KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA TURNUS DZIENNEJ OPIEKI AKADEMIA DZIECIĘCA TOKARNIA 120, Chęciny TERMIN -

Transkrypt

1 Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny zgodnie z Rozporządzeniem MENiS z dnia 19 lutego 2002r. w sprawie sposobu prowadzenia przez przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (ZDz.U.Nr 23 p.225) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę. Uwaga: Przed wypełnieniem karty, proszę dokładnie zapoznać się z jej treścią. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA TURNUS DZIENNEJ OPIEKI AKADEMIA DZIECIĘCA TOKARNIA 120, Chęciny TERMIN - I. INFORMACJE O DZIECKU 1. Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia Pesel dziecka Adres zamieszkania (z kodem)... tel Adres zameldowania Deklarowany czas pobytu dziecka pobyt - codziennie od poniedziałku do piątku w godzinach. - wybrane dni tygodnia - (proszę wpisać które dni) na godzin (proszę wpisać ilość godzin dziennie) od godz. do. III. INFORMACJE O RODZINIE 1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów MATKA Imię i nazwisko Miejsce pracy, telefon Telefon kontaktowy OJCIEC 2. Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Nr telefonu Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.... podpisy rodziców 1

2 III. ANKIETA DOTYCZĄCA DZIECKA Proszę zaznaczyć na skali, gdzie 1 oznacza najmniejsze natężenie kompetencji, a 5 największe 1. Dziecko potrafi się samodzielnie ubrać i rozebrać Dziecko myje samodzielnie ręce i zęby Dziecko samodzielnie je i pije Dziecko pamięta o potrzebach fizjologicznych Dziecko zgłasza swoje potrzeby (w jaki sposób: płacz, pokazywanie ręką, zapraszanie do interakcji, mowa, inne..) Poprzez: 6. Dziecko unika sytuacji, o których wie, że nie są bezpieczne (ściąganie na siebie dużych przedmiotów, zrzucanie z wysokości i inne) 7. Kiedy doświadcza trudnej sytuacji potrafi samo się ukoić (w jaki sposób, w jakim stopniu?). Jeśli sytuacja przekracza możliwości dziecka, zwraca się o pomoc do osoby dorosłej. Samokojenie - W jaki sposób: Proszenie o pomoc - W jaki sposób: Dziecko umie bawić się samodzielnie, bada, doświadcza, konstruuje bez asysty dorosłego 9. Przejawia zaciekawienie nowymi przedmiotami, zabawkami, pomocami Rozpoznaje przedmioty, które do niego należą Dziecko potrafi wysłuchać krótkiej historii (niekoniecznie siedząc w bezruchu i patrząc na dorosłego!) 12. Komunikuje się werbalnie (gdzie 1 to wokalizacje, około pojedyncze zrozumiałe i sensowne słowa, 5 konstrukcje wyrazowe jak dwu-trzywyrazowe zrozumiałe zdania, niekoniecznie z prawidłową gramatyką) 13. Rozumie proste prośby (wrzuć, podaj, przynieś, włóż, daj koledze, usiądź, weź mnie za rękę, rozłóż wraz ze mną itp.) 14. Wykazuje zainteresowanie czynnościami manualnymi (rysowanie, lepienie, malowanie) 15. Potrafi bawić się klockami: eksperymentuje, robi proste konstrukcje, buduje wieże z kilku klocków (3-7) 16. Potrafi kopać i rzucać piłkę Chodzi i biega w sposób skoordynowany Reaguje na pojawienie się nowych osób (proszę wybrać odpowiedź): a. Lękliwie b. Neutralnie c. Pozytywnie 19. W zakresie jedzenia dziecko nie przepada za: 20. Dziecko ma szczególne potrzeby związane z żywieniem: 2

3 21. Dziecko jest uczulone (składniki pokarmu i inne alergeny): 22. Dziecko (proszę wybrać odpowiedź): a. Śpi w ciągu dnia w godzinach... b. Nie śpi w ciągu dnia, nie potrzebuje tego 23. Do największych zasobów/mocnych stron dziecka należą: 24. Najważniejsze zasady, jakie panują w Państwa domu, to: 25. Dotychczas: a. dziecko przebywało już w grupie rówieśników. b. dziecko przebywało w towarzystwie Dzieci w innym wieku: starszych / młodszych c. dziecko przebywało tylko w towarzystwie osób dorosłych 26. Dziecko adaptuje się do zmian (proszę wybrać odpowiedź): a. powoli i z dużym dystansem b. szybko i bez problemów c. umiarkowanie szybko 27. W sytuacji zmiany mojemu dziecku najbardziej pomagają: 28. Do tej pory dziecko przebywało pod opieką (proszę wybrać odpowiedź): a. rodziców b. dziadków c. opiekunki d. żłobka 29. Czy dziecko ma doświadczenie pozostawania na długi czas np. 8 godzin bez rodziców (proszę wybrać odpowiedź): a. TAK b. NIE 30. Czy dziecko spało kiedyś poza domem bez rodziców (proszę wybrać odpowiedź): a. TAK b. NIE 31. Co jest dla Pani/Pana najważniejsze przy powierzaniu dziecka opiece Akademii? 32. Jakie dziecko ma umiejętności, zdolności, zainteresowania: 33. Czy dziecko posiada stałe choroby, wady rozwojowe a) TAK, jakie: Czy przyjmuje leki (jakie). Personel Akademii nie podaje lekarstw dziecku. b) NIE 3

4 IV. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA Zobowiązuję się do: * przestrzegania postanowień Regulaminu AKADEMII DZIECIĘCEJ, * podawania do wiadomości pracownikom AKADEMII DZIECIĘCEJ wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach * uiszczenia opłaty za Turnus w terminie do 10-go dnia danego miesiąca, w którym dziecko ma być poddane opiece, * przyprowadzania i odbierania dziecka z AKADEMII DZIECIĘCEJ osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną, * uczestniczenia w spotkaniach/zebraniach rodziców, * przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. Oświadczamy, że przedłożone przez nas informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz jednocześnie zobowiązujemy się do informowania Kierownictwa Akademii Dziecięcej o każdorazowej zmianie powyższych danych. Ponadto oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z Regulaminem Akademii Dziecięcej w Tokarni oraz zobowiązujemy się do jego przestrzegania. Wyrażamy dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie przekazanych przez nas danych osobowych przez administratora danych OMA Janina Dulińska - w szczególności do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do Akademii oraz wykonywania Umowy. Jednocześnie wyrażamy zgodę na udział Dziecka w wycieczkach organizowanych przez Akademię przy zachowaniu zasad określonych w Regulaminie Akademii Dziecięcej, a także na nieodpłatną publikację wizerunku Dziecka na stronie internetowej Akademii. Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, wycieczek i eventów organizowanych przez Akademię Dziecięcą oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć oraz filmów na stronie internetowej Akademii, fanpage facebookowym oraz w materiałach promocyjnych. Podstawa prawna: 1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.); 2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.). (miejscowość, data)... (czytelny podpis matki)... (czytelny podpis ojca) 4

5 V. ODPŁATNOŚĆ ZA POBYT DZIECKA W DZIECIĘCEJ AKADEMII 5