Pułapki w diagnostyce i leczeniu guzów nadnerczy. Katedra i Klinika Endokrynologii UJCM Dr med. Agata Jabrocka-Hybel

Transkrypt

1 Pułapki w diagnostyce i leczeniu guzów nadnerczy Katedra i Klinika Endokrynologii UJCM Dr med. Agata Jabrocka-Hybel 1

2 Budowa nadnerczy MC GC AG 2

3 Przypadek 1 - Wywiad lekarski: 55 lat, kobieta, bóle brzucha, głównie nadbrzusze środkowe, bez związku z przyjmowanym posiłkiem, leczona na nadciśnienie - Badanie fizykalne CTK 140/90 mmhg, ASM 76/min, brak hirsutyzmu, rozstępy blade na brzuchu, otyłość BMI 30kg/m 2 - Wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego u obojga rodziców - USG jamy brzusznej zmiana ok. 3 cm zlokalizowana w prawym polu nadnerczowym 3 Co dalej?

4 Przypadek 1 Pacjentka skierowana została do Poradni Endokrynologicznej klasyczny przypadek incydentaloma nadnerczy Wykonano KT nadnerczy (można wykonać badanie bez podania środka kontrastowego) zmiana homogenna, o równych obrysach, gęstości 8j Hounsfielda 32x20 mm w nadnerczu prawym RTG klatki piersiowej bez zmian (nadnercza są miejscem przerzutowania raka płuc) 4

5 Incydentaloma Przypadkowo wykryty guz nadnercza Każda zmiana o średnicy 1 cm. Wykryta w trakcie diagnostyki obrazowej niezwiązanej z podejrzeniem patologii nadnerczy. Wykrywalność zmian w nadnerczach podczas badań tomografii komputerowej (CT) szacuje się od 1,3% do 4%. 5

6 Przypadkowiak nadnerczy - pytania 1. Czy zmiana w nadnerczach jest potencjalnie złośliwa? 2. Czy zmiana wykazuje czynność hormonalną? - 80% łagodne, nieczynne hormonalnie - 15% łagodne, czynne hormonalnie - 5% raki 6

7 7 Eur J Endocrinol. 2016

8 Interpretacja obrazu CT Badanie bez kontrastu współczynnik osłabienia promieniowania <10j.H gruczolak kory nadnerczy, >30j.H guz chromochłonny lub zmiana złośliwa po 10 minutach bezwzględny współczynnik wypłukiwania kontrastu 50% (czułość %, swoistość 80 98%) po 15 minutach bezwzględny współczynnik wypłukiwania 60% (czułość 86 88%, swoistość 92 96%) 8 Endokrynologia Polska Bednarczuk et al., 2016

9 Wskazania do leczenia operacyjnego -1 Wskazania onkologiczne: bezwzględny wskaźnik wypłukiwani środka cieniującego <50% w 10. minucie KT albo brak lipidów w obrazach MR. Jeśli badanie bez kontrastu to densyjność <10j. Hounsfielda Kryteria pomocnicze: 1) wielkość guza (średnica >5 cm) 2) szybkie powiększanie się guza. 3) Wskazania do operacyjnego usunięcia przerzutów do nadnercza należy rozpatrywać indywidualnie, jeżeli zostało usunięte ognisko pierwotne i nie stwierdza się innych przerzutów. 9 Endokrynologia Polska Bednarczuk et al., 2016

10 Wskazania do leczenia operacyjnego -2 Wskazania endokrynologiczne: 1) wszystkie przypadki podejrzenia guza chromochłonnego, gdyż nawet nieme klinicznie guzy mogą być przyczyną przełomu nadciśnieniowego 2) ACTH-niezależny ZC 3) hiperaldosteronizm pierwotny u chorych z zespołem Conna (hiperaldosteronizm pierwotny związany z gruczolakiem nadnercza) 4) zespół hiperandrogenizacji związany z guzem nadnercza. 10 Endokrynologia Polska Bednarczuk et al., 2016

11 11 JAMA,2011

12 Zespół Cushinga Endogenny Egzogenny (jatrogenny) ACTH-zależny ACTH-niezależny (15-20%) Postać przysadkowa (choroba Cushinga) ~70% Gruczolak/i nadnerczy Raki nadnerczy Zespół ektopowego wydzielania ACTH ~10% Makro- i mikroguzkowy rozrost nadnerczy 12

13 Podejrzenie z. Cushinga: - obj. kliniczne specyficzne dla ZC: łatwe siniaczenie, plethora, striae, zanik/osłabienie mięśni proksymalnych, nieprawidłowy rozkład tkanki tłuszczowej, trądzik, hirsutyzm Choroby nietypowe dla wieku: osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, DM2 Guz nadnercza Wyklucz jatrogenny ZC 1 z testów przesiewowych: - Test hamowania 1 mg Dexa -dobowe wydalanie wolnego kortyzolu z moczem ( 2 DZM) -stężenie kortyzolu w ślinie późnym wieczorem ( 2 próbki) - W wybranych przypadkach test z 2 mg Dexa Nieprawidłowy wynik lub/i kliniczne podejrzenie ZC 13 Testy potwierdzenia (m.in. rytm dobowy kortyzolu) Wynik prawidłowy (zwłaszcza przy braku specyficznych objawów) Wykluczenie ZC

14 Przypadek 1 wyniki badań laboratoryjnych Kortyzol ,0 ug/dl Kortyzol ,0 ug/dl Test hamowania 1 mg dexa 1,1 ug/dl DHEAs 175ug/dl Interpretacja: - Zachowany rytm wydzielania kortyzolu - Prawidłowy test hamowania 1 mg dexa - DHEAs w normie dla wieku i płci 14

15 Z. Cushinga Leczenie Operacyjne (adrenalektomia) Farmakologiczne (przygotowanie do zabiegu, nieoperacyjne przypadki) Ketokonazol mg (do 1200 mg) Metyrapon 18

16 Subkliniczny z. Cushinga W przypadkach ACTH-niezależnego ZC Obraz kliniczny (osteopenia/osteoporoza, otyłość brzuszna, cukrzyca) 2/3, a nawet 4 kryteria biochemiczne: Hamowanie 1 mg Dexa: kortyzol 3,4 ug/dl (94 nmol/l) Poranne ACTH < 5 pg/ml (1 pmol/l) Wolny kortyzol w DZM> górnej granicy normy Kortyzol w surowicy o godz :00 5,4ug/dl (149 nmol/l) 16

17 Hiperaldosteronizm - definicja Zespół chorób przebiegających z nieprawidłowym wydzielaniem aldosteronu, autonomicznym i niezależnym od gospodarki sodowej organizmu Hipokaliemia Zasadowica metaboliczna Nadciśnienie tętnicze 17

18 Hiperaldosteronizm pierwotny Przyczyny Najczęstsze Gruczolaki nadnerczy wydzielające aldosteron Obustronny hiperaldosteronizm idiopatyczny (obustronny rozrost nadnerczy) Rzadsze Jednostronny rozrost nadnerczy Hiperaldosteronizm rodzinny Rak kory nadnerczy wydzielający aldosteron Guzy ektopowo produkujące aldosteron 18

19 Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym ryzykiem pierwotnego hiperaldosteronizmu (PHA) PA mało prawdopodobny Test przesiewowy (ARR>30; ARO<1ng/ml/min; aldosteron > 150 ng/dl) Test potwierdzenia: dieta bogatosolna, wlew 0,9%NaCl, leki (fludrokortyzon, kaptopryl) Test potwierdzenia nie jest konieczny, jeżeli samoistny K, ARO i aldosteron > 200 ng/dl Jeżeli operacja niewskazana CT nadnerczy Brak lateralizacji Jeżeli operacja wskazana Cewnikowanie żył nadnerczowych Istotnie wyrażony PHA, wiek<35 r.ż., jednostronny guz w CT Lateralizacja Leczenie antagonistami receptora mineralokortykosteroidowego Laparoskopowa adrenalektomia J Clin Endocrinol Metab, 2016

20 Co ma wpływ na wynik ARR? Poziom potasu wyrównać >4,0 mmol/l Leki Wiek starszy Ciąża 20

21 Przypadek 1 badania laboratoryjne Potas 3,8 mmol/l (na suplementacji potasu) Sód 142 mmol/l Oznaczenie wskaźnika ARR < 20 2x ozaczenie metoksykatecholamin w dobowej zbiórce moczu wynik prawidłowy 21

22 Rak nadnerczy Rzadki nowotwór wywodzący się z kory nadnerczy, o dużej skłonności do inwazji miejscowej i przerzutów odległych >60% przypadków rozpoznawanych w postaci zaawansowanej, rokowanie złe (5 lat przeżywa <20% chorych) Obj. kliniczne zależą od tego, czy guz jest hormonalnie czynny (androgeny, estrogeny, GKS, mineralokortykoidy), zwykle bardzo dynamiczny przebieg Androgenizacja/wirylizacja u kobiet Nadciśnienie tętnicze Wtórny brak miesiączki Ginekomastia Obj. ogólne ch. nowotworowej 22

23 Rak nadnerczy Leczenie: OPERACYJNE Uzupełniające: Mitotan Leczenie substytucyjne (większe dawki HC u osób leczonych mitotanem) Leczenie systemowe: cisplatyna, etopozyd, doksorubicyna; streptozotocyna mała skuteczność, też: paklitaksel, talidomid, terapia celowana ukierunkowana molekularnie Przeztętnicza chemoembolizacja meta do wątroby 23

24 Pheochromocytoma/paraganglioma PPGLs Stosunkowo rzadka grupa nowotworów potencjalnie złośliwych, wywodzących się z układu neuroendokrynnego Objawy: - Napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego - Nadciśnienie tętnicze utrwalone - Bóle głowy - Nadmierne pocenie - Kołatania serca - Blednięcie powłok skórnych - Skłonność do hipotensji 24

25 Guzy chromochłonne/przyzwojaki (PPGL) 80-85% zlokalizowanych w nadnerczach 10-17% złośliwych Do 40% występuje rodzinnie (wskazane badanie genetyczne) Protoonkogen RET (MEN2A i MEN2B) Gen VHL Gen NF1 Geny kompleksu dehydrogenazy bursztynianowej (SHD) częściej postaci złośliwe inne 25

26 Stany zagrożenia życia 1. Martwica krwotoczna guza i jego pęknięcie ból brzucha, objawy ostrego brzucha, kołatania serca, hiper/hipotensja, wymioty, nudności 2. Guz chromochłony ujawniający się podczas znieczulenia ogólnego dramatyczny wzrost CTK 26

27 Guzy chromochłonne/przyzwojaki (PPGL) Podejrzenie PPGL Objawy; przypadkowo wykryty guz nadnercza, nosiciel mutacji predysponującej, cechy zespołów związanych z dziedzicznymi PPGL Badania hormonalne Wolne metoksykatecholaminy w osoczu Wydalanie frakcjonowanych metoksykatecholamin z moczem Badania anatomiczne TK MR Badania czynnościowe Scyntygrafia 123I-MIBG, złośliwe PPGL przed planowanym leczeniem 131I- MIBG lub ze zwiększonym ryzykiem złośliwości 18F-FDG PET/CT u chorych ze złośliwym PPGL LECZENIE 27

28 Guzy chromochłonne/przyzwojaki (PPGL) Leczenie: Operacja Przygotowanie do zabiegu: Fenoksybenzamina 2x10 mg do max. 1 mg/kg/d Doksazosyna od 2 do 32 mg/d Przy znacznej tachykardii: beta-bloker po zablokowaniu receptorów alfa NIE STOSOWAĆ: labetalolu i karwedilolu Można też zastosować blokery kanału wapniowego NAWODNIENIE CHOREGO 28

29 Guz chromochłonny Napadowy wzrost ciśnienia Fentolamina i.v. (Regitine) 2-5 mg 29

30 Przypadek 2 58-letnia kobieta Przyjęta w trybie pilnym z powodu nudności i wymiotów, które trwają od 2 dni. Dodatkowo dołączyły się bóle głowy Pali aktualnie 2p/dzień 20 lat Badanie fizykalne CTK 210/104mmHg, tachykardia zatokowa 120/min, bez gorączki Pacjentka była zdenerwowana, skóra wilgotna, zimne kończyny 30 Hellenic J Cardiol, Mitsis et al. 2017

31 Przypadek 2 Badania laboratoryjne: WBC 26,45 tys/ul, neutrofile 88% Kreatynina w normie, potas 2,85 mmol/l Glukoza w surowicy krwi 199mg/dl CRP 64mg/L CPK, CK-MB nieznacznie podwyższone, troponina 0,14ug/L 31

32 Przypadek 2 Pacjentka otrzymała leki przeciwnadciśnieniowe W drugiej dobie zagorączkowała do 39stC i pojawiły się objawy neurologiczne (bez zmian w CT) Empirycznie otrzymała Ceftriaxon i Acyclovir i.v 32

33 Przypadek 2 W wykonanym CT jamy brzusznej zmiana zlokalizowana w lewym nadnerczu 8x9 cm z cieniowaniem ok. 40jH Badania laboratoryjne wykonano VMA 260mg/dobę (N<11mg/24h) Kortyzol ranny podwyższony adekwatnie do sytuacji klinicznej pacjenta, z zachowanym rytmem, bez cech CS 33

34 34 Hellenic J Cardiol, Mitsis et al. 2017

35 Jakie choroby może naśladować guz chromochłonny 1. Postać ciężkiego, opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego 2. Guz produkujący dopaminę może przebiegać z normo- a nawet hipotensją 3. Zaburzenia nerwicowe, lękowe i inne choroby związane ze stresem, do ciężkich psychoz włącznie 35

36 Jakie choroby może naśladować guz chromochłonny 4. W ciąży może być mylony ze stanem przedrzucawkowym 5. Objawy skurczu naczyń wieńcowych i uszkodzenia miocytów mogą imitować ostry zespół wieńcowy 6. Niedokrwienie i różnego stopnia uszkodzenia CSN 7. Zaburzenia, jak w stanie zapalnym - działanie katecholamin, martwica guza 36

37 Zapamiętaj 1. Incydentaloma nadnerczy to najczęściej guzy nieczynne hormonalnie i łagodne 2. Podstawowa rola w diagnostyce obrazowej i wykluczeniu zmian złośliwych badanie CT 3. Guzy nadnercza przebiegające z nadczynnością hormonalną wymagają leczenia operacyjnego 4. Guz chromochłonny jest chorobą o bardzo różnorodnym przebiegu, potencjalnie będącą stanem zagrożenia życia 37