ECHA ASBMR 2017 CZY TYLKO KOŚĆ DECYDUJE O WYBORZE WŁAŚCIWYCH REKOMENDACJI W PROFILAKTYCE I LECZENIU NIEDOBORÓW WITAMINY D

Transkrypt

1 ECHA ASBMR 2017 CZY TYLKO KOŚĆ DECYDUJE O WYBORZE WŁAŚCIWYCH REKOMENDACJI W PROFILAKTYCE I LECZENIU NIEDOBORÓW WITAMINY D EWA MARCINOWSKA - SUCHOWIERSKA KLINIKA GERIATRII CENTRUM MEDYCZNEGO KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO ŁÓDŻ

2 Witamina D: działanie endokrynne, auto- oraz parakrynne Pożywienie Witamina D Synteza skórna 25-hydroksylaza 25(OH)D 1-hydroksylaza nerkowa 1,25(OH) 2 D Dz.ogólnoustrojowe utrzymanie homeostazy wapniowej Działanie endokrynne 1,25(OH) 2 D 1-hydroksylaza obwodowa Dz.lokalne regulacja komórkowa dz.plejotropowe Działanie auto- i parakrynne

3 Niedobór witaminy D problem społeczny w Polsce w populacji osób dorosłych stwierdzono stężenie 25(OH)D poniżej 30 ng/ml u około 90% Płudowski P i wsp.: Ocena stanu zaopatrzenia w witaminę D w populacji osób dorosłych w Polsce. Stand Med 2014; 11,

4 Implikacje kliniczne niedoborów wit. D Wzrost ryzyka rozwoju i progresji chorób przewlekłych Nowotwory piersi, jelita grubego, prostaty, żołądka, wątroby i inne Osteoporoza Osteomalacja Krzywica Złamania Miopatia Cukrzyca Choroby autoimmunizacyjne RZS, TRU, TU, ZS, SM, choroba Crohna Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Miażdżyca Niedobór witaminy D Gruźlica Infekcje dróg oddechowych Utrata słuchu i równowagi Niepokój SAD Choroba Parkinsona Choroba Alzheimera Schizofrenia Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2009; 114: 78-84

5 Am J Clin Nutr 2012; 95(1): Centrum Medyczne Związek między stężeniem 25(OH)D a śmiertelnością całkowitą (metaanaliza 14 kohortowych badań prospektywnych, osób) przerywane: 95% CI) 25(OH)D nmol/l (30-35 ng/ml) 31% redukcja śmiertelności całkowitej

6 CEL SUPLEMENTACJI POPULACJI OGÓLNEJ NIEDOBOROWEJ UZYSKANIE I UTRZYMANIE WYSTARCZAlNEGO i/lub OPTYMALNEGO STĘŻĘNIA 25(OH)D CO SPOWODUJE ZMNIEJSZENIE RYZYKA ROZWOJU CHORÓB: UKŁADU SZKIELETOWEGO, POZASZKIELETOWYCH

7 Rekomendacje dotyczące suplementacji witaminą D opracowane przez wiele towarzystw, ekspertów są różne Różnice wynikają z przyjęcia odmiennych wartości stężenia 25(OH)D we krwi, uznawanych za wystarczalne dla szkieletu (20 ng/ml) za optymalne dla dz.plejotropowego (30ng/ml)

8 Najwyższe dawki witaminy D (UL), dobrze tolerowane, nietoksyczne - do stosowania w zdrowej populacji Noworodki i niemowlęta IU/d Dzieci do 10 r. życia IU/d Dzieci i młodzież IU/d Dorośli i seniorzy z prawidłową m. ciała IU/d Otyli dorośli i seniorzy IU/d Kobiety w ciąży i karmiące IU/d Płudowski P i wsp.: Nowy konsensus "Vitamin D - minimum, maximum, optimum. EVIDAS 2013 Warszawa

9 Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets C o n s e n s u s S t a t e m e n t 1.2. Vitamin D status classification of vitamind status, based on serum 25(OH)D levels. Sufficiency, 50 nmol/l ( >20 ng/ml) Insufficiency, nmol/l (10-20 ng/ml) Deficiency, < 30 nmol/l (<12 ng/ml) 1.3. Vitamin D toxicity Toxicity is defined as hypercalcemia and serum 25(OH)D levels > 250 nmol/l (>100 ng/ml), with hypercalciuria and suppressed PTH. Munns CE et al.: J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2):

10 Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets C o n s e n s u s S t a t e m e n t 2.1. Vitamin D supplementation for the prevention of rickets and osteomalacia 400 IU/d (10 µg) is adequate to prevent rickets and is recommended for all infants from birth to 12 months of age, independent of their mode of feeding. Beyond 12 months of age, all children and adults need to meet their nutritional requirement for vitamin D through diet and/or supplementation, which is at least 600 IU/d (15 µg), as recommended by the Institute of Medicine (IOM) Target for vitamin D supplementation In healthy children, routine 25(OH)D screening is not recommended, and consequently, no specific 25(OH)D threshold for vitamin D supplementation is targeted in this population J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2):

11 Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets C o n s e n s u s S t a t e m e n t 1.4. Dietary calcium intake to prevent rickets For infants 0 6 and 6 12 months of age, the adequate calcium intake is 200 and 260 mg/d, respectively. For children over 12 months of age, dietary calcium intake < 300 mg/d increases the risk of rickets independent of serum 25OHD levels. For children over 12 months of age, the panel recommends the following classification of dietary calcium intake. - Sufficiency, > 500 mg/d - Insufficiency, mg/d - Deficiency, < 300 mg/d 1.5. Vitamin D deficiency and fractures Children with radiographically confirmed rickets have an increased risk of fracture Children with simple vitamin D deficiency are not at increased risk of fracture J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2):

12 Zmniejszenie ryzyka złamań u osób po 50 r.ż. wskutek suplementacji wapnia (1200 mg/d) oraz wapnia (1200 mg/d) i witaminy D (800 IU/d) Reid-1 Chevalley Recker Riggs Peacock Fujita RECORD-2 Reid-2 Prince-1 RAZEM Chapuy-1 Dawson-Hughes Chapuy-2 Larsen Harwood RECORD-1 Porthouse Jackson RAZEM 0,10 1,00 10,00 Grupa leczona Względne ryzyko złamania Grupa kontrolna wapń RR = 0,87 różnica nieistotna p = 0,63 wapń i wit. D RR = 0,90 RR razem RR = 0,88 p = 0,0004 Tang BMP et al.: Lancet 2007; 370:

13 Suplementacja wapniem, witaminą D lub razem (wapń i witamina D) a ryzyko złamań u osób starszych (metaanaliza) JAMA 2017; 318(24):

14 Wpływ suplementacji wapnia na częstość złamań: szyjki kości udowej, pozakręgowych, trzonów kręgowych, wszystkich szyjka kości udowej pozakręgowe trzony kręgowe wszystkie JAMA 2017; 318(24):

15 Wartości stężeń 25(OH)D w surowicy klasyfikowane przez różne kraje, orgnizacje, towarzystwa jako optymalne, suboptymalne, niedobór znaczny, niedobó ciężki stanowiące podstawę zaleceń suplementacja/leczenie nmol 50 nmol 75 nmol > 100 nmol SACN; Holandia IOM; Australia - Nowa Zelandia, kraje skandynawskie, Niemcy, Austria, Szwajcaria Endocrine Society; EVIDAS; American Geriatrics Society Vitamin D Council i niektórzy eksperci ng/ml 20 ng/ml 30 ng/ml > 40 ng/ml Bouillon R: Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nature Reviews - Endocrinology 2017; 13:

16 Zalecane dawki witaminy D (od 200 do > 800 IU/d) u dzieci z uwzględnieniem zmian rekomendacji (stare, nowe) oraz liczby krajów, które je wprowadziły n. 0-1lat 4-8 lat Bouillon R: Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nature Reviews - Endocrinology 2017; 13:

17 Zalecane dawki witaminy D (od 200 do > 800 IU/d) u dorosłych i seniorów z uwzględnieniem zmian rekomendacji (stare, nowe) oraz liczby krajów, które je wprowadziły. dorośli seniorzy Bouillon R: Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D. Nature Reviews - Endocrinology 2017; 13:

18 Definicja zaopatrzenia organizmu w witaminę D w zależności od stężenia 25(OH)D Porównanie rekomendacji suplementacji wit. D dla Europy Środkowej i rekomendacji globalnych profilaktyki l leczenia krzywicy niedoborowej Analizowany parametr Rekomendacje dla Europy Środkowej 2013 Rekomendacje globalne 2016 Definicja zaopatrzenia organizmu w witaminę D w zależności od stężenia 25OHD w surowicy (1 ng/ml=2,5 nmol/l) Stężenie optymalne (sufficiency) >30-50 ng/ml >20 ng/ml Stężenie suboptymalne (insufficiency) >20-30 ng/ml ng/ml Deficyt (deficiency) 0-20 ng/ml <12 ng/ml Stężenie toksyczne (toxicity) >100 ng/ml >100 ng/ml

19 Leczenie niedoborów pojedynczymi dużymi dawkami witaminy D Centrum Medyczne Porównanie rekomendacji suplementacji wit. D dla Europy Środkowej i rekomendacji globalnych profilaktyki l leczenia krzywicy niedoborowej Analizowany parametr Rekomendacje dla Europy Środkowej 2013 Rekomendacje globalne 2016 < 3 miesiąca życia Nie zalecane Nie zalecane 3-12 miesiąc życia Nie zalecane IU/3 miesiące 2 rok życia 12 lat Nie zalecane IU/3 miesiące > 12 lat Nie zalecane IU/3 miesiące

20 Czy stosować dawki uderzeniowe witaminy D u dzieci w Polsce Pojedyncze, duże dawki uderzeniowe witaminy D podawane w odstępach trzymiesięcznych w warunkach polskich nie powinny być rekomendowane ( zwiększone ryzyko hiperkalcemii). W zaleceniach globalnych z 2016 roku, zostały one zaproponowane w odniesieniu do krzywicy niedoborowej, dla wszystkich regionów świata, wyłącznie jako alternatywa w sytuacji, gdy regularna, codzienna podaż witaminy D, z różnych względów nie jest możliwa Stosunkowy łatwy dostęp do opieki zdrowotnej w naszym kraju, wprowadzenie takich zaleceń nie jest zasadne.

21 Porównanie polskich zaleceń podaży wapnia w diecie i rekomendacji globalnych profilaktyki l leczenia krzywicy niedoborowej Analizowany parametr Rekomendacje polskie 2009 Rekomendacje globalne miesiąca życia 300 mg/dobę 200 mg/dobę 6-12 miesiąca życia 400 mg/dobę 260 mg/dobę 1-3 lata 500 mg/dobę > 500 mg/dobę 4-6 lata 700 mg/dobę > 500 mg/dobę 7-9 lata 800 mg/dobę > 500 mg/dobę lata 1300 mg/dobę > 500 mg/dobę lat 1000 mg/dobę > 500 mg/dobę > 50 lat 1300 mg/dobę > 500 mg/dobę

22 Zalecenia suplementacji witaminą D w populacji ogólnej Synteza skórna Dawki zalecane Pora roku X -III IV - IX IX - IV IV - IX Dorośli r.ż IU/d - > r.ż IU/d Młodzież Dzieci Noworodki i niemowlęta (0-12 m.) lat 1 10 lat m m IU/d 400 IU/d -karmionych piersią, karmionych mlekiem modyfikowanym (łączna dawka) IU/d z uwzględnieniem podaży z dietą - Ciąża i laktacja IU/d 2000IU/d Zmiany wprowadzono na podstawie pracy ekspertów kończących opracowanie doc. Agnieszki Rusieckiej w przygotowaniu do druku Marcinowska-Suchowierska E: referat EVIDAS 2017; Warszawa

23 Suplementacja - w grupach ryzyka niedoboru wit. D jeśli nie można oznaczyć 25(OH)D Synteza skórna Dawki zalecane Grupa ryzyka / Pora roku X -III IV - IX IX - IV IV - IX Dorośli pracujący w nocy IU/d IU/d ciemna skóra IU/d Otyłość (dorośli, starzy) IU/d IU/d Otyłość Wcześniaki < 32 hbd hbd dzieci IU/d od IX do IV, młodzież IU/d cały rok jeśli synteza skórna - niedostępna IU/d IU/d Zmiany wprowadzono na podstawie pracy ekspertów kończących opracowanie doc. Agnieszki Rusieckiej w przygotowaniu do druku Marcinowska-Suchowierska E: referat EVIDAS 2017; Warszawa

24 Zalecenia suplementacji witaminą D w populacji osób dorosłych i senioralnej Populacja ogólna * Synteza skórna Dawki zalecane Pora roku X -III IV - IX IX - IV IV - IX Dorośli do 65. r.ż IU/d - po 65. r.ż IU/d Populacja senioralna - profilaktyka upadków** Synteza skórna Dawki zalecane Pora roku X -III IV - IX IX - IV IV - IX Seniorzy po 70. r.ż IU/d *Zmiany wprowadzono na podstawie pracy ekspertów kończących opracowanie doc. Agnieszki Rusieckiej w przygotowaniu do druku **Am. Geriatrics Society: Consensus on Vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences. JAGS 2014; 62:

25 Monthly High - Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline. A Randomized Clinical Trial Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline. A Randomized Clinical Trial Heike A. Bischoff-Ferrari, MD, DrPH 1,2 ; Bess Dawson-Hughes, MD 3 ; E. John Orav, PhD 4 ; et al Hannes B. Staehelin, MD 5 ; Otto W. Meyer, MD 1,2 ; Robert Theiler, MD 2 ; Walter Dick, MD 6 ; Walter C. Willett, MD, DrPH 7 ; Andreas Egli, MD 1,2 Author Affiliations Article Information JAMA Intern Med 2016; 176(2):

26 Stężenie 25(OH)D we krwi w grupach badanych z uwzględnieniem czasu (0, 6, 12 miesięcy) Wszystkie grupy osiągnęły stężenie 30 ng/ml JAMA Intern Med 2016; 176(2):

27 Wpływ podaży witaminy D na sprawność funkcjonalną i upadki JAMA Intern Med. 2016;176(2): wszystkie grupy osiągnęły stężenie 30 ng/ml nie uległy poprawie wydolność funkcjonalna kończyn dolnych test SPPB liczba upadków zwiększyła się największa liczba upadków w grupie otrzymujących 60tys/m i 24tys vitd+ kalcifediol/m

28 Wnioski Podaż wysokich dawek witaminy D ( IU lub IU wit. D z 300 μg kalcyfediolu) 1 raz w miesiącu powoduje: - wzrost stężenia 25(OH)D powyżej 30 ng/ml, - nie poprawia sprawności funkcjonalnej, a ryzyko upadku jest zwiększone w porównaniu do osób otrzymujących IU wit. D (gr. kontrolna) JAMA Intern Med 2016; 176(2):

29 Hiperwitaminoza D, zatrucie witaminą D (Vitamin D Toxicity - VDT) Hiperwitaminoza D - stężenie 25(OH) powyżej górnej granicy normy (>60 ng/ml) Bezpieczne stężenie - stężenie 25(OH)D - do 100 ng/ml dla większości osób z wyjątkiem dzieci i dorosłych z nadwrażliwością na wit. D (idiopatyczna hiperkalcemia dziecięca, zesp. Williamsa-Beurena, ch. ziarniniakowe, chłoniaki Toksyczne stężenie, zatrucie witaminą D - stężenie 25(OH)D - powyżej 100 ng/ml u dzieci, u dorosłych 150 ng/ml - występujące łącznie z: hiperkalcemią, hiperkalciurią i zahamowaniem aktywności parathormonu (PTH) Marcinowska-Suchowierska E i wsp.: Vitamin D toxicity. PNM 2016; 29:

30 Suplementacja w grupach ryzyka nadwrażliwości na witaminę D Przed rozpoczęciem suplementacji, jeśli to tylko możliwe, w każdej grupie wiekowej, jak również w grupach ryzyka deficytu witaminy D, należy ocenić prawdopodobieństwo obecności stanu nadwrażliwości na witaminę D (hiperkalcemia, hiperkalciuria, nefrokalcynoza, kamica nerkowa, mutacja genu CYP24A1, mutacja genu SLC34A1 lub inne postaci nadwrażliwości na witaminę D w wywiadzie u pacjenta lub u członków rodziny) W grupach ryzyka nadwrażliwości na witaminę D suplementacja powinna być prowadzona indywidualnie, pod kontrolą wskaźników gospodarki wapniowo-fosforanowej, w tym zwłaszcza kalcemii, kalciurii, PTH, 25(OH)D i 1,25(OH) 2 D

31 Podsumowanie Co decyduje o wyborze właściwych rekomendacji w profilaktyce i leczeniu niedoboru wit. D Postęp wiedzy na temat wit. D, zmiana jej postrzegania od skoncentrowanej na homeostazie Ca i tkance kostnej do koncepcji dz. plejotropowego, nakazuje stałą aktualizację zaleceń jej suplementacji; Świadomość, że rekomendacje formułowane na poziomie ogólnokrajowym lub regionalnym uwzględniające nie tylko wiek, masę ciała grupy docelowej ale także specyficzne cechy: fenotyp skóry, szerokość geograficzną miejsca zamieszkania, ubiór i nawyki kulturowe są najbardziej racjonalnym narzędziem przeciwdziałania niedoborowi wit.d i dlatego należy je wybierać z całego spektrum dostępnych wytycznych, pochodzących z różnych regionów świata; Świadomość medyczna i społeczna o korzyściach zdrowotnych regularnego stosownia wit. D w zlecanych dawkach w/g dostępnych rekomendacji powinna decydować o stosowniu profilaktyki i leczeniu niedoborów witaminy D.