Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobow zawieraj^cych azbest

Transkrypt

1 Zat^cznik nr 2 do Regulamin data wptywu wniosku do Miasta/Gminy Powiat Gnieznienski ul. Papieza Jana Pawta II 9/ Gniezno za posrednictwem Gminy Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobow zawieraj^cych azbest Cz?sc A: Wnioskodawca IMI^ 1 NAZWISKO WNIOSKODAWCY ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR DOMU KOD POCZTOWY NR LOKALU MIEJSCOWOSC LOKALIZACJA NIERUCHOMOSCI, NA ULICA KTOREJ ZNAJDUJA Sl^ WYROBY ZAWIERAJACE NR DOMU NR LOKALU AZBEST (jeieli jest inna niz adres zamieszkania) KOD POCZTOWY MIEJSCOWOSC NUMER EWIDENCYJNY DZIALKI, NA KTOREJ PLANOWANE JEST PRZEDSI^WZI^CIE ARKUSZ A^APY RODZAJ BUDYNKU, Z KTOREGO POCHODZI AZBEST (zaznaczyc wlasciwy kwadrat wpisuj^c liter?,.x") mieszkalny _l gospodarczy inny - jaki NA CELE NIE ZWIAZANE Z PROWADZENIEM DZIALALNOSCI GOSPODARCZEJ LUB ROLNICZEJ NA CELE ZWIAZANE Z PROWADZENIEM DZIALALNOSCI GOSPODARCZEJ NA CELE ZWIAZANE Z PROWADZENIEM DZIALALNOSCI ROLNICZEJ PESEL NIP

2 REGON NRTELEFONU ZAKRES PRAC OBJ^TYCH WNIOSKIEM: Demontaz/rozbiorka i unieszkodliwienie (odbior) Unieszkodliwienie (odbior) bez demontazu Unieszkodliwienie (odbior) tj. przygotowanie do transportu - utozenie na palecie, zabezpieczenie foli^, zaladunek, transport i przekazanie na skladowisko odpadow posiadaj^ce odpowiednie zezwolenie na ich unieszkodliwianie ILOSC WYROBOW ZAWIERAJACYCH AZBEST PRZEWIDZIANYCH DO USUNI^CIA: (przy zatozeniu, ze waga ptyty azbestowej o wymiarze 1 wazy 17 kg) DEMONTAZ/ROZBIORKA I UNIESZKODLIWIENIE (odbior) (powierzchnia w m^, masa Mg) m^ Mg UNIESZKODLIWIENIE (odbior) BEZ DEMONTAZU (powierzchnia w m^, masa Mg) TYTUL PRAWNY DO NIERUCHOMOSCI (wskazac tytul, z ktorego wynika prawo do dysponowania nieruchomosci^ np. wtasnosc, wspotwtasnosc itp.) Oswiadczenia: 1) Oswiadczam, ze posiadam prawo do dysponowania nieruchomosci^ (akt wtasnosci lub inny tytul prawny): 2) Oswiadczam, ze zapoznatam/em si? z tresci^ Regulaminu udzielania finansowania realizacji przedsi?wzi?cia: Likwidacja wyrobow zawieraj^cych azbest na terenie Powiatu Gnieznienskiego" przy udziale srodkow Wojewodzkiego Funduszu Ochrony Srodowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu oraz srodkow pochodz^cych z budzetu powiatu, Miasta Gniezna i gmin Powiatu Gnieznienskiego na rok ) Wyrazam dobrowoln^ zgod? na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celow sprawnej realizacji wnioskowanych prac, b?d^ce przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia r, o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). 4) Wyrazam dobrowoln^ zgod? na wykonanie przez przedsi?biorc? wskazanego przez Powiat Gnieznienski zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upowaznione osoby kontroli dotycz^cych prawidtowosci ich wykonania. 5) Pouczony o odpowiedzialnosci karnej za skladanie fatszywych zeznan z art Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2204; ze zm.) potwierdzam wtasnor?cznym podpisem prawdziwosc przedtozonych danych. Mg (miejscowosc, data) (podpis wtasciciela/wtadaj^cego nieruchomosci^) Cz?sc B: Wypeinia upowazniony przedstawiciel Gnniny 1. Szacunkowy koszt realizacji przedsi?wzi?cia: ilosc wyrobow azbestowych przewidzianych do rozbiorki /demontazu/ Powierzchnia /m^/ przeliczenie na kg

3 ilosc wyrobow azbestowych przewidzianych do unieszkodliwienia: ilosc w kg > Catkowity koszt przedsi?wzi?cia w ztotych: ilosc kg X stawka za demontaz 1 kg Ilosc kg X stawka za unieszkodliwienie 1 kg OGOLEM szacunkowy koszt przedsi?wzi?cia w ztotych Koncowa wartosc zadania zostanie ustalona po zwazeniu odpadow przez Wykonawc^ przed wywiezieniem na sktadowisko i na tej podstawie zostanie sporzqdzony protokot koncoweso odbioru robot. 2. Ocena i opinia gminy: Wnioskodawca, ktory w biez^cym roku sktada wniosek o usuni?cie wyrobow budowlanych zawieraj^cych azbest, winien znajdowac si? w Wojewodzkiej Bazie Danych o Wyrobach i Odpadach Zawieraj^cych Azbest, Wobec powyzszego do wniosku o sfinansowanie likwidacji wyrobow zawieraj^cych azbest, gmina winna dot^czyc potwierdzenie z przedmiotowej bazy. /data i podpis upowaznionego przedstawiciela Gminy / Zataczniki: 1. Tytul prawny do nieruchomosci 1. Zgoda wtasciciela/ wspotwtascicieli (w zaleznosci od indywidualnej sytuacji prawnej nieruchomosci), 3. Petnomocnictwo w sytuacji dzialania przez pelnomocnika, 4. Oswiadczenie o pomocy de minimis w rolnictwie w przypadku prowadzenia dzialalnosci zwi^zanej z produkcj^, przetwarzaniem i obrotem produktami rolnymi 5. Indywidualny wydruk z Wojewodzkiej Bazy Danych o Wyrobach i Odpadach Zawieraj^cych Azbest (WBDA) - zat^cza Gmina

4 Zat^cznik nr 3 Oswiadczenie o pomocy de minimis w rolnictwie Uprzedzony o odpowiedzialnosci karnej z art Kodeksu Karnego (Dz. U. z2017 r. poz. 2204, z pozn. zm.) za falszywe zeznanie oswiadczam, iz: NIE PROWADZ^ DZIALALNOSCI GOSPODARCZEJ zwi^zanej zprodukcjci podstawow^ produktow rolnych oraz w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktow rolnych wymienionych w zal^czniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (w rozumieniu prawa unijnego) 7t PROWADZ^ DZIALALNOSC GOSPODARCZA zwi^zan^ z produkcj^ podstawow^ produktow rolnych lub w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktow rolnych wymienionych w zal^czniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (w rozumieniu prawa unijnego) W przypadku, gdy Wnioskodawca prowadzi powyzsz^ dziatalnosc gospodarczy to: * nie jestem beneficjentem pomocy de minimis w rolnictwie jestem beneficjentem pomocy de minimis w rolnictwie W przypadku, gdy wnioskodawca jest beneficjentem pomocy to: * Zl w ciygu biezycego roku podatkowego oraz dwoch poprzedzajycych go lat podatkowych nie uzyskalem/am pomocy publicznej de minimis w rolnictwie. * Q w ci^u biezycego roku podatkowego oraz dwoch poprzedzajycych go lat podatkowych uzyskatem/am pomoc publiczny de minimis w rolnictwie w wysokosci euro. Oswiadczam, ze dane zawarte w niniejszej informacji s^ zgodne ze stanem faktycznym, jednoczesnie wyrazam dobrowoln^ zgod? na przekazanie moicli danych osobowych do celow sprawnej realizacji wnioskowanych prac, b d^ce przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922). (miejscowosc, data) (podpis wtasciciela/wladaj^cego nieruchomosci^ Uwagi 1) L^czna kwota otrzymanej pomocy de minimis w ci^u biez^cego roku oraz dwoch poprzedzaj^cych lat podatkowych zgodnie z Rozporz^dzeniem Komisji (UE) nr 1408/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. U. L 352/9 z dnia ) nie moze przekroczyc EUR.

5 2) 2lozenie informacji niezgodnych z prawd^ moze skutkowac koniecznosci^ zwrotu udzielonej pomocy publicznej z konsekwencjami wynikaj^cymi z ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o post^powaniu w sprawach dotycz^cych pomocy publicznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 362). Pouczenie Zgodnie z art Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2204, z pozn. zm.) kto, skladaj^c zeznanie maj^ce stuzyc za dowod w post^powaniu s^dowym lub w innym post^powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd^ lub zataja prawd?, podlega karze pozbawienia wolnosci od 6 miesi^cy do lat 8. naleiy zakrestic wlasciwy odpowiedz Formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawc? w odniesieniu do pomocy de mininis w rolnictwie 1) Imi^ i nazwisko albo firma wnioskodawcy 2) Miejsce zannieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy 3) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztow kwalifikuj^cych s\q do obj^cia pomocy, na ktorych pokrycie ma bye udzielona pomoc de minimis w rolnictwie Lp. Dzieti udzielenia pomocy^' Podstawa prawna^' Wartosc pomocy^' Forma pomoc/' Przeznaczenie pomocy^' Objasnienia: Dzien udzielenia pomocy - podac dzieii udzielenia pomocy wynikaj^cy z decyzji lub umowy. ^* Podstawa prawna - podac tytul aktu prawnego stanowi^cego podstaw? do udzielenia pomocy.

6 ^' Wartosc otrzymanej pomocy - podac wartosc pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto okreslony w decyzji lub umowie. Forma pomocy - wpisac formf otrzymanej pomocy, tj. dotacja, doplaty do oprocentowania kredytow, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub oplat, refundacje w calosci lub w cz^sci, lub inne. ^' Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazac, czy koszty, ktore zostaly obj te pomocy dotycz^ inwestycji w gospodarstwie rolnym czy dzialalnosci biezqcej. Dane osoby upowaznionej do podpisania informacji: (imi i nazwisko) (data i podpis)