Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna"

Nina Kot
9 lat temu
Przeglądów:

1 SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) ; fax (041) Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041) ; ul Zagnańska 84b(041) PRZEDZABIEGOWA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Celem ankiety jest sklasyfikowanie wstępne danego pacjenta w grupie ASA, a także, co ma znaczenie u kobiet - ustalenie daty zabiegu. Wskazanym jest, aby ankietę wypełniał pacjent podczas przedzabiegowego badania przez lekarza anestezjologa. Wszystkie wątpliwości związane z pytaniami zawartymi w ankiecie są wtedy bez problemu rozwiązywane podczas konsultacji anestezjologicznej. Ankietę zamieszczono na następnej stronie. Zespół anestezjologiczny: lekarz:... pielęgniarka anestezjologiczna:... Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna miejscowość...data... Nazwisko...Imiona... Data urodzenia...wzrost... Waga... Zawód...Adres Telefon kontaktowy Czy czuje się Pan(i) zdrowy(a)? 2. Czy miał(a) Pan(i) problemy zdrowotne w ostatnich latach? a) Jeśli tak, to jakie? Czy leczył się Pan(i) ostatnio? a) Jeśli tak, to na jakie schorzenie? Czy pozostaje Pan(i) pod opieką lekarza ogólnego? a) Jeśli tak, to na jakie schorzenie? Czy przechodził(a) Pan(i) poważne choroby? a) Jeśli tak, to na jakie? Czy był(a) Pan(i) już operowany(a)? a)... w roku... b)... w roku... c)... w roku... d)... w roku... e)... w roku Czy dobrze znosi Pan(i) znieczulenie ogólne?

PRZEDZABIEGOWA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Celem ankiety jest sklasyfikowanie wstępne danego pacjenta w grupie ASA, a także, co ma znaczenie u kobiet - ustalenie daty zabiegu.

2 Strona 2 z 5 8. Czy ktoś z rodziny miał problemy z uśpieniem (narkozą)? 9. Choroby serca a) zawał b) uszkodzenie zastawek c) sztuczne zastawki d) rozrusznik serca e) wrodzona wada serca 10. Zaburzenia rytmu (kołatanie serca) 11. Choroby krążenia a) ciśnienie krwi w normie b) ciśnienie krwi wysokie c) ciśnienie krwi niskie d) niewydolność krążenia e) omdlenia f) bóle w klatce piersiowej g) ataki duszności h) szybkie męczenie się przy małym wysiłku i) obrzęki kończyn 12. Choroby naczyń a) żylaki b) zapalenie żył c) złe ukrwienie kończyn. 13. Choroby płuc a) gruźlica b) zapalenie płuc c) rozedma 14. Choroby dróg oddechowych a) zapalenie oskrzeli 15. Choroby laryngologiczne a) skrzywienie przegrody nosa b) polipy c) skłonność do krwawienia z nosa

Choroby krążenia a) ciśnienie krwi w normie b) ciśnienie krwi wysokie c) ciśnienie krwi niskie d) niewydolność krążenia e) omdlenia f) bóle w klatce piersiowej g) ataki duszności h)

3 Strona 3 z 5 d) zapalenie zatok e) Inne Choroby alergiczne a) astma b) katar sienny c) wysypki d) uczulenia na leki (penicylina i jej pochodne, sulfonamidy, plaster aspiryna, jodyna, leki uspokajające, kodeina, inne leki) e) uczulenia pokarmowe f) uczulenia na związki chemiczne 17. Choroby skóry Jeżeli tak, to kiedy? Choroby żołądka i dwunastnicy a) choroba wrzodowa b) zapalenie c) skłonność do wymiotów Jeżeli tak, to kiedy? Choroby wątroby a) żółtaczka zakaźna b) zastój c) marskość 20. Choroby układu moczowego a) zapalenie nerek b) kamica c) trudności w oddawaniu moczu 21. Cukrzyca a) Jeżeli tak, to od kiedy?... b) Jeżeli tak, to jak leczona? Czy w ostatnim czasie traci Pan(i) wagę, mimo normalnego apetytu

uczulenia pokarmowe f) uczulenia na związki chemiczne 17. Choroby skóry Jeżeli tak, to kiedy?... 18.

4 Strona 4 z Choroby tarczycy a) nadczynność b) niedoczynność c) wole obojętne 24. Choroby oczu a) jaskra b) wady wzroku c) szkła kontaktowe 25. Choroby układu nerwowego a) porażenia b) drgawki c) udar mózgu d) niedowład 26. Zmiany nastroju a) nerwice b) depresje c) nocne lęki 27. Choroby układu szkieletowego a) bóle korzonkowe b) zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa c) zmiany zwyrodnieniowe stawów d) bóle i osłabienia mięśniowe 28. Choroby krwi i układu krzepnięcia a) skłonność do krwiaków b) niedokrwistość c) hemofilia d) wzmożone krwawienie po niewielkich urazach 29. Choroby układu odpornościowego a) czy zaliczył(a)by Pan(i) siebie do grupy zwiększonego ryzyka odnośnie zakażenia wirusem HIV b) nosicielstwo HIV

Choroby układu szkieletowego a) bóle korzonkowe b) zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa c) zmiany zwyrodnieniowe stawów d) bóle i osłabienia mięśniowe 28.

5 Strona 5 z 5 c) AIDS 30. Schorzenia nie wymienione powyżej. Jakie? Czy pracuje Pan(i) w warunkach narażenia na promieniowanie Rtg lub inne szkodliwe czynniki?. 32. Dotyczy kobiet a) czy jest Pani w ciąży? Jeżeli tak, to który miesiąc?... b) czy przyjmuje Pani pigułki antykoncepcyjne? c) ostatnia miesiączka kiedy?... d) czy karmi Pani piersią? 33. Czy Pan(i) pali (papierosy, fajkę, cygara, żuje tytoń)? a) Jeżeli tak, to od ilu lat?... b) Jeżeli tak, to ile sztuk dziennie? Czy pije Pan(i) alkohol? NIE RZADKO REGULARNIE DUŻO 35. Czy przyjmuje Pan(i) narkotyki? a) jeżeli tak, to jakie?... b) jeżeli tak, to od kiedy? Czy przyjmuje Pan(i) środki uspokajające lub nasenne? a) jeżeli tak, to jakie?... b) jeżeli tak, to od kiedy? Czy był(a) Pan(i) leczony(a) steroidami? a) jeżeli tak, to jakimi?... b) jeżeli tak, to od kiedy?... Uwagi lekarza a) układ krążenia... b) układ oddechowy... c) problemy specyficzne... Ryzyko (ASA)... Pacjent Lekarz anestezjolog podpis podpis i pieczątka

Czy Pan(i) pali (papierosy, fajkę, cygara, żuje tytoń)? a) Jeżeli tak, to od ilu lat?... b) Jeżeli tak, to ile sztuk dziennie?... 34. Czy pije Pan(i) alkohol? NIE RZADKO REGULARNIE DUŻO 35.

Podobne dokumenty

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;