POZYCJA ODWRÓCONA (PRONE POSITION)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "POZYCJA ODWRÓCONA (PRONE POSITION)"

Bogdan Lis
8 lat temu
Przeglądów:

1 POZYCJA ODWRÓCONA (PRONE POSITION) PODCZAS WENTYLACJI MECHANICZNEJ Dariusz Maciejewski Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Bielsko Biała 2013 r

Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział

2 DEKLARACJA Autor wykładu nie deklaruje konfliktu interesów związanych z treścią i formą wykładu 2

3 DYSTRYBUCJA OBJĘTOŚCI ODDECHOWEJ Ptp = Paw - Ppl stress = K x strain Maciejewski D., Kuchnicka K. Pooperacyjne powikłania oddechowe Opieka okołooperacyjna 2012,3,8-12 Stress (naprężenie) siły działające odśrodkowo Strain (rozciąganie) - stosunek objętości gazu dostarczonego w czasie wdechu, do objętości upowietrznionego płuca (tylko otwarte pęcherzyki płucne!) otrzymującej tę porcję gazu K - specyficzna elastancja płuc równa ciśnieniu przezpłucnemu występującemu przy objętości oddechowej V T równej czynnościowej pojemności zalegającej FRC 3

- stosunek objętości gazu dostarczonego w czasie wdechu, do objętości upowietrznionego płuca (tylko otwarte pęcherzyki płucne!

4 DYSTRYBUCJA OBJĘTOŚCI ODDECHOWEJ 4 Wang WX et al. Effect of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome after failure recruitment maneuvers at high altitudes]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2012;24(10):596-9 (abstr.ang.)

respiratory distress syndrome after failure recruitment maneuvers

5 INNE PRZYCZYNY NIEDODMY GRZBIETOWO PRZYPODSTAWNEJ Zmiana wymiaru płuc Masa klatki piersiowej Vis a tergo ml FRC Zmiany średnicy oskrzelików Zaburzenia zawartości płynów Zagrożenie VILI / VALI Upośledzenie syntezy surfaktantu Narastanie przecieku Otwarcie foramen ovale 5 Maciejewski D., Kuchnicka K. Pooperacyjne powikłania oddechowe Opieka okołooperacyjna 2012,3,8-12

Zagrożenie VILI / VALI Upośledzenie syntezy surfaktantu Narastanie przecieku Otwarcie foramen

6 CO DAJE ODWRÓCENIE PACJENTA? 5-6 min ZDO Szp.Woj Bielsko Biała D.B.lat 32,mc 75 kg, Pron 8/8 h Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J ;20(4):

7 CO DAJE ODWRÓCENIE PACJENTA? Odkształcenie fizyczne Zmiana wielkości płuc w obu wymiarach Zmiana wektorów sił nałożonych Zmiany biomechaniczne Zmianę elastancji zależnych części płuc i klatki piersiowej Zmiany krążeniowe Zmniejszanie wpływu masy serca i dużych naczyń na płuca Zmniejszenie przecieku wewnątrzpłucnego zmianę stosunku wentylacja perfuzja Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J ;20(4):

Zmianę elastancji zależnych części płuc i klatki piersiowej Zmiany krążeniowe Zmniejszanie wpływu masy serca i dużych

8 PIERWSZE SPOSTRZEŻENIA 1974 r J.Brian 8 1/The PRONE pressure method of artificial respiration. Br Med J. 1905;2(2343). 2/ Artificial Respiration: By the Prone Pressure Method. Am J Public Health Nations Health. 1928;18(1):22-4

9 WSKAZANIA FiO2 > 0,6, PEEP > 10 cm H2O PaO2/FiO2 < 200 Brak poprawy przy zwiększaniu PEEP i FiO2 I:E > 1:1 Zaburzenia biomechaniczne (krytyczny spadek podatności) Narastający obrzęk śródmiąższowy z ogniskami niedodmy w Rtg płuc CZAS TERAPII - pojedynczy zabieg h Czas całkowity= badania obrazowe i analityczne, ale nie krócej niż kilka dni Uwaga! efekt odbicia możliwy!!! 9 Hodgson C et al. Hypoxaemic rescue therapies in acute respiratory distress syndrome: Why, when, what and which one? Injury Dec 20

pojedynczy zabieg 6-12 - 20 h Czas całkowity= badania obrazowe i analityczne, ale nie krócej niż kilka dni Uwaga!

10 PRZECIWWSKAZANIA Uraz czaszkowo mózgowy Niestabilny uraz kręgosłupa na każdej wysokości Stany po złamaniu mostka Stany po sternotomii chirurgicznej Znaczna niestabilność hemodynamiczna wstrząs istotne zaburzenia rytmu Mnogie złamania żeber niestabilność klatki piersiowej Stany po rozległych laparotomiach Stany po przeszczepach skóry na klatce piersiowej 10 Sud S et al. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2008;178(9):

Stany po rozległych laparotomiach Stany po przeszczepach skóry na klatce piersiowej 10 Sud S et al.

11 POWIKŁANIA Obrzęk tkanek miękkich twarzoczaszki Otarcia naskórka Obrażenia gałek ocznych ( spojówka, rogówka) Niedokrwienie siatkówki (ślepota!) Odkształcenie kręgosłupa Uszkodzenia nerwów obwodowych Utrudnienia leczenia i monitorowania Niedrożność / dyslokacja rurki intubacyjnej Usunięcie rurki intubacyjnej Usunięcie/ rozłączenie wkłuć centralnych Problemy z żywieniem enteralnym Problem pomiarów hemodynamicznych Trudności w resuscytacji krążeniowo - oddechowej Abroug F. et al. An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury Crit Care. 2011; 15(1): R6 11

intubacyjnej Usunięcie/ rozłączenie wkłuć centralnych Problemy z żywieniem enteralnym Problem pomiarów hemodynamicznych Trudności w resuscytacji krążeniowo

12 WYKONANIE 5-6 osób przeszkolonych i rozumiejących sposób wykonania rękoczynu Aparat Vollmana (Vollman PRONE Positioner) 3 osoby Monitorowanie Poduszki lub kształtowniki pod podudzia kolana i łokcie Podparcie poduszkami obręczy ramiennej i miednicznej Pewne mocowanie rurki intubacyjnej Pozycja pływaka szczególnie przy chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa Klein DG. Prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: the Vollman Prone Positioner. Crit Care Nurse ;19(4):

miednicznej Pewne mocowanie rurki intubacyjnej Pozycja pływaka szczególnie przy chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa Klein DG.

13 WYKONANIE CIŚNIENIE KONTAKTOWE 13

14 POPRAWA SKUTECZNOŚCI Manewry rekrutacyjne PEEP Tlenek azotu Wentylacja oscylacyjna Fizjoterapia Rival G et al Prone position and recruitment manoeuvre: the combined effect improves oxygenation. Crit Care.2011;15(3):R125 Johannigman JA et al. J Trauma. 2001;50(4): Fan E, Mehta S. Crit Care Med ;33(3 Suppl):S182-7 Oscylacja zewnętrzna (RTX) 14 Cornejo RA et al. Effects of Prone Positioning on Lung Protection in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med Jan 24

2001;50(4):589-95 Fan E, Mehta S. Crit Care Med. 2005 ;33(3 Suppl):S182-7 Oscylacja zewnętrzna (RTX) 14 Cornejo RA et al.

15 POPRAWA SKUTECZNOŚCI Odpowiednie ułożenie De Jong A et al. Feasibility and effectiveness of prone position in morbidly obese ARDS patients: a case-control clinical study. Chest Feb 28 Mniejsza częstość VAP / TAP Kopterides P et al. Siempos II, Armaganidis A. Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care.2009;24(1): Monitorowanie w czasie rzeczywistym Pulletz S et al. Dynamics of regional lung aeration determined by electrical impedance tomography in patients with acute respiratory distress syndrome. Multidiscip Respir Med. 2012;7(1):44 15

2013 Feb 28 Mniejsza częstość VAP / TAP Kopterides P et al. Siempos II, Armaganidis A.

16 CZY POPRAWIA PRZEŻYCIE? Wieloośrodkowe RCT, ALI n=304 (I i II gr. po 152) co najmniej 6 h PRONE 10 dni WYNIKI: śmiertelność: 23% po 10 dniach, 49,3% po zakończeniu leczenia, 60,5% po 6 miesiącach Względne ryzyko śmierci w grupie PRONE = 0.84 po 10 dniach, 1.05 przy wypisie i 1.06 po 6 miesiącach Stwierdzono w grupie PRONE znamienny wzrost średniej prężności tlenu w stosunku do grupy SUPINE (63.0+/-66.8 vs /-68.2, p=0.02) WNIOSKI: PRONE poprawia oksygenację, ale nie wpływa na przeżycie 16 Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al.; Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001;345(8):

0.84 po 10 dniach, 1.05 przy wypisie i 1.06 po 6 miesiącach Stwierdzono w grupie PRONE znamienny wzrost średniej prężności tlenu w stosunku do grupy SUPINE (63.0+/-66.8 vs.

17 WPŁYW NA PRZEŻYCIE 17 Abroug F. et al. An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury Crit Care. 2011; 15(1): R6

18 18

19 WNIOSKI Zastosowanie pozycji odwróconej PRONE poprawia przeżycie w ARDS Wpływa pozytywnie na wymianę gazową Zmniejsza cechy uszkodzenia płuc i występowanie VAP Jest bezpieczne, jeśli zespół lekarsko pielęgniarski jest wyszkolony Powinien być stosowany w ciężkiej postaci ARDS w innych przypadkach do indywidualnego rozważenia Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, Polli F, Guérin C, Mancebo J. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anestesiol ;76(6):

ARDS w innych przypadkach do indywidualnego rozważenia Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, Polli F, Guérin C, Mancebo J.

20 20

Podobne dokumenty

Niedodma płuc nieuszkodzonych i jej rola w powstawaniu powikłań oddechowych w okresie okołooperacyjnym

Niedodma płuc nieuszkodzonych i jej rola w powstawaniu powikłań oddechowych w okresie okołooperacyjnym Katarzyna Kuchnicka OAiIT Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Niedodma definicja Niedodma (łac. atelectasis)