Trudny okres dojrzewania: Aspekty zdrowotne witaminy D

Transkrypt

1 Trudny okres dojrzewania: Aspekty zdrowotne witaminy D Jerzy Konstantynowicz Challenging Issues: Vitamin D During Puberty & Adolescence Klinika Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny Białystok, Polska

2 Uniwersytet Medyczny Białystok

3

4 18 20 y Age

5 Dojrzewanie Dziewczęta: 8-16 r. ż. Chłopcy: r. ż.

6 Początek dojrzewania Dziewczęta: Chłopcy: 8-13 lat 9-14 lat

7 Początek dojrzewania Dziewczęta: Chłopcy: 8-13 lat 9-14 lat Często bardziej istotne są zjawiska poprzedzające dojrzewanie czyli okres prepubertalny

8 SKOK POKWITANIOWY WZROSTU Wiek 12 lat 6-12 mies. przed menarche Wiek lat Tanner: P4 and G4

9

10 Girls vs Boys

11 OKRESY KRYTYCZNE ROZWOJU (okresy o najwyższym tempie wzrastania) PŁODOWY NOWORODKOWO - NIEMOWLĘCY DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO Największa ekosensytywność (wysiłek, praca, obciążenia, stres, choroby, żywienie, deficyty )

12 Akumulacja minerału szkieletowego w okresie wzrostu Lorenc i wsp. 2000

13 Działanie kalcemiczne UVB / wit. D jest bezdyskusyjne

14 Witamina D Wiek

15 Witamina D Ludzie starsi mają niedobory witaminy D Niemowlęta mają krzywicę Wiek

16 Witamina D Wiek (lata)

17 Witamina D Dojrzewanie Wiek

18 Masa Kostna (BMC) Szczytowa masa Kostna (Peak Bone Mass) Krytyczne stadium rozwoju! Rosnący szkielet 20 rok życia Wiek

19 Szczytowa masa kostna Masa kostna Witamina D wpływa na mineralizację osteoidu 20 rok życia Wiek

20 Szczytowa masa kostna Masa kostna Witamina D wpływa na mineralizację osteoidu w całym szkielecie Potencjał przeciwzłamaniowy, zwiększa siłę mięśni zapobiega upadkom 20 rok życia Wiek

21 Szczytowa masa kostna Masa kostna Witamina D wpływa na mineralizację osteoidu Potencjał przeciwzłamaniowy, zwiększa siłę mięśni zapobiega upadkom 20 rok życia Wiek

22 Geny Szczytowa masa kostna BMC BMD Niedożywienie Choroby przewlekłe Niedobór wit. D Immobilizacja Leki, GKS, Antiepileptic PODATNOŚĆ NA ZŁAMANIA? CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE 20 rok życia Wiek

23 Czynniki środowiskowe Dojrzewanie Witamina D

24 Rasa Czynniki klimatyczne Sezonowość PUBERTY Czynniki środowiskowe (żywienie) Aktywność fizyczna (praca) Uwarunkowania genetyczne (czynniki rodzicielskie) typ budowy ciała AKCELERACJA ROZWOJU Trend sekularny

25 Rasa Czynniki klimatyczne Sezonowość PUBERTY Vitamin D Status Czynniki środowiskowe (żywienie) Aktywność fizyczna (praca) Uwarunkowania genetyczne (czynniki rodzicielskie) typ budowy ciała AKCELERACJA ROZWOJU Trend sekularny

26 Złamania w populacji młodzieżowej Złamania przedramienia (radius, ulna) Złamania osteoporotyczne u kobiet 3600 Szyjka k.udowej Dz Ch 1500 Kręgi Nadgarstek Wiek (lata) Wiek (lata) Khosla S et al JAMA 2003 Cooper C & Melton LJ III. Trends Endocrinol & Metab 1992

27 Złamania w populacji młodzieżowej Złamania przedramienia (radius, ulna) Złamania osteoporotyczne u kobiet 3600 Szyjka k.udowej Dz Ch 1500 Kręgi Nadgarstek Wiek (lata) Wiek (lata) Khosla S et al JAMA 2003 Cooper C & Melton LJ III. Trends Endocrinol & Metab 1992

28 Częstość złamań w okresie pokwitania jest wysoka, chociaż etiologia zwykle nie ma charakteru osteoporozy Złamania przedramienia (radius, ulna) Dz Ch Konstantynowicz et al. Osteoporos Int Wiek (lata) Khosla S et al JAMA 2003

29 Konstantynowicz et al. Osteoporos Int 2005 Czy istnieje związek niedoboru wit. D ze złamaniami u młodzieży? Nie ma solidnych danych

30 Konstantynowicz et al. Osteoporos Int 2005 Czy istnieje związek niedoboru wit. D ze złamaniami u młodzieży? Brakuje solidnych danych

31 Calcium / Vitamin D Fizjologia Podaż i metabolizm wapnia: sprzężone z zaopatrzeniem w wit. D i metabolizmem wit. D Wit. D warunek utrzymania kalcemii, homeostazy mineralnej, bilansu wapniowego, budowania szkieletu etc.

32 Calcium / Vitamin D Fizjologia Podaż i metabolizm wapnia: sprzężone z zaopatrzeniem w wit. D i metabolizmem wit. D Wit. D warunek utrzymania kalcemii, homeostazy mineralnej, bilansu wapniowego, budowania szkieletu etc. Naturalne połączenie

33 Calcium / Vitamin D Badania W badaniach obserwacyjnych i RCT analizuje się oddzielnie obydwa czynniki Specyfika planowania badań +Trudności interpretacyjne Badania nad efektem Ca i efektem D różnią się! Ca Vitamin D

34 Witamina D w okresie pokwitania BADANIA NAD ZAOPATRZENIEM W WIT. D U MŁODZIEŻY... Case-control Małe liczebności Kliniczne RCT Ekologiczne Epidemiologiczne Obserwacyjne, cross-sectional

35 Witamina D w okresie pokwitania BADANIA NAD ZAOPATRZENIEM W WIT. D U MŁODZIEŻY... Case-control Małe liczebności Kliniczne RCT Ekologiczne Epidemiologiczne Obserwacyjne, cross-sectional

36 Status wit. D w okresie dojrzewania

37 Status wit. D w okresie dojrzewania Niestety, młodzież ma niedobory

38 Badanie długofalowe w Wielkiej Bryt. Dzieci urodzone w latach N = 7560; Średni wiek: 9,9 lat Niedobór witaminy D stęż. total 25(OH)D <20 ng/ml był częsty (29%) Tolppanen AM et al. Risk Factors for Variation in 25-Hydroxyvitamin D3 and D2 Concentrations and Vitamin D Deficiency in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2012

39 Występowanie niedoboru wit D u młodzieży w UK National Diet & Nutrition Surveys Prentice A et al.

40 National Diet & Nutrition Surveys Prentice A et al % lat Występowanie niedoboru wit D u młodzieży w UK

41 N = 5775 ( lat) 41

42 N = 5775 ( lat) 42

43 Standardy Medyczne Pediatria 2014;11(4): Nasza praca ze standardów z 4/2014 Oraz badanie wieloośrodkowe 89,5% kobiet i 93,7% mężczyzn: 25(OH)D < wartości optymalnych

44 F M N = 5775

45 F M N = 5775

46 Standardy Medyczne Pediatria 2012;9(5):701-4 Badanie wieloośrodkowe (8 miast Polski, w tym Białystok) N = 720 zdrowych dzieci w wieku 9 12 lat 85% dzieci miało deficyt witaminy D

47 Bad. retrospektywne: 3 dekady (CZD Warszawa) 20 ng/ml 12 lat

48 Bad. retrospektywne: 3 dekady (CZD Warszawa) 12 lat 18 lat

49 Teenage girls and elderly women living in northern Europe have low winter vitamin D status Wieloośrodkowe bad. obserwacyjne w Europie Północnej Dziewczęta, wiek: ± 0.5 lat Andersen R, Mølgaard C, Skovgaard LT, Brot C, Cashman KD, Chabros E, Charzewska J, Flynn A, Jakobsen J, Kärkkäinen M, Kiely M, Lamberg-Allardt C, Moreiras O, Natri AM, O'brien M, Rogalska-Niedzwiedz M, Ovesen L. Eur J Clin Nutr. 2005

50 Teenage girls and elderly women living in northern Europe have low winter vitamin D status Status wit. D w Europie Północnej jest niski w zimie. Ponad 1/3 nastoletnich dziewcząt ma stęż. wit D <25 nmol/l + niemal wszystkie mają poziom < 50 nmol/l Tylko suplementacja wit D stanowiła korzystny czynnik poprawy stanu zaopatrzenia w wit. D (!) Andersen R, Mølgaard C, Skovgaard LT, Brot C, Cashman KD, Chabros E, Charzewska J, Flynn A, Jakobsen J, Kärkkäinen M, Kiely M, Lamberg-Allardt C, Moreiras O, Natri AM, O'brien M, Rogalska-Niedzwiedz M, Ovesen L. Eur J Clin Nutr. 2005

51 Middle East

52 N = 7883 Wiek 1 18 lat Retrospective study Zjedn. Emiraty Arabskie / UAE Haq A et al. Vitamin D status among the juvenile population. JSBMB 2017

53 24.6% low serum levels of 25(OH)D (<30 nmol/l) 26.8% inadequate levels (30-50 nmol/l) Wśród wszystkich badanych zmiennych wiek jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na stężenie 25(OH)D. Haq A et al. Vitamin D status among the juvenile population. JSBMB 2017

54 Stan zaopatrzenia w wit. D wśród młodzieży w USA Moore et al. J Am Diet Assoc 2004 W wieku lat średnie (±SD) spożycie wit. D z dietą / suplementami wynosiło niestety: 210 ± 9 IU/d u dziewcząt 310 ± 16 IU/d u chłopców

55 Powiązania między deficytem wit. D a chorobowością u nastolatków

56 Kohortowe badanie prospektywne (Australia) 25(OH)D vs. ryzyko CVD 8 lat lat N = 249 N = 162 p< nmol / l 63 nmol / l Stężenie 25(OH)D w wieku 8 lat u chłopców (ale nie dziewcząt) cholesterol i triglicerydy w wieku 15 lat W wieku 15 lat: Niższe stęż. 25(OH)D związane z wyższą zawartością tłuszczu ustrojowego (total body fat) Ke L, Mason RS, Baur LA et al. Vitamin D levels in childhood and adolescence and CVD risk factors in a cohort of healthy Australian children. J Steroid Bioch Mol Biol 2017 (Jul)

57 Serum 25-hydroxyvitamin D (25-OH-D) in obese adolescents. N = 64 / otyłe (Polska) Średnie stęż. 25-OH-D = 10.1 ng/ml (25.2 nmol/l). Hypowitaminoza D jest częsta u młodzieży z otyłością oraz implikuje ryzyko diabetogenne (wiek, pokwitanie, acanthosis nigricans) wiążąc się z insulinoopornością (HOMA-IR) Garanty-Bogacka B, Syrenicz M, Goral J, Krupa B, Syrenicz J, Walczak M, Syrenicz A.. Endokrynol Pol. 2011;62(6):506-11

58 Niskie stęż. surowicze wit. D u młodzieży w USA wykazuje silny związek z nadciśnieniem, hiperglikemią oraz zespołem metabolicznym niezależnie od otyłości N = 3577 Wiek: lat Reis JP et al. Vitamin D Status and Cardiometabolic Risk Factors inthe United States Adolescent Population. Pediatrics 2009

59 Niskie stęż. surowicze wit. D u młodzieży w USA wykazuje silny związek z nadciśnieniem, hiperglikemią oraz zespołem metabolicznym niezależnie od otyłości We Need to Put Vitamin D Back in Children and Adolescents Reis JP et al. Pediatrics 2009

60 Niskie stęż. surowicze wit. D u młodzieży w USA wykazuje silny związek z nadciśnieniem, hiperglikemią oraz zespołem metabolicznym niezależnie od otyłości Przywrócić suplementację wit. D u młodzieży! Reis JP et al. Pediatrics 2009

61 Zagrożenia w okresie dojrzewania Dodatkowe czynniki ryzyka niedoboru D: Duża zmienność indywidualna cech fizycznych Szybkie niekontrolowane tempo rozwoju Diety restrykcyjne / eliminacyjne, niedoborowe Orthorexia, Zaburzenia odżywiania (Eating disorders) Otyłość Większa częstość złamań niż w dzieciństwie Poor adherence / Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących suplementacji Zmiany stylu życia Siedzący tryb życia + Hipokinezja + Ograniczona aktywność na zewnątrz (outdoor activity) Specyfika biogeograficzna Ciąża młodocianych

62 Vitamin D in adolescents: Are current recommendations enough? Czy obecnie obowiązujące zalecenia u młodzieży są wystarczające? Młodzież w okresie pokwitania stanowi grupę populacji o szczególnej wrażliwości na niedobór wit. D. Obecne rekomendacje przyjmowania μg/d mogą być pomocne w prewencji deficytu (25(OH)D < nmol/l). Jednakże wyższe dawki (20-50 μg/d) mogą być konieczne do uzyskania poziomu optymalnego (adequacy) (25(OH)D > 50 nmol/l). Badania nad doborem dawki (Dose-response studies) są konieczne aby określić optymalne stęż. 25(OH)D do maksymalnego przyrostu minerału szkieletowego czyli do ustalenia właściwych dawek D3. Smith TJ, Lanham-New SA & Hart K. J Steroid Biochem Mol Biol. Feb 2017,

63 Suplementacja witaminą D = Prewencja niedoborów

64 Suplementacja witaminą D Trafić we właściwy czas oraz z prawidłową dawką

65 Suplementacja witaminą D Trafić we właściwy czas oraz z prawidłową dawką

66 Zalecenia w okresie dojrzewania

67 A Position Statement of the Society for Adolescent Health and Medicine (2013) Society for Adolescent Health and Medicine: Recommended Vitamin D Intake and Management of Low Vitamin D Status in Adolescents:. J Adolesc Health 2013 Zdrowa młodzież: 600 IU/d ( ) Młodzież z czynnikami ryzyka: 1000 IU/d

68 Society for Adolescent Health and Medicine: Recommended Vitamin D Intake and Management of Low Vitamin D Status in Adolescents:. J Adolesc Health 2013 Głęboki niedobór witaminy D u młodzieży (<10): IU / 1 x tydzień przez 8 tyg. (z posiłkiem) Oznaczenie 25(OH)D Dawka podtrzymująca: 1000 IU/d

69 Society for Adolescent Health and Medicine: Recommended Vitamin D Intake and Management of Low Vitamin D Status in Adolescents:. J Adolesc Health ,000 IU wit. D3 raz w tygodniu? Kontrowersje? Obawy?? Głęboki niedobór witaminy D u młodzieży (<10): IU tygodniowo przez 8 tygodni Oznaczenie 25(OH)D? Dawka podtrzymująca: 1000 IU/d

70 Rekomendowane dawki dobowe witaminy D dla zdrowej populacji DZIECI i MŁODZIEŻ (1 18 lat) Suplementacja w dawce IU/d ( µg/d), zależnie od masy ciała, w miesiącach wrzesień - kwiecień. (winter-spring season!) Suplementacja w dawce IU/d ( µg/d), zależnie od masy ciała, przez cały rok, jeśli efektywna synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich nie jest zapewniona. Central European Guidelines, Pludowski et al. Endokrynol Pol 2013

71

72 Zwiększyć dawki wit. D!

73 Rekomendowane dawki dobowe witaminy D dla grup ryzyka deficytów witaminy D OTYŁE DZIECI i OTYŁA MŁODZIEŻ (BMI >90 centyla wg norm dla wieku i płci) Suplementacja w dawce IU/d (30 50 µg/d), zależnie od stopnia otyłości, w miesiącach wrzesień kwiecień. Suplementacja w dawce IU/d (30 50 µg/d), zależnie od stopnia otyłości, przez cały rok, jeśli efektywna synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich nie jest zapewniona. Central European Guidelines, Pludowski et al. Endokrynol Pol 2013

74 Górne dopuszczalne dawki (upper limits) witaminy D u zdrowej młodzieży MŁODZIEŻ lat Upper limit: 4000 IU/d Central European Guidelines, Pludowski et al. Endokrynol Pol 2013

75 Obecnie jest niewiele dowodów, że wyższe stęż 25(OH)D (> 90 nmol/l) są korzystne u młodzieży, zatem konieczne są dalsze badania aby określić stęż. 25(OH)D do optymalnego zdrowia szkieletowego w tej grupie wiekowej. Odnośnie pozaszkieletowych (niekalcemicznych) efektów: dowody w wieku pokwitania są szczególnie ograniczone. Niektórzy argumentują, iż rekomendacje wyższych stężeń 25(OH)D >75 nmol/l są przedwczesne, zważywszy na fakt, że brakuje mocnych danych z RCT w tym kontekście. Bouillon R et al. Optimal Vitamin D Status J Clin Endocrinol Metab 2013 IOM, Dietary Reference Intakes for calcium and vitamin D. 2011

76 Zalecenia w okresie dojrzewania Okres dojrzewania / pokwitania / adolescencji jest trudny Przełożenie oficjalnych rekomendacji i wyników badań naukowych na praktykę codzienną bywa trudne Niedobory wit. D w okresie pokwitania narastają z wiekiem większe potrzeby Ocena indywidualnego ryzyka deficytu wit D u nastolatków niezbędna

77 Białystok (Poland)

78