Praktyczne aspekty doboru produktów spożywczych i technik kulinarnych w żywieniu pacjentów z PChN w okresie przeddializacyjnym i dializacyjnym.

Transkrypt

1 Praktyczne aspekty doboru produktów spożywczych i technik kulinarnych w żywieniu pacjentów z PChN w okresie przeddializacyjnym i dializacyjnym. dr n. med. Małgorzata Kaczkan Katedra Żywienia Klinicznego GUMed 1

2 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN Modyfikacja żywienia podstawowego (sposobu żywienia) przeznaczonego dla osób zdrowych Różnice wynikają z ilości i jakości poszczególnych składników pokarmowych, wartości energetycznej oraz stosowania technik kulinarnych podczas przygotowywania posiłków Dieta łatwo strawna niskobiałkowa Dieta łatwo strawna wysokobiałkowa Dietoterapia Włodarek D., Lange E., Głąbska D. Warszawa 2014, PZWL 2

3 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN Dieta łatwo strawna niskobiałkowa Dieta łatwo strawna wysokobiałkowa Ograniczenie a nawet wykluczenie produktów i potraw tłustych, smażonych, pieczonych w tradycyjny sposób, długo zalegających w żołądku, wzdymających, ostro przyprawionych. gotowanie w wodzie Dietoterapia Włodarek D., Lange E., Głąbska D. Warszawa 2014, PZWL 3

4 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN W leczeniu żywieniowym pacjentów z PChN bardzo ważna jest jakość oraz wielkość podaży białka w diecie Odpowiednia podaż białka odgrywa istotną rolę w kontrolowaniu hiperfosfatemii i zapobiega niedożywieniu białkowo-energetycznemu W całokształcie opieki nad pacjentami z PChN niezwykle ważna jest analiza wpływu różnych czynników, a w tym samego zabiegu dializy na sposób żywienia, mająca na celu wczesne wykrywanie występujących nieprawidłowości i zapobieganie rozwojowi niedożywienia 4

5 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN Pacjenci z PChN i schyłkową niewydolnością nerek stanowią krańcowo zróżnicowaną grupę chorych, o różnych - i czasem sprzecznych - celach leczenia żywieniowego, z różnym zapotrzebowaniem na składniki odżywcze i składem diety. PChN jest schorzeniem (obejmującym cały metabolizm i cały układ dokrewny) wpływającym w mniejszym lub większym stopniu na wszystkie szlaki metaboliczne ustroju. Druml W., Cano N., Teplan V. i wsp. Leczenie żywieniowe w chorobach nerek w Podstawy Żywienia Klinicznego, Edycja Czwarta pod redakcją Sobotka L. Wyd. Scientifica

6 Wymienniki skrobiowe (produkty niskobiałkowe) - 70 kcal; 0,1 g białka; 17 g węglowodanów Produkt Masa [g] /Miara domowa Sód Potas Fosfor pieczywo niskobiałkowe 30/ 1 kromka mąka ziemniaczana 20/ 2 płaskie łyżki skrobia kukurydziana 20/ 2 płaskie łyżki 0,4 1 3 skrobia ryżowa 20/ 2 płaskie łyżki 0, skrobia pszenna 20/ 2 płaskie łyżki 0, vs. pieczywo pszenno-żytnie 30g/ 1 kromka - 73,5 kcal; 2,4g białka; 15,8g węglowodanów Kozłowska L. Przewlekła choroba nerek w Dietoterapia Włodarek D., Lange E., Głąbska D. Warszawa 2014, PZWL Kunachowicz H. i wsp. Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, Warszawa 2017, PZWL 6

7 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Ograniczeniem szerokiego stosowania interwencji dietetycznych w zakresie redukcji spożycia fosforu jest brak dowodów na korzystne znaczenie rokownicze i bezpieczeństwo takiego stosowania. Znaczne ograniczenie fosforanów w diecie może stanowić czynnik ryzyka niskiego spożycia białka i kalorii, co w konsekwencji może prowadzić do niedożywienia. Stróżecki P.,Manitius J.Hiperfosfatemia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.forum Nefrol2018,tom 11,nr 1,1-8 Małgorzewicz S., Kaczkan M., Jankowska M. i wsp. Związek pomiędzy dietą a zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej u c 7

8 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor NKF-KDOQI - rekomenduje spożycie fosforu od 10 do 12 mg/g białka (mniej niż mg/dobę) zalecenie to nie rozróżnia rodzaju fosforanów w diecie - fosfor organiczny (roślinny i zwierzęcy), fosfor nieorganiczny (konserwanty i dodatki) w praktyce dietetycznej pomocny staje się wskaźnik metryczny - fosfor/białko Ando S., Sakuma M., Morimoto Y. i in. The Effect of Various Boiling Condition on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat, J Ren Nutr. 2015, 25(6): Kaczkan M., Bienias A., Małgorzewicz S. Realizacja założeń diety niskofosforanowej a ukryte źródła fosforu, Forum Nefrol 2018, vol 11, no 1, 1-9 Biruete A., Jeong J.H., Barnes J.L. i in. Modified Nutritional Recommendations to Improve Dietary Patterns and Outcomes in Hemodialysis Patients, J Ren Nutr. 2017, 27(1):

9 Wskaźnik metryczny fosfor/białko Produkt Ilość Miara domowa P(mg) /100 g produktu Białko (g)/100 g produktu Stosunek fosforu do białka (mg/g) P(mg) /miarę domową Białko (g)/miarę domową Białko jaja kurzego 35 g z rozmiaru jaja L 17 10,9 1,6 6,0 3,8 Salceson włoski 50 g duży plaster 60 14,6 4,1 30 7,3 Parówki 50 g 1 sztuka 55 10,5 5,2 27,5 5,3 Mortadela 40 g 1 gruby plaster 72 12,5 5,8 28,8 5,0 Kiełbasa śląska 85 g 1 sztuka ,7 6, ,6 Salami luksusowe 6 g 1 plasterek ,8 6,3 8,6 1,4 Kabanosy 45 g 1 sztuka ,9 6,4 89,6 13,9 Krakowska sucha 5 g 1 plasterek ,2 6,5 9,5 1,5 Żołądki kurczaka 20 g 1 sztuka ,2 7,4 27 3,6 Opracowanie własne na podstawie: Kunachowicz H. i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. PZWL. W-wa

10 Wskaźnik metryczny fosfor/białko Indyk pierś bez skóry 100 g 1 porcja ,2 12, ,2 Soja, kiełki 15 g 1 łyżka ,1 12,5 24,6 2,0 Łosoś świeży 100 g 1 porcja ,9 13, ,9 Chleb wiejski 30 g 1 kromka 99 6,9 14,3 29,7 2,1 Ser Ementaler 15 g 1 plaster ,8 14,4 62,4 4,3 Ser Camembert 15 g 1 plaster ,4 14,5 46,5 3,2 Groszek zielony, konserwowy, bez zalewy 15 g 1 łyżka 73 4,9 14,9 11,0 0,7 Fasola mung, kiełki 15 g 1 łyżka 45 3,0 15,0 6,8 0,5 Orzechy arachidowe 30 g 1 garść ,7 15, ,7

11 Wskaźnik metryczny fosfor/białko Mleko UHT 0,5% tłuszczu 250 ml 1 szklanka 91 3,5 26, ,8 Mleko owcze 250 ml 1 szklanka 158 6,0 26, Mleko 0,5% tłuszczu 250 ml 1 szklanka 97 3,5 27, ,7 Śmietana 12% 18 g 1 łyżka 76 2,7 28,1 13,7 0,5 Śmietana 30% 10 g 1 łyżka 62 2,2 28,2 6,2 0,2 Jogurt naturalny 2% tłuszczu 250 ml 1 szklanka 122 4,3 28, ,8 Śmietana 18% 25 g 1 łyżka 71 2,5 28,4 17,7 0,6 Mleko 1,5% tłuszczu 250 ml 1 szklanka 97 3,4 28, ,5

12 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Wytyczne KDIGO 2017 wskazują na rolę ograniczenia spożycia fosforu w diecie z PChN i hiperfosfatemią oraz Zwrócenie uwagi na źródło pochodzenia fosforu w diecie: najbardziej korzystne są produkty spożywcze pochodzenia roślinnego, mniej korzystne pochodzenia zwierzęcego, zaś najmniej korzystne dodawane w procesie produkcji żywności związki fosforu Szacuje się iż, aż 70% produktów spożywczych* zawiera dodatki fosforanowe w składzie (pojawiające się na etykietach jako E) - 2x więcej aniżeli produkt bez dodatków *Watanabe MT., Araujo RM., Vogt BP. i wsp. Most consumed processed foods by patients on hemodialysis: Alert for phosphate-containing additives and the phosphate-to-protein ratio. Clin Nutr ESPEN. 2016, 14:

13 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor PRODUKT ABSORPCJA-WCHŁANIALNOŚĆ FOSFORU pochodzenia zwierzęcego 40-80% pochodzenia roślinnego 20-40% pochodzenia roślinnego zawierający drożdże dostępności fosfor nieorganiczny * spożycie fosforanów nieorganicznych szacuje się na prawie 1000 mg/dobę (niedoszacowane) * trudno jest precyzyjnie określić spożycie - nie ma wymogu podawania ilości użytej w produktach na etykiecie 90% Biruete A., Jeong J.H., Barnes J.L. i in. Modified Nutritional Recommendations to Improve Dietary Patterns and Outcomes in H 13

14 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Fosforany dozwolone do stosowania w żywności: E 338 Kwas fosforowy E 339 Fosforany sodu E 340 Fosforany potasu E 341 Fosforany wapnia E 343 Fosforany magnezu E 450 Difosforany E 451 Trifosforany E 452 Polifosforany 14

15 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Żywność zawierająca fosfor organiczny ma zwykle gęstość energetyczną i tym samym wartość odżywczą w porównaniu z żywnością przetworzoną zawierającą dodatki fosforanowe i sód W badaniach* stwierdzono, że restrykcje fosforanowe nie były związane z poprawą przeżycia pacjentów Mniej liberalne restrykcje fosforanowe wiązały się z dłuższym przeżyciem pacjentów * Lynch KE, Lynch R, Curhan GC i wsp. Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:

16 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Aby ograniczyć spożycie fosforu w diecie można zastosować gotowanie, które może wpływać na biodostępność składników pokarmowych poprzez zmianę rozpuszczalności minerałów i zmianę struktury żywności. Gotowanie w tzw. miękkiej wodzie pozwala na redukcję fosforu w mięsie bez wpływu na redukcję białka Ando S., Sakuma M., Morimoto Y. i in. The Effect of Various Boiling Condition on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat, 16

17 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Wpływ gotowania mięsa z użyciem różnych rodzajów płynów na zawartość fosforu Ando S., Sakuma M., Morimoto Y. i in. The Effect of Various Boiling Condition on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat, J Ren Nutr. 2015, 25(6):

18 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Wpływ gotowania mięsa z użyciem różnych rodzajów płynów na zawartość fosforu Ando S., Sakuma M., Morimoto Y. i in. The Effect of Various Boiling Condition on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat, 18

19 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Wpływ różnych metod krojenia mięsa na zawartość fosforu w ugotowanym produkcie w tzw. miękkiej wodzie Ando S., Sakuma M., Morimoto Y. i in. The Effect of Various Boiling Condition on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat, 19

20 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Wpływ różnych metod krojenia mięsa na zawartość fosforu w ugotowanym produkcie w tzw. miękkiej wodzie Ando S., Sakuma M., Morimoto Y. i in. The Effect of Various Boiling Condition on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat, 20

21 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- fosfor Wpływ różnych technik gotowania na zawartość fosforu i białka w mięsie Ando S., Sakuma M., Morimoto Y. i in. The Effect of Various Boiling Condition on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat, 21

22 Piramida fosforowa - podział produktów w zależności od zawartości fosforu za D Alessandro C., Piccoli., Cupisti A.; University of Pisa

23 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- potas Mając na uwadze prewencję hiper- i hipokaliemii, bardzo ważna jest kontrola zawartości potasu w diecie pacjentów z PChN Przed wprowadzeniem dodatkowych ograniczeń mających na celu zmniejszenie zawartości potasu w diecie należy się upewnić, czy wartość odżywcza pokarmów będzie adekwatna do zapotrzebowania pacjenta Konsekwencją drastycznych ograniczeń podaży potasu jest pogłębianie niedoborów witamin i pierwiastków śladowych Biruete A., Jeong J.H., Barnes J.L. i in. Modified Nutritional Recommendations to Improve Dietary Patterns and Outcomes in H 23

24 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- potas W zależności od wstępnej metody obróbki żywności oraz metody pokrojenia ilość potasu można zmniejszyć nawet o 75% Samo moczenie warzyw w wodzie nie jest skuteczne w usuwaniu potasu z produktu Gotowanie, płukanie, gotowanie ponowne czyli tzw. podwójne gotowanie większości warzyw usuwa zdecydowanie większe ilości potasu z produktów aniżeli gotowanie tradycyjne Podobnie jak w przypadku fosforu podawanie zawartości potasu na etykietach produktów nie jest wymagana Biruete A., Jeong J.H., Barnes J.L. i in. Modified Nutritional Recommendations to Improve Dietary Patterns and Outcomes in H 24

25 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- potas Procentowa zmiana zawartości potasu w różnych rodzajach warzyw korzeniowych w Burrowes JD., Ramer NJ. Removal of Potassium From Tuberous Root Vegetables by Leaching J Ren Nutr. 16, 4, 2006:

26 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- potas Zawartość potasu w ziemniakach pod wpływem zastosowania różnych technik gotowania 26 Burrowes JD., Ramer NJ. Changes in Potassium Content of Different Potato Varieties After Cooking J Ren Nutr. 2008,18(6):530-4

27 Terapia dietetyczna pacjentów z PChN- potas Badania wskazują również iż wcześniejsze zamrożenie niektórych warzyw a następnie ich gotowanie może powodować straty potasu większe niż 90% Zawartość potasu i efekt różnych procesów kulinarnych - fasolka szparagowa Martínez-Pinedaa M., Yagüe-Ruiza C., Caverni-Munoz A. i in. Reduction of potassium content of green bean pods and chard by culinary p 27

28 Podsumowanie Obserwujemy starzenie się populacji chorych z PChN nerek leczonych dializami, a edukacja osób w podeszłym wieku może być nieefektywna. Dlatego też chorzy powinni pozostawać pod opieką zespołu terapeutycznego, w którym oprócz nefrologa i pielęgniarki powinien znajdować się dietetyk, odpowiedzialny za prawidłowe zaplanowanie diety oraz monitorowanie jej realizacji. Poradnictwo dietetyczne pacjentów z PChN powinno oparte na całościowym podejściu do produktów żywnościowych zachęcające pacjentów do czytania i rozumienia etykiet oraz stosowania odpowiedniej techniki kulinarnej żywności. 28