Uzdrowisko Rabka Spółka Akcyjna, ul. Orkana 49, Rabka Zdrój. Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...;

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY ZAMAWIAJĄCY Uzdrowisko Rabka Spółka Akcyjna, ul. Orkana 49, Rabka Zdrój. Nazwa (Firma) Wykonawcy., Adres siedziby, Adres do korespondencji, Tel. -...; fax -...; ...; NIP -...; REGON -...; Nawiązując do ogłoszonego przetargu nieograniczonego na wyłonienie Wykonawcy w trybie zaprojektuj i wybuduj - prac projektowych i robót budowlanych polegających na dobudowie sali gimnastycznej do obiektu Rabczańskiego Zdroju przy ul. Roztoki 7 w Rabce Zdrój jako poszerzenie bazy rehabilitacyjnej, nr sprawy: ZP.01.PN./2019 ; składamy poniższą ofertę: 1) oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia za łączną kwotę netto. *, plus należny podatek VAT, co daje kwotę brutto...*, (słownie:... *), 2) oświadczamy, że zgodnie z zapisami SIWZ, pkt 3)4 SIWZ oferujemy usługi gwarancyjne spełniające warunki i wymagania wynikające ze SIWZ, w szczególności w odniesieniu do ich zakresu, formy realizacji oraz wymaganego okresu wynoszącego 60 miesięcy. Jednakże mając na uwadze zapisy punktu 14.3 SIWZ, w celu uzyskania dodatkowych punktów w kryterium oceny ofert w tym zakresie oświadczam, że oferowany okres gwarancji jakości/rękojmi za wady zamiast do 60 miesięcy będzie wynosić:. miesięcy.*, 3) oświadczamy, że zgodnie z zapisami SIWZ, pkt 4)1 SIWZ zobowiązujemy się wykonać przedmiot umowy w terminie wskazanym w SIWZ, tj. do r. od dnia zawarcia umowy. Jednakże mając na uwadze zapisy punktu 14.4 SIWZ, w celu uzyskania Strona 1 z 16

2 dodatkowych punktów w kryterium oceny ofert w tym zakresie oświadczam, że oferuję termin realizacji: - do * - do * - do * 4) oświadczamy, że wybór oferty: nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.* będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył (Wpisać nazwę /rodzaj towaru lub usługi, które będą prowadziły do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług) objętych przedmiotem zamówienia.* 5) oświadczamy, że oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wymaganiami i warunkami określonymi przez Zamawiającego w SIWZ i potwierdzamy przyjęcie warunków umownych i warunków płatności zawartych w SIWZ i we wzorze umowy stanowiącym załącznik do SIWZ, 6) wadium zostało wniesione w dniu.... w formie:..., 7) prosimy o zwrot pieniędzy wniesionych tytułem wadium na konto*: (dotyczy tych Wykonawców, którzy wnoszą wadium przelewem)*, 8) oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. 30 dni od daty jej otwarcia, 9) oświadczamy, że zobowiązujemy się do wniesienia tytułem zabezpieczenia należytego wykonania umowy równowartość 5% wartości ceny ofertowej nie później niż w dacie zawarcia umowy w formie: *, (pieniądze, poręczenia itp., zgodnie z pkt 15) 1. SIWZ)*, 10) oświadczam, że jestem*: mikroprzedsiębiorstwem*, małym przedsiębiorstwem*, średnim przedsiębiorstwem* 11) w przypadku przyznania zamówienia - zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, 12) osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w zakresie złożonej oferty oraz w sprawach dotyczących ewentualnej realizacji umowy jest:..., e- mail:., tel.:.. (można wypełnić fakultatywnie), 13) oferta liczy...* kolejno ponumerowanych kart, 14) załącznikami do niniejszego formularza oferty są: załącznik nr 1 oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków w postępowaniu, załącznik nr 2 oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia, Strona 2 z 16

3 załącznik nr 3 wycena ofertowa, załącznik nr 4 wykaz podwykonawców (o ile dotyczy), załącznik nr 5 wykaz podmiotów trzecich, na zasoby których wykonawca powołuje się w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu (o ile dotyczy), załącznik nr 6 wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat inwestycji polegających na budowie, przebudowie lub rozbudowie obiektów budowlanych, załącznik nr 7 wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług polegających na wykonaniu dokumentacji projektowej, załącznik nr 8 wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu niniejszego zamówienia, inne...*. Uwaga! Miejsca wykropkowane i/lub oznaczone * we wzorze formularza oferty i wzorach jego załączników Wykonawca zobowiązany jest odpowiednio do ich treści wypełnić lub skreślić. Miejscowość... dnia roku... Strona 3 z 16

4 OŚWIADCZENIE Załącznik nr 1 do formularza oferty Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na wyłonienie Wykonawcy w trybie zaprojektuj i wybuduj obejmujące wykonanie prac projektowych i robót budowlanych polegających na dobudowie sali gimnastycznej do obiektu Rabczańskiego Zdroju przy ul. Roztoki 7 w Rabce Zdrój - jako poszerzenie bazy rehabilitacyjnej, nr sprawy: ZP.01.PN./2019, oświadczam że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt. 5) SIWZ, w szczególności: 1. w zakresie sytuacji ekonomicznej lub finansowej: 1.1 posiadam środki finansowe lub zdolność kredytową w wysokości co najmniej ,00 zł. (słownie: trzysta tysięcy złotych), 1.2 jestem ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej związanej z przedmiotem zamówienia, przy czym kwota ubezpieczenia jest nie mniejsza niż ,00 zł. (słownie: pięćset tysięcy złotych). 2. w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej: 2.1 dysponuję osobami zdolnymi do realizacji zamówienia o kwalifikacjach i doświadczeniu wymaganym przez Zamawiającego, 2.2 posiadam doświadczenie wymagane przez Zamawiającego. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Miejscowość... dnia roku. Strona 4 z 16

5 Załącznik nr 2 do formularza oferty OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na wyłonienie Wykonawcy w trybie zaprojektuj i wybuduj obejmujące wykonanie prac projektowych i robót budowlanych polegających na dobudowie sali gimnastycznej do obiektu Rabczańskiego Zdroju przy ul. Roztoki 7 w Rabce Zdroj - jako poszerzenie bazy rehabilitacyjnej, nr sprawy:,zp.01.pn./2019 I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy PZP. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy PZP. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy PZP). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: Strona 5 z 16

6 II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA* Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (należy podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG). nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA* Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: (należy podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),... nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Strona 6 z 16

7 Załącznik nr 3 do formularza oferty WYCENA OFERTOWA DLA REALIZACJI ZAMÓWIENIA Wartość oferty została przedstawiona w poniższej kalkulacji ceny oferty: lp Kalkulacja ceny oferty Kwota brutto 1 Wykonanie dokumentacji projektowej 2 Wykonanie robót budowlanych Razem Niniejszy załącznik zawiera wyliczoną cenę ryczałtową oferty, indywidualną kalkulację, przy uwzględnieniu zapisów SIWZ Strona 7 z 16

8 Załącznik nr 4 do formularza oferty Oświadczamy, że: OŚWIADCZENIE (wykaz podwykonawców) - powierzamy* następującym podwykonawcom wykonanie następujących części (zakresu) zamówienia 1. Podwykonawca (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) - zakres zamówienia: Podwykonawca (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) - zakres zamówienia:... - nie powierzamy* podwykonawcom żadnej części (zakresu) zamówienia (jeżeli Wykonawca nie wykreśli żadnej z powyższych opcji, Zamawiający uzna, że nie powierza podwykonawcom wykonania żadnych prac objętych niniejszym zamówieniem) * niepotrzebne skreślić Strona 8 z 16

9 Załącznik nr 5 do formularza oferty OŚWIADCZENIE (dotyczy gdy Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu polega na zdolnościach innych podmiotów) Oświadczam, iż podmiotem, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 22a, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, jest*:.. Strona 9 z 16

10 PISEMNE ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH PRZY WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA ZGODNIE Z ART. 22a USTAWY PZP Nazwa Adres Ja (My) niżej podpisany (ni). działając w imieniu i na rzecz :. oświadczam(y), że w przetargu nieograniczonym na: na wyłonienie Wykonawcy w trybie zaprojektuj i wybuduj prac projektowych i robót budowlanych polegających na dobudowie sali gimnastycznej do obiektu Rabczańskiego Zdroju przy ul. Roztoki 7 w Rabce Zdrój jako poszerzenie bazy rehabilitacyjnej, nr sprawy : ZP.05.PN.2019 zobowiązuję (zobowiązujemy) się udostępnić swoje zasoby Wykonawcy:. (pełna nazwa Wykonawcy i adres/siedziba Wykonawcy) W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: Strona 10 z 16

11 . 3) charakteru stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: 4) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia: Miejscowość... dnia roku. składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji swoje zasoby) Strona 11 z 16

12 Załącznik nr 6 do formularza oferty WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH PIĘCIU LAT INWESTYCJI POLEGAJĄCYCH NA BUDOWIE, PRZEBUDOWIE LUB ROZBUDOWIE OBIEKTÓW. Lp. Nazwa inwestycji i miejsce jej wykonywania Data wykonania inwestycji Wartość inwetycji brutto za którą wykonawca był odpowiedzialny Nazwa, adres, telefon Inwestora Data i rodzaj dokumentu potwierdzającego, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone - należy wykazać co najmniej jedno zamówienie (jedną inwestycję) polegające na budowie, przebudowie lub rozbudowie obiektu o wartości nie mniejszej niż ,00 zł brutto UWAGA: Należy załączyć dowody- poświadczenia określające czy roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Wykonawca może, zamiast wymienionych wyżej poświadczeń złożyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Podpis osoby - osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Strona 12 z 16

13 Załącznik nr 7 do formularza oferty WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LAT USŁUG POLEGAJĄCYCH NA WYKONANIU DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ. Lp. Rodzaj dokumentacji projektowej /tytuł-nazwa inwestycji i jej lokalizacja/ Data wykonania dokumentacji projektowej Wartość wykonanej dokumentacji projektowej - brutto Nazwa i adres Inwestora Data i rodzaj dokumentu potwierdzającego zatwierdzenie prawidłowo wykonanej dokumentacji projektowej - należy wykazać co najmniej dwie usługi polegające na wykonaniu dokumentacji projektowej, w szczególności projektu budowlanego i wykonawczego, o łącznej wartość dwóch wykazanych usług nie mniejszej niż ,00 zł brutto UWAGA: Należy załączyć dowody- poświadczenia określające czy w/w usługi zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące czy zostały wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami. Podpis osoby - osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Strona 13 z 16

14 Załącznik nr 8 do formularza oferty WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDA UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU zadania pn.: Dobudowa sali gimnastycznej do obiektu Rabczańskiego Zdroju przy ul. Roztoki 7 w Rabce 1. Dysponuję/dysponujemy następującymi osobami, które będą wykonywać zamówienie L.p. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności Doświadczenie i kwalifikacje Inne informacje Strona 14 z 16

15 2. Będę/będziemy dysponować następującymi osobami, które będą wykonywać zamówienie: L.p. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności Doświadczenie i kwalifikacje Inne informacje Uwaga: w przypadku złożenia oświadczenia zawartego w pkt. 2 należy dołączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia. Data. PODPIS(Y): Strona 15 z 16

16 Zdrój jako poszerzenie bazy rehabilitacyjnej. Załącznik nr 2 do SIWZ OŚWIADCZENIE (powiązania kapitałowe) Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy PZP, Wykonawca, w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5, przekazuje Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w ust. 1 pkt 23 Nawiązując do zamieszczonej w dniu na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PZP oświadczamy, że: nie należymy do tej samej grupy kapitałowej z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu * ) lub należymy do tej samej grupy kapitałowej z następującymi Wykonawcami * ) w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów. Lista Wykonawców składających ofertę w niniejszy postępowaniu, należących do tej samej grupy kapitałowej * ) Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia Oświadczenie można złożyć faksem lub em w zakreślonym powyżej terminie, a następnie niezwłocznie przesłać pocztą lub doręczyć osobiście bądź kurierem. * niepotrzebne skreślić