Autor wykładu nie deklaruje konfliktu interesów związanych z treścią i formą wykładu

Transkrypt

1 Dariusz Maciejewski Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Bielsko Biała 2013 r

2 Autor wykładu nie deklaruje konfliktu interesów związanych z treścią i formą wykładu 2

3 VT = 6 ml/kg Ppl < 30 cm H2O f = /min PEEP - wyznaczony 3

4 1. MV=f x (VT-VD) 2. MV=f x (VT-VD ) 3. MV =f x (VT-VD ) 4. MV =f x (VT -VD ) MV wentylacja minutowa f częstość wentylacji VT objętość oddechowa VD objętość przestrzeni martwej 5. MV=f x (VT VD ) f 4

5 Wentylacja bezpośrednia Przepływ burzliwy Efekt wahadła Konwekcja Dyspersja (Taylora) Dyfuzja wprost proporcjonalna do szybkości przepływu Przepływ osiowy Hendersona Kardiogenny ruch gazów Lunkenheimer PP, Frank I, Ising H, Keller, Dickhutt HH. Intrapulmonary gas exchange during simulated apnea due to transtracheal periodic intrathoracic pressure changes. Anaesthesist. 1973;22, Bohn DJ, Miyasaka K, Marchak BE, Thompson WK, Froese AB, Bryan AC. Ventilation by highfrequency oscillation. J Appl Physiol. 1980,48, Slutsky AS, Drazen JM. Ventilation with small tidal volumes. N Engl J Med 2002,347,

6 6 Carney D., DiRocco J., Nieman G. Crit Care Med. 2005,33(3),s

7 Wentylacja z wysoką częstością i dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (HFPPV) Sjöstrand i wsp r /min (1-2 Hz) Wentylacja strumieniowa, dyszowa (HFJV) Klain,Smith 1982 r /min (2-10 Hz) Wentylacja oscylacyjna (HFOV, HFO) Henderson i wsp.1915 r, Lunkenheimer i wsp.1972 r 3-15 (50) Hz

8 Respiratory tzw. oscylacji nieprawdziwej flow interrupter wirujacy cylinder z centralnym odpływem gazów Respiratory oscylacji rzeczywistej tłokowe membranowe Wydech Zastawka śr.ciśnienia Mieszalnik O2 BIAS FLOW Nawilżacz Filtr dolnoprzepustowy Wdech Dopływ świeżych gazów 8

9 Konferencja Kwartalnika Anestezjologia Intensywna Terapia 2013 r Respirator Sensor Medics 3200 B Respirator Novalung Alpha - METRON 9

10 Wskazania Średnie ciśnienie w drogach oddechowych >24 cm cmh2o FiO2 >0,6 Sat.O % PEEP >15 (20 25) cmh2o Ciśnienie plateau >35 cmh2o Ustawienia wstępne mpaw wyznaczone podczas IPPV mpaw 2-5 cmh2o powyżej Ppl wentylacji konwencjonalnej FiO2 od 1,0 stopniowo zmniejszając P= ruch kl. piersiowej ok. 5-8 cm Częstotliwość= 5-7 Hz Czas wdechu= 33% Derdak S. et al. MOAT Study Group AJRCCM 2002,166(6),786 10

11 Konferencja Kwartalnika Anestezjologia Intensywna Terapia 2013 r 11

12 Retencja CO2 Wydzielina Odpowiednie nawilżanie Głęboka sedacja Gwałtowne rozłączenie Hałas Temperatura? Hyperinflacja Zaburzenia hemodynamiczne Chan KP, Stewart TE, Mehta S. High-frequency oscillatory ventilation for adult patients with ARDS. Chest ;31(6):

13 DB lat 37 Sepsis,m.c 76 kg HFO 5 dni Adiuwanty tlenek azotu prostacyklina surfaktant perfluorokarbony PM lat 32,ARDS, mc 86 kg HFO 6 dni 13

14 14 I.P.lat 52, m.c. 138 kg,ards, HFO 9 dni, 2002 r FiO2 =0,6 nadal obniżać O2 FiO2=0,4 i Sat.O2>90% Wtedy (!): mpaw 2-4 cmh2o /4-6 godz. Jeżeli: mpaw <24 i FiO2= 0,4 to PCV PCV (BIPAP) VT 6 ml/kg, Pplat cmh2o, I:E 1:1 PEEP 12 cmh2o, f=20-25/min, mpaw=20 cmh2o JK lat32 ARDS mc 68 kg HFO 6 dni, X.1999r Derdak S. et al. AJRCCM 2002,166(6),7

15 Dotchawicza podaż gazów Dooskrzelowa podaż gazów Wentylacja rozdzielcza ILV HFOV do płuca uszkodzonego PRONE ECMO Gothner M et al. Acta Anaesthesiol Scand ;57(3): Wentylacja superprotekcyjna Wentylacja konwencjonalna z nałożoną oscylacją Chan KP, Stewart TE, Mehta S. High-frequency oscillatory ventilation for adult patients with ARDS. Chest ;31(6):

16 1996 r Lanzenberger Schragl E., Donner A., Kashanipour A., Zimpfer High frequency ventilation techniques in ARDS. Acta Anaesthesiol Scand supp 1996,109, r HFO jest skuteczne i bezpieczne Powoduje wzrost PaO2, DO2 i OI Krótszy czas wentylacji Jeng MJ., Soong WJ., Chen SJ., Hwang B.High-frequency oscillatory ventilation--a new management for respiratory distress syndrome and intractable respiratory failure..zhonghua konwencjonalnej Min Guo Xiao przed Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1997,38(2), HFO wpływa na niższą Froese AB. High-frequency this time! Crit Care Med 1997,25(6), ,50 vs. 7,22 śmiertelność Konieczne porównanie z wentylacją konwencjonalną Fort P., Farmer C., Westerman J et al..high-frequency oscillatory ventilation for adult respiratory distress syndrome--a pilot study. Crit Care Med. 1997,25(6),

17 17 n=24 (M=14), wiek 48,5 (+/-15,2), APACHE II 21,5 (+/-6,9) LIS 3,4 +/-0,6, PaO2/FiO2 98,8 (+/-39): OI 32,5 +/-19,6 PaO2<65 mmhg, FiO2>0,6 Ppl > 35cmH2O Wnioski: HFO skuteczne- poprawa wskaźników utlenowania kiedy wentylacja konwencjonalna była nieskuteczna konieczne jak najwcześniejsze ustalenia wskazań 1,60 vs. 7,80 Mehta S, Lapinsky SE, Hallett DC, et al. Prospective trial of high frequency oscillation in adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001, 29,1360 9

18 18 TOOLS ARDS n=244, gr.i HFO, gr. II HFO+RM, wiek 50+/ APACHE II 24 (19-32) czas włączenia HFO 13 godz. (6-51), RM śr. 7 (4-11) Po 12h w grupie HFO+ RM osiągnięto PaO2/FiO2 200+/- 117 vs. 92 +/-36 mmhg (p<0,001) W grupie HFO + RM możliwa redukcja FiO2 do 0,5 po 12 h (0,5+/- 0,1 vs. 0,9+/-0,1 p<0,001) Wnioski: Kombinacja zabiegów rekrutacyjnych i HFO daje istotny statystycznie wzrost utlenowania u chorych z krytyczną hipoksją w przebiegu ARDS RM powinny być włączone do protokołu HFO Ferguson ND., Chiche JD., Kacmarek RM et al. Combining high-frequency oscillatory ventilation and recruitment maneuvers in adults with early acute respiratory distress syndrome: the Treatment with Oscillation and an Open Lung Strategy (TOOLS) Trial pilot study. Crit Care Med ;33(3):479-86

19 ARDS płucny 76% - PaO2/FiO2 < 200 n=398 (166 HFOV+162 kontrola) Respiratory Novalung 20 ( z 29) szpitali bez doświadczenia Zdecydowanie więcej sedativa i leków blokady n-m w grupie HFOV, niskie mpaw ( Ppl+5) Nie było zmniejszenia śmiertelności 30 dniowej w grupie HFOV (41,7% vs. 41,1%)!!!!! Young D et al. OSCAR Study Group. N Engl J Med. 2013;368(9): ICU, 5 krajów - badanie zatrzymano 548 (1200)!!! Śmiertelność: 47% HFOV vs. 35% gr kontrolna, ale: HFOV znamiennie (p<0,001) wyższe dawki midazolamu i leków blokady n-m, amin presyjnych (p=0,01) Nawracająca hypoksemia w grupie konwencjonalnej (12%) do HFOV Ferguson ND et al. OSCILLATE Trial Investigators; N Engl J Med. 2013;368(9):

20 8 RCT (n = 419 ARDS) HFO vs. wentylacja konwencjonalna Bez istotnych różnic w natlenianiu chorych (OI) Średnie ciśnienie wentylacji wyższe 22% do 33% po włączeniu HFOV (p < 0.01) Śmiertelność była znamiennie niższa w grupie HFOV (RR 0.77, 95% CI 0.61 to 0.98; p= 0.03) Główne problemy : nawracająca hypoksemia, hyperkapnia, hypotensja, barotrauma (p = 0.04) Podkreślono : heterogeniczność obserwacji, która utrudnia wyciąganie wniosków Sud S, Sud M, Friedrich JO et al. High-frequency ventilation versus conventional ventilation for treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD

21 TAK! Cud wentylacyjny! Dynamiczny wzrost PaO2 Łatwość sterowania wentylacją Jednak stabilizacja hemodynamiczna Zmniejszenie zagrożenia VALI NIE! Brak jednolitego protokołu postępowania Retencja CO2 Sedacja / zwiotczenie Wolna reakcja na zmiany nastawów HFOV Wydzielina i jej ewakuacja Obawa przed rozłączeniem układu 21

22 HFOV jest bliska postulatu wentylacji idealnej Zmniejsza ryzyko VALI Może być stosowana podczas opornego na wentylację konwencjonalną etapu leczenia ciężkich postaci ARDS i innych krytycznych postaci niewydolności oddechowej Poczucie przydatności HFOV jest wyższe niż uzyskiwane dowody na jej skuteczność Wyniki badań Oscar i Oscillate wobec licznych nieścisłości protokołów badania nie mogą stanowić przekonującego dowodu nieprzydatności lub ryzyka stosowania HFOV 22

23 Konferencja Kwartalnika Anestezjologia Intensywna Terapia 2013 r 23