POSTĘPY W LECZENIU NIEWYDOLNOŚCI NEREK. Krzysztof Dziewanowski Ośrodek Nefrologii i Transplantacji Nerek ze Stacją Dializ SPWSZ w Szczecinie

Transkrypt

1 SPWSZ w Szczecinie POSTĘPY W LECZENIU NIEWYDOLNOŚCI NEREK rodek Nefrologii, Dializy i Transplantacji Nerek Krzysztof Dziewanowski Ośrodek Nefrologii i Transplantacji Nerek ze Stacją Dializ SPWSZ w Szczecinie O

2 Nefrologia, to koń pociągowy współczesnej medycyny prof. Bolesław Rutkowski

3 Postępy w leczeniu niewydolności nerek Plan wykładu: Rozwój i postęp leczenia nerkozastępczego na świecie. Powstanie i rozwój leczenia nerkozastępczego w Polsce i województwie zachodniopomorskim. Projekty poprawiające efektywność stosowanej terapii.

4 Postępy w leczeniu niewydolności nerek Rozwój leczenia nerkozastępczego: Aktualnie jest w Polsce leczonych około 20 tysięcy pacjentów tą metodą (około 120 ośrodków dializ, kilkanaście ośrodków transplantacyjnych). Na świecie jest leczonych tą metodą około 3 milionów chorych.

5 Przewlekła niewydolność nerek Przewlekłą chorobą nerek nazywane jest każde uszkodzenie nerek, które utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące. O uszkodzeniu nerek świadczy obecność nieprawidłowości: w badaniu moczu (białkomocz lub krwiomocz) w badaniach obrazowych nerek (np. torbiele) upośledzenie czynności nerek, na które wskazuje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego (tzw. GFR) poniżej 60 mililitrów na minutę. Po 40 roku życia GFR maleje średnio 1ml/min rocznie, aktualnie w Polsce 3,5 miliona chorych z pnn!

6 Leczenie nerkozastępcze 1. Hemodializa, metody ciągłe. 2. Dializa otrzewnowa (CADO, ADO cyklery). 3. Hemofiltracja. 4. Hemodiafiltracja. 5. Hemoperfuzja. 6. Dializa albuminowa (sztuczna wątroba system Mars, Prometeusz, nerka Prisma). 7. Metody hebrydowe. 8. Plazmafereza, immunoabsorbcja. 9. Transplantacja nerek.

7 Leczenie nerkozastępcze

8 Leczenie nerkozastępcze Pierwsza przetoka Cimino-Bresci wykonana w naszym Ośrodku (W. Słuczanowski, K. Dziewanowski).

11 Leczenie nerkozastępcze Transplantacja nerek 1.Pierwszy przeszczep nerki na świecie wykonał w Stanach Zjednoczonych w roku 1954 dr Joseph Murray (nerka pobrana od brata bliźniaka) 2.Pierwszy przeszczep w Polsce wykonano w 1966 roku w Poznaniu.

12 Leczenie nerkozastępcze Przyszłość leczenia nerkozastępczego 1. Hemodializy domowe. 2. Nerka noszona. 3. Sztuczna nerka wszczepiana do ciała pacjenta. 4. Transplantacje nerek pobranych od dawców po zatrzymaniu krążenia. 5. Transplantacje krzyżowe.

13 Nerka noszona Przyszłość leczenia nerkozastępczego

14 Przyszłość leczenia nerkozastępczego Sztuczna nerka wszczepiana do ciała pacjenta.

15 Przyszłość leczenia nerkozastępczego Ma mieć wielkość puszki coli, a pracować w niej mają krzemowe chipy i żywe komórki. Wynalazek ten ma się składać z dwóch głównych komponentów. Jednym z nich jest zestaw opartych o zdobycze nanotechnologii 15 krzemowych chipów filtrujących. Razem z nimi mają pracować żywe komórki, które pozwolą na usuwanie niechcianych substancji i absorpcję tych, które są potrzebne organizmowi tak jak w żywej nerce. Komórki nie będą miały kontaktu z układem odpornościowym, więc nie pojawi się ryzyko odrzucenia bionicznego wszczepu. Do pracy urządzenia wystarczy przy tym przepływ krwi pacjenta.

17 Leczenie nerkozastępcze w Polsce rys historyczny Trochę historii pierwsze hemodializy w Polsce 1958 r. AM Poznań, 1959 AM Warszawa, pierwsze ostre dializy w naszym województwie dr Ryszard Roesler, dr Wojciech Słuczanowski, prof. Alfons Wojewski (Klinika Urologii PSK /73), 1973 r. powstanie pierwszego na naszym terenie Ośrodka Dializ do leczenia ostrych i przewlekłych niewydolności nerek oraz dializ toksykologicznych WSZ w Szczecinie (I piętro Bloku Reanimacji). Pierwszy zespół Ośrodka stanowili: ordynator dr Ignacy Świtlik, dr Wojciech Słuczanowski, dr Krzysztof Dziewanowski, dr Józef Moliński, pielęgniarka oddziałowa Alicja Płociak. Sprzętem jakim dysponowaliśmy były kupione w NRD dwie nerki AUE II (zamieszczone poniżej) w czasie pracy których dla wytworzenia podciśnienia celem odciągnięcia nadmiaru płynów od pacjenta, włączało się potężny, głośno hałasujący silnik. Dializa trwała około 12 godzin, a dializatory produkowane były przez zespół dializacyjny ręcznie poprzez nawijanie specjalnej błony w fabrycznie gotowe pojemniki. Powierzchnia wymiany takich dializatorów wynosiła około 0.4m kwadratowego. Płyn dializacyjny przygotowywany był z odważek soli i wody wodociągowej, a jako dostęp naczyniowy stosowaliśmy przetoki Scribnera, który każdy lekarz zatrudniony w Ośrodku musiał umieć samodzielnie zakładać. Znacznym postępem były dwie nerki norweskie typu Nycotron pracujące na produkowanych przez zespół dializatorach arkuszowych które zakupiono po kilku latach naszej działalności.

18 Historia nefrologii i dializoterapii w Szpitalu Wojewódzkim w Szczecinie. Nerka Aue II z dorobionym systemem przepływu płynu dializacyjnego.

19 Historia nefrologii i dializoterapii w Szpitalu Wojewódzkim w Szczecinie. Dializatory własnej produkcji

20 Historia nefrologii i dializoterapii w Szpitalu Wojewódzkim w Szczecinie. Przetoka Scibnera

21 Historia nefrologii i dializoterapii w Szpitalu Wojewódzkim w Szczecinie. Cewnik do dużych naczyń własnej produkcji (nie wymagał przy zakładaniu użycia rozszerzadła)

22 Historia nefrologii i dializoterapii w Szpitalu Wojewódzkim w Szczecinie. Sztywny cewnik do dializy otrzewnowej

23 Historia nefrologii i dializoterapii w Szpitalu Wojewódzkim w Szczecinie. Pierwsi pacjenci przeszczepieni w Szczecinie

24 Historia nefrologii i dializoterapii w Szpitalu Wojewódzkim w Szczecinie.

25 Historia nefrologii i dializoterapii w Szpitalu Wojewódzkim w Szczecinie.

26 Leczenie nerkozastępcze Aktualnie w województwie zachodniopomorskim: istnieje osiem ośrodków dializy (SPWSZ w Szczecinie, PSK2 w Szczecinie, w Stargardzie, w Choszcznie, Gryficach, w Świnoujściu i dwa ośrodki w Kołobrzegu) w dwa ośrodki transplantacji nerek PSK2, SPWSZ (przeszczepy nerek, wątroby, rogówki).

28 Krzysztof Dziewanowski, Radosław Drozd, Ciągłe monitorowanie procesu wykrzepiania krwi w czasie hemodializy. Fikcja czy rzeczywistość? z Ośrodka Dializy, Nefrologii i Transplantacji Nerek SPWSZ w Szczecinie.

29 Indywidualizacja leczenia nerkozastępczego Hemodializa, hemofiltracja, hemodiafiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza, Dializa otrzewnowa (ADO, CADO), Transplantacja nerki (pre-empty) Terapia łączona: hemodializa + hemoperfuzja, hemodializa + plazmafereza itp.

30 Indywidualizacja hemodializy rodzaj i sposób dostępu naczyniowego, częstotliwość i czas trwania pojedynczego zabiegu, stosowany dializator (rodzaj, powierzchnia wymiany), szybkość przepływu krwi i płynu dializacyjnego oraz jego temperatura, rodzaj użytego koncentratu (K, Ca), profilowanie sodu, rodzaj i sposób zapobiegania wykrzepianiu krwi w linii krwi,

31 Współczesna sztuczna nerka (zabezpieczenia, regulacja): kontrola konduktometryczna stężenia elektrolitów w płynie dializacyjnym, łącznie z możliwością profilowania sodu, możliwość regulacji i profilowania stosownej ultrafiltracji (optymalny ciężar ciała chorego), kontrola i możliwość regulacji szybkości przepływu i ciśnienia w kanale krwi,

32 Współczesna sztuczna nerka (zabezpieczenia, regulacja): kontrola i możliwość regulacji przepływu płynu dializacyjnego, kontrola i regulacja temperatury w czasie zabiegu, możliwość wykrywania i ewentualnej blokady w razie zapowietrzenia się kanału krwi,

33 Współczesna sztuczna nerka (zabezpieczenia, regulacja): kontrola kolorymetryczna na obecność ewentualnych przecieków krwi w kanale płynu, system alarmowy (dźwiękowo-świetlny w razie awarii), czasowa możliwość utrzymywania pracy nerki po wyłączeniu prądu (układ akumulatorowy),

34 Współczesna sztuczna nerka (zabezpieczenia, regulacja): brak systemu monitorowania dynamicznego procesu krzepnięcia w kanale krwi!

35 Typowe postępowanie zapobiegające wykrzepianiu krwi w czasie czterogodzinnej hemodializy to: > j. heparyny drobnocząsteczkowej (Fraxiparyna, Clexane, Fragmin itp.) > mg heparyny Dawki heparyny dobiera się indywidualnie, zwykle na początku leczenia hemodializami uwzględniając: stan morfologii krwi, masę ciała pacjenta, parametry układu krzepnięcia : czas aktywowany częściowej tromboplastyny aptt, czas krzepnięcia, aktywowany czas krzepnięcia ACT (ziemia krzemionkowa), ACT aktywowany czynnikiem Xa.

36 W dotychczas zalecanym postępowaniu przeciwzakrzepowym dąży się do: przedłużenia badanych wskaźników krzepnięcia (aptt, ACT) o około 80% na początku i 40% pod koniec dializy, przy ocenianiu czasu krzepnięcia metodą Lee- White a dążymy do 5-ciokrotnego jego przedłużenia na początku dializy (norma 4-8 min min) oraz do 9-16 min na koniec dializy (The Qest Actester).

37 Problem istotny gdyż: za małe dawki zastosowanej heparyny powodują wykrzepienie krwi (utrata w dializatorze, linii krwi około ml). za duża dawka heparyny: przedłużające się krwawienia z miejsc wkłucia, krwawienia ze śluzówek, krwawienia z narządów wewnętrznych (przewód pokarmowy, CUN), krwawienia z ran pooperacyjnych (stan po świeżej transplantacji nerki!).

38 Przyjęte dotychczasowe metody postępowania w takich sytuacjach to: dializa bez heparyny, dializa na minimalnej heparynizacji (np. 12,5-25 mg heparyny na zabieg), dializa z podaniem heparyny przy wyjściu krwi od pacjenta i zobojętnianiem jej przez podanie równoważnych dawek siarczanu protaminy przed jej powrotem do chorego, dializa przy użyciu cytrynianów (zobojętnianie chlorkiem wapnia),

39 Przyjęte dotychczasowe metody postępowania w takich sytuacjach to: dializa z użyciem hirudyny lub prostanoidów, dializa z użyciem inhibitorów proteaz (mezylat nafamostatu FUT-175a), dializatory z błony AN-96 ST z trwałą heparynizacją Evodiol (przy tych dializatorach 30% dializ wcale nie wymaga heparynizacji, 45% małe dawki heparyny, reszta typowa heparynizacja).

40 Najbardziej popularne w/w metody to: dializa bezheparynowa (świadomie ryzykujemy wykrzepianie krwi w dializatorze i pozostałej części linii krwi - wybierając mniejsze zło), dializa na minimalnej heparynizacji (argumenty j/w, kontrola procesu krzepnięcia wynik po czasie, często nieaktualny).

41 Wariant A Monitoring wykrzepiania krwi

42 Wariant A Proces wykrzepiania w linii krwi zaczyna się zazwyczaj w dializatorze i w odpowietrzalniku żylnym (siateczka). Prowadzi to do następowego zmniejszenia przepływających przez linię krwi czynników krzepnięcia (zwłaszcza fibrynogenu - fizjologiczne stężenie jego we krwi waha się w granicach od mg%). W efekcie powstawania skrzepu dochodzi też do zmiany stężenia innych czynników krzepnięcia krwi między innymi protrombiny, trombiny, tromboplastyny itp.).

43 Wariant A Dynamiczna ocena np. przy pomocy badania spektroskopowego powstającej w kanale krwi różnicy stężeń tych składników, na początku i pod koniec linii krwi, mogłaby teoretycznie być pomocna do badania rozpoczynającego się procesu wykrzepiania (po stosownym przeliczeniu komputerowym tej różnicy na czas krzepnięcia czy aptt) i stanowiłaby ewentualny sygnał do podania stosownej dawki heparyny.

44 Wariant A Podstawową trudnością jednakże w realizacji takiej metody badania jest aktualnie brak możliwości oznaczenia stężenia w/w czynników metodą spektroskopową na przepływającej krwi. Można tą metodą ocenić np. poziom trombiny, jednak jedynie w warunkach stacjonarnych (po pobraniu próbki krwi).

45 Wariant B W związku z trudnościami ciągłego monitorowania procesu wykrzepiania krwi w czasie hemodializy poprzez pomiar czasu krzepnięcia lub aptt, proponuje się rozważenie pomiaru innego parametru krwi jej lepkości. Przedmiotem dalszych rozważań jest wykazanie zależności pomiędzy czasem krzepnięcia krwi i jej lepkością (współczynnikiem lepkości dynamicznej).

46 Etap 1 Ocena ilości kropli krwi w bocznym odgałęzieniu linii krwi w czasie hemodializy przy stałych warunkach hemodynamicznych przepływu.

47 Etap 1 Założenie: zakładaliśmy, iż przepływająca krew przez kanał krwi w czasie hemodializy w związku ze stopniowym zmniejszeniem aktywności przeciwzakrzepowej, podanej na początku zabiegu heparyny, zwiększa swoją lepkość (przy stałych warunkach hemodynamicznych przepływu) przez co zmniejsza się ilość kropli krwi /min, która jest liczona w bocznym odgałęzieniu linii krwi.

48

49 ZALEŻNOŚĆ POMIĘDZY ILOŚCIĄ KROPLI KRWI A CZASEM KRZEPNIĘCIA PRZY STAŁYCH WARUNKACH PRZEPŁYWU.

50 Wnioski z tego etapu badania to: Zaobserwowano wyraźny spadek ilości kropel krwi/min w bocznym odgałęzieniu linii krwi (przy stałych warunkach hemodynamicznych przepływu), a czasem trwania hemodializy rozpoczętej z podaniem stosownej dawki heparyny. Czas krzepnięcia krwi z upływem czasu badania także wyraźnie się zmniejszał. Istnieje liniowa zależność pomiędzy ilością kropli krwi/min a czasem krzepnięcia.

51 Schemat roboczy urządzenia monitorującego proces wykrzepiania krwi w czasie hemodializy z wykorzystaniem zmian jej lepkości 1. Pompa krwi 2. Odpowietrznik tętniczy 3. Odpowietrznik żylny 4. Licznik fotometryczny [kropla/min] 5. Komputer przeliczający ilość kropli na aptt, z urządzeniem monitorującym i procesorem sterującym podażą heparyny

52 Etap 2 1.Wyznaczanie zależności krzepliwości krwi (aptt) od jej lepkości (współczynnika lepkości dynamicznej) 1. Celem badania było wyznaczenie zależności pomiędzy krzepliwością krwi a jej lepkością (współczynnikiem lepkości dynamicznej) przy stałej temperaturze (25 C).

53

54 WNIOSKI Z Etapu 2 1. Z badań 2 Etapu wyraźnie widać że wraz z upływem czasu badania aptt maleje, natomiast lepkość krwi (współczynnik lepkości dynamicznej) bardzo wyraźnie wzrasta ponad dwukrotnie. 2. Istnieje ścisła zależność liniowa pomiędzy lepkością krwi a procesem krzepnięcia. 3. Z przeprowadzonych badań wynika, że można w czasie hemodializy monitorować proces wykrzepiania krwi nie poprzez pomiar czasu krzepnięcia a przez pomiar jej lepkości.

55

56 Wnioski końcowe 1. Przedstawiony sposób pomiaru może być przydatny w wykonaniu ostatecznego projektu urządzenia, służącego do stałego monitorowania procesu wykrzepienia krwi w czasie hemodializy (mierząc zmianę ciśnienia krwi przed i za dializatorem oceniamy jednocześnie zmianę jej lepkości a przez to również czas aptt). 2. W skład urządzenia wchodziłyby następujące elementy: 1. zmodernizowana linia krwi, 2. manometr różnicowy, 3. przetwornik spadku ciśnienia na linii krwi dozujący stosowną dawkę przygotowanego roztworu heparyny.

57 Prototyp urządzenia do dynamicznego pomiaru krzepliwości krwi

58 Krzysztof Dziewanowski, Radosław Drozd Wpływ stałego pola magnetycznego na krzepliwość krwi u chorych poddanych hemodializie Oddział Nefrologii i Transplantacji Nerek z Stacją Dializ SPWSZ w Szczecinie.

59 Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi Badania w Instytucie Technologii Prefektury Osaka (Japonia): Odpowiednie zastosowanie stałego pola magnetycznego (bransolety magnetyczne - Trion 2) powoduje: - rozszerzenie naczyń krwionośnych, - zwiększa utlenowanie komórek, - zmniesza stopień adhezji i agregacji płytek krwi, - zmniejsza krzepliwosć krwi.

60 Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi Zdjęcia termowizyjne wykonane w Instytucie Technologii w Prefekturze Osaka pokazujące przepływ krwi przed użyciem i zintensyfikowany przepływ krwi po 90 minutach noszenia produktów Trion:Z i Colantotte, bransolety TRION:Z

61 Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi Cel pracy: Celem naszej pracy była ocena wpływu stałego pola magnetycznego o mocy 0,1 Tesla wytwarzanego przez układ magnesów (Multimag - patent USA 6,143,045) na krzepliwość krwi u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek w czasie hemodalizy. (1Tesla Gaussów - jednostki magnetyzmu, ziemskie pole magnetyczne 0,1-1,0 militesla, aparatura medyczna 0,1-2,0 Tesla).

62 Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi Technika badania: U 10 chorych po transplantacji nerki z nadkrwistością w czasie typowych kontroli ambulatoryjnych, po skontrolowaniu morfologii krwi i stwierdzeniu klinicznych wskazań do krwioupustu, pobierano ml krwi, do której dodawano 100 ml 0,9% NaCl i 0,5 mg Heparyny, - otrzymaną objętość dzielono następnie na dwie równe części, po czym wypełniano nimi dwa identyczne, typowe linie krwi z popularnymi polinefronowymi kapilarnymi dializatorami (Nipro Elisio 170M - powierzchnia wymiany 1,7 m² ),

63 Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi Technika badania (c.d). - oba zestawy podłączano do dwóch identycznych nerek, wymuszając stały, jednakowy przepływ krwi około 100 ml/ min, - na jedną linię krwi (przed dializatorem) zakładano na stale Multimag (0,1 Tesla), - co 2-3 godzin pobierano jednoczasowo próbki krwi z obu linii krwi, oceniając każdorazowo czas APTT (koalino-kefalinowy).

64 1.Foto 1. Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi

65 1.Foto.2. Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi

66 Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi Porównawcza zależność czasu APTT (sek) od czasu badania w zestawie. z Multimagiem i bezmagnesowym. ( korelacja : 0,973) APTT (s) bez magnesu z magnesem h

67 Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi (wnioski) 1. Zastosowanie "Multimagu" na typowej linii krwi używanej u chorych hemodializowanych w sposób istotny zmniejszyło krzepliwość krwi ocenianą czasem kaolinowo-kefalinowym (APTT) i przez to przedłużało możliwość kontynuowania zabiegów w porównaniu z zestawem bezmagnesowym.

68 Stałe pole magnetyczne a krzepliwość krwi. Ewentualne, przyszłościowe, praktyczne zastosowanie naszych obserwacji (po optymalizacji zastosowanego pola magnetycznego): - teoretyczna możliwość uzyskiwania dłuższego czasokresu funkcjonowania przetok dializacyjnych, cewników, - lepszy, efektowniejszy proces ewentualnej regeneracji dializatorów, - mniejsze, średnie zużycie heparyny w czasie hemodializy, - ewentualne działanie przeciwmiażdzycowe?

69 AASCIT Journal of Bioscience Dziewanowski Krzysztof, Drozd Radosław Influence of Static Magnetic Field on Blood Coagulation in Patients Treated with Hemodialysis

70 Krzysztof Dziewanowski, Radosław Drozd Plazmadializa jako alternatywna metoda poprawy stopnia wydializownia chorych przewlekłą niewydolnością nerek. z Ośrodek Nefrologii i Transplantacji Nerek ze Stacją Dializ SPWSZ w Szczecinie

71 Plazmadializa zasada zabiegu. 1. Proces oczyszczania krwi w pojedynczym kapilarze dializatora. 1. Rozdzielenie przed dializatorem elementów morfotycznych krwi od osocza, dializa samego osocza które po oczyszczeniu ponownie łączy się z uprzednio oddzieloną częścią krwi przed powrotem do pacjenta.

72 Schematu doświadczalnego zestawu do plazmadializy 1. Pacjent 2. Plazmafilter 3. Zagęszczone elementy morfotyczne 4. Osocze 5. Dializator 6. Kanał płynu dializacyjnego 7. Pełna krew

73 Sposoby rozdzielenia elementów morfotycznych krwi od osocza przed jego oczyszczeniem: a) metoda wirówkowa, b) przy pomocy plazmafiltra (wydajność około 30-50ml/min), c) przy pomocy dializatora wirowego (hipotetyczny model na rysunku poniżej), d) dializator o podwójnym świetle w kapilarach.

74 Sprawdzenie koncepcji ocena procentowa wskaźnika oczyszczenia pełnej krwi (poziom kreatyniny) przed i za dializatorem przy typowej hemodializie (dialzator polisulfonowy F8-HPS, powierzchnia wymiany 1,8m kwadratowego, przepływ dializatu 0,6 l/min, przepływ krwi 200ml/ min).

75 Zdjęcia wewnętrznych świateł kapilar dializatora po typowej hemodializie (mikroskop elektr. pow x)

76 Zastosowana przez autorów doświadczalna metodyka plazmadializy z wykorzystaniem płynu wysiękowo-przesiękowego z jamy otrzewnowej od chorej ze zdekompensowaną marskością wątroby i przewlekłą niewydolnością nerek.

77 Zdjęcie porównawcze łącznie: światła kapilar po dializie osocza i pełnej krwi (mikroskop elektronowy powiększenie x).

78

79

80 Hipotetyczny model dializatora wirowego.

81 Schemat plazmadializatora o podwójnych ścianach kapilar. Objaśnienia: Wewnętrzna, czerwona kapilara ma pory o średnicy kda (około 0,2 mikrona), zewnętrzna, żółta kapilara ma pory o średnicy do Daltonów (Da). 1 Dalton (Da) to 1/16 atomu tlenu, lub 1/12 masy izotopu atomu węgla C12. S

82 Przewidywane zalety tej metody a)lepsze oczyszczenie osocza w stosunku do pełnej krwi (do 20%), b)możliwość lepszego wydializowania pacjentów, c)możliwość uzyskania dobrego wydializowania pacjentów przy stosunkowo niewielkim przepływie krwi (np ml/min), d)przewidywana możliwość istotnego skrócenia czasu i częstotliwości zabiegów.

83 AASCIT Journal of Bioscience Dziewanowski Krzysztof, Drozd Radosław a)towards More Effective Dialysis Treatment in Patients with Chronic Kidney Disease: Hypothetical Model of Dialyzer with Double Capillary Walls

84 Trzeba z żywymi naprzód iść, Po życie sięgać nowe, A nie w umarłych laurów liść, Z uporem stroić głowę. Adam Mickiewicz Oda do młodości.

85