Zastosowanie dodatnich ciśnień wydechowych PEEP i CPAP oraz manewrów rekrutacyjnych podczas wentylacji mechanicznej

Transkrypt

1 Katowice Zastosowanie dodatnich ciśnień wydechowych PEEP i CPAP oraz manewrów rekrutacyjnych podczas wentylacji mechanicznej Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Bielsko - Biała 1

2 Jak zrobić PEEP? Na ramieniu wydechowym niskooporowa (do 100 l/min) zastawka Hydrostatyczna Pneumatyczna Mechaniczna Kulkowa Sprężynowa Elektromagnetyczna 2

3 PEEP kiedy i po co? Naśladowanie reakcji fizjologicznych Reakcje baroreceptorowe Wahania rezystancji drzewa oskrzelowego Patofizjologia płuc Niedodma absorbcyjna Niedodma kompresyjna Wzrost elastancji z obniżeniem FRC Bendixen HH et al. N Engl J Med. 1963,263,991-6 Heinrichs W., Anaesthesist 1992,41,

4 PEEP - problemy: Hyperinflacja pęcherzyków o prawidłowej stałej czasowej Wzrost przestrzeni martwej Vd Spadek ciśnienia przezpłucnego Uszkodzenie pęcherzyków i oskrzelików Narastanie przecieku płucnego Narastanie EVLW Hyperinflacja oskrzelików w strefach niedodmy obrzęknięty pęcherzyk Nie zapominajmy o oskrzelach!!! Chelucci GL et al. Intensive Care Med. 2000,26 4

5 Najlepszy PEEP najlepsza podatność??? Sutter PM,Fairley B,Isenberg MD. New Engl J Med. 1975,292,284-9 V V UIP LIP P P PEEP to nie zjawisko wszystko albo nic Pelosi P.et al. Am J Resp Crit Care Med. 1999,157, 5

6 PEEP powinien: Zmniejszyć niedodmę i jej następstwautrzymać FRC Otwarcie zamkniętych pęcherzyków Utrzymanie średnicy zapadających się Poprawić dystrybucję objętości oddechowej Wzrost w niedodomowych częściach płuc Gattinoni L et al.ajrccm1995,151, Pokonać ciśnienia nałożone Grawitacja gradient przednio-tylny Gradient ogonowoczaszkowy -ciśnienia przezprzeponowe (IAH,ACS) Masa własna serca Puybasset et al.ajrccm 1998,158 6

7 Jaki PEEP? koncepcje wentylacyjno-oksygenacyjne 7

8 Jaki PEEP? - intereptacja krzywej PV UIP LIP 2-4 cmh2o Metody : 1.strzykawkowa 2.przerywanego przepływu 3.ciągłego przepływu Amato MBP et al N Engl J Med. 1998,98,338 Harris RS et al. AJRCCM 2000,161,432 8

9 Jak wyznaczyć punkty zgięcia? 2012 Pacjent: odessany, zwiotczony, stabilny Manewr rekrutacyjny 3 x 40/15 s. i ipeep=0 Dolny punkt LIP przy wentyl. objętościowej I: E 1:2 VT 0,5 PEEP =2 cm Flow 50 l Co 10 oddechów PEEP o 2 cm do 20 cm i ocena podatności J. 3 wzrastające poziomy PEEP nie wywołują wzrostu C to jest LIP Górny punkt UIP przy went. ciśnieniowej Pplat=Pinsp, PEEP > LIP I: E 1:2, f=14 /min Pinsp obniża się o 2 cm co 5 oddechów i obserwuje podatność C J. 3 poziomy Pinsp wykażą najlepsze C to jest UIP 9

10 Problemy z interpretacją PV Zależność statyczna od VT i otwartych pęcherzyków Suter PM ISICEM 2001 r Co najmniej 4 rodzaje krzywych PV Matamis D. i wsp.chest,1984,86 Analiza informatyczna PV tylko 57% identyfikacji LIP Vieira SR i wsp. AJRCCM 1999, 159 Subiektywna interpretacja LIP Harris RS i wsp AJRCCM 2000, 161 Problem technologii uzyskania krzywej PV Ward NS, Levy M ISICEM 2002,298 10

11 PEEP przez eliminację ograniczeń przepływu wydechowego PEEP 11

12 Jaki PEEP? -koncepcje na XXI wiek Zwiększać stopniowo PEEP nie przekraczając Ppl 30 cm H2O, VT= 6 ml/kg, aż do gwałtownego Ppl i C Użyć manewru rekrutacji PIP 40 cm, PEEP do cm od LIP (co 2 min) Użyć manewru pełnej rekrutacji od PEEP 25 cm zmniejszanego co 4 min., tak aby PaO2 + PaCO2 > 400 (Hickling i wsp CCM) Tymczasem Guerrin C. Minerva Anestesiol 2011,77,

13 PEEP stopniowo rosnący PEEP stopniowo zwiększany przy VT na niezmienionym poziomie ale ciśnienia mogą znacznie przekraczać cm H2O Gwałtowny spadek poziomu ciśnienia plateau wskaże rekrutację znacznej części płuc Zupełnie spadnięte płuca wymagają co najmniej PEEP 25 cm H2O 13

14 PEEP jako manewr rekrutujący I sposób PEEP podnosimy do 40 cm i utrzymujemy przez 40 sekund Następnie obniżamy PEEP i utrzymujemy 2 cm powyżej LIP i zapewniamy driving pressure przez 4 minuty dla osiągnięcia VT 6ml/kg II sposób PEEP 25 cmh2o przy driving pressure 15 cmh2o (PIP=40) przez 4 minuty PEEP 30 cm H2O przez 2 minuty PEEP powracamy do 25 na 2 minuty Podobnie dla 35,40,45 cm H2O 14

15 Definicja RM Manewry rekrutacyjne (recruitment maneuvers RM) def: nadobowiązkowa strategia przemijającego zwiększenia ciśnienia przezpłucnego w celu ponownego otwarcia tych jednostek płucnych, które nie są upowietrznione lub są słabo upowietrznione ale zdolne do otwarcia Konwencjonalny respirator lub urządzenie do HFO Pozycja na plecach (supine) lub odwrócona (prone) Guerin et al. Annals of Intensive Care 2011;1:9. 15

16 Koncepcja i fizjologia Kluczowy cel unikania VILI: zmniejszenie liczby jednostek płucnych poddanych zwiększonym napięciom w miejscach skupiających siły uszkadzające, najczęściej na łączu pomiędzy upowietrznionymi i zamkniętymi jednostkami płucnymi Jednostki płucne wysokiego ryzyka, na granicy stref, choć występują w niewielkiej ilości, zdaniem wielu badaczy, są punktem wyjściowym rozprzestrzeniającego się VILI (VALI) 16

17 Heterogeniczna struktura uszkodzonych płuc Lapinsky SE, Mehta S. Bench-to-bedside review: Recruitment and recruiting maneuvers. Crit Care 2005; 9:

18 Niedodma w ALI/ARDS 18

19 Aby zrekrutować płuca w ALI/ARDS w czasie konwencjonalnej wentylacji, ciśnienie w drogach oddechowych > krytyczne ciśnienie otwarcia pęcherzyków na końcu wdechu i musi być utrzymane powyżej ciśnienia zamykającego na końcu wydechu Ciśnienie otwarcia w uszkodzonych płucach może wynosić znacznie powyżej 30 cmh2o Większość raz otwartych jednostek płucnych może pozostać w stanie otwarcia przy prawidłowo wyznaczonym PEEP 19

20 Jakie są korzyści z RM? Zdaniem wielu rekrutacja płuc jest strategią wentylacyjną, która może zapobiegać VILI* 2 mechanizmy: wzrost upowietrznionej masy płuca co zmniejsza heterogeniczność miąższu płuc i zwiększa rozmiar baby lung zapobieganie powtarzanemu otwieraniu i zamykaniu jednostek płucnych ALE: RM mogą również przyczynić się do VILI (translokacja bakterii i cytokin do systemowego krążenia)** Przez lata celem: poprawa oksygenacji *Guerin et al. Annals of Intensive Care 2011;1:9. **Pelosi et al.new and conventional strategies for lung recruitment in ARDS. Critical Care 2010; 14:

21 Co decyduje o korzystnej odpowiedzi na RM? Natura i rozmiar zasadniczego uszkodzenia płuc (bezpośrednie uszkodzenie płuc- płucny ARDS versus pośrednie uszkodzenie pozapłucny ARDS) Niedodmowe obszary płuca w pozapłucnym ARDS lepiej rekrutowalne niż w płucnej postaci ARDS Pelosi et al.new and conventional strategies for lung recruitment in ARDS. Critical Care 2010; 14:

22 Sposoby przeprowadzania RM A. Zastosowanie CPAP (sustained inflation) cmh 2 O przez sek, najpowszechniej znany RM: 40 cmh 2 O przez 40 sek B. Westchnienie (sigh): prawdopodobnie najstarsza forma RM, zwiększenie Vt lub PEEP na 1 lub kilka oddechów, tak by osiągnąć żądane podwyższenie P plat C. Rozszerzone westchnienie (extended sigh): niższy poziom ciśnienia + progresywny wzrost ciśnienia + dłuższy czas aplikacji D. PCV z wzrastającym PEEP i Pplateau (przy stałej P)= high PCV 22

23 Inne sposoby RM Prone position (przezpłucne ciśnienie obszarów grzbietowych rośnie) HFO (podtrzymanie wysokiej wydechowej objętości płuc) Częściowa wentylacja płynowa : perfluorokarbon w ilości FRC wprowadzony do tchawicy (PEEP in bottle) TGI 23

24 TGI- co to jest? Tracheal Gas Insufflation dodatkowa technika wspomagająca oddychanie spontaniczne i wentylację mechaniczną Świeży gaz (O2 lub O2/AIR ) jest podawany bezpośrednio do tchawicy przez cienki cewnik, koniec cewnika powinien się znajdować 1-3 cm ponad rozwidleniem tchawicy 24

25 TGI jak to działa? Wydechowy gaz znajdujący się w tchawicy, rurce dotchawiczej i proksymalnym odcinku głównych oskrzeli jest usuwany i zastępowany przez świeży gaz dostarczany przez cewnik, to powoduje że w kierunku pęcherzyków z następnym wdechem nie podąża już uprzednio wytchnięty gaz. Wzrost AUTO-PEEP Wywołanie przepływu burzliwego w drogach oddechowych

26 Sposoby przeprowadzania 2012 RM przykład 1 RM poprzez 40 cmh 2 O CPAP przez 30 sek 50 pacjentów z ARDS RM w ciągu pierwszych 24 h od spełnienia kryteriów ARDS Cel: ocena dynamiki rekrutacji i zmian hemodynamicznych w celu wyznaczenia optymalnego czasu trwania RM u chorych z ARDS Wyniki: we wczesnym ARDS większość rekrutacji następuje w ciągu pierwszych 10 sek RM wykonywanego przez ciągłą inflację. Do upośledzenia hemodynamiki dochodzi dopiero po 10 sek trwania RM, (zmiany hemodynamiczne są przemijające, wartości wracają do wyjściowych- sprzed RM- w ciągu 30 sek po RM) Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, Demory D, Donati S, Granier I, Corno G, Durand- Gasselin J. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS patients. Intensive Care Med. 2011;37:

27 Zmierzch rekrutacji poprzez CPAP? Zdaniem wielu badaczy (Marini, Okamoto, Borges) RM poprzez CPAP 40 cmh 2 O jest nieefektywny i mniej bezpieczny od RM przez stopniowe zwiększanie P plateau i PEEP przy stałym ciśnieniu napędowym ( P ) Inny argument za stopniowym zwiększaniem ciśnienia: najwyższe P plateau jest stosowane przy już bardziej homogennej strukturze miąższu, unikając przemijających pików ciśnienia przezpłucnego, co zmniejsza ryzyko barotraumy W czasie CPAP średnie zastosowane ciśnienie=szczytowe ciśnienie przez cały czas RM. W czasie RM poprzez PCV średnie ciśnienie jest bliższe PEEP niż szczytowemu! Ponadto w czasie PCV zachodzi eliminacja CO 2 Okamoto VN, Borhes JB, Amato MB. Recruitment Maneuvers in ARDS. Mechanical Ventilation. Ed. Vincent JL. Springer 2005 Marini J. Recruitment by sustained inflation: time for a change. Int Care Med. 2011; 37:

28 Sposoby przeprowadzania RM Przykład 2 PCV, FiO2 1.0, Peak pressure: 40 cmh2o, PEEP 20 cm H2O, f oraz Tinsp ustawione indywidualnie do każdego pacjenta, RM czas trwania- 1-3 min w zależności od tolerancji, po RM powrót do VCV i bezwzględnie przeprowadzić decremental PEEP trial zaczynając od 20 cmh2o (znaleźć PEEP zapewniający najlepszą podatność płuc), końcowy PEEP to best compliance PEEP + 2 cm H2O Teraz ponownie zrekrutuj płuca i nastaw PEEP na uprzednio wyznaczonym poziomie z wentylacją ustawioną jak przed RM 20 do 30 min później oceń gazometrię krwi tętniczej Gdy brak zadowalających efektów powtórz cały proces z wyższymi ciśnieniami 25 cm H2O PEEP i 45 PIP Jeśli znów nie ma efektu a pacjent toleruje RM, najwyższe polecane ciśnienia to PIP 50 cmh2o przy PEEP 30 cmh2o (przy takich ciśnieniach zachować maks. uwagę jeśli chodzi o barotraumę i zaburzenia hemodynamiczne) Kacmarek RM, Villar J. Lung recruitment maneuvers during acute respiratory distress syndrome: is it useful? Minerva Anestesiol 2011; 77:

29 Sposoby przeprowadzania 2012 RM Przykład 3 EXTENDED SIGH Zmiana trybu wentylacji do PCV i zwiększanie poziomu ciśnienia co 30 sek aby sukcesywnie uzyskać cmh2o peak inspiratory pressures (PIP). Przy 45 cmh2o PIP, 30-sek końcowo-wdechową pauza (używając inspir. pause function) Podczas RM I:E 1:1 Podstawowe parametry wentylacji (lung protective ventilation strategy): niskie Vt, ciśnienie plateau<30 cmh2o, adekwatny PEEP (6-14 cmh2o), I:E 1:2 do 1:3 Ten sposób przeprowadzania RM stosowano zarówno w pozycji na plecach (supine position- SP) jak też odwróconej (prone position-pp) Połączenie PP i RM dało najwyższą poprawę PaO2 i wzrost wskaźnika oksygenacji PaO2/FiO2 przy braku znaczących efektów ubocznych W czasie PP oraz po każdym RM obserwowano zmniejszenie ciśnienia plateau w drogach oddechowych oraz spadek PaCO2: korzystne zmiany podatności płuc i rzeczywisty efekt rekrutacji pęcherzyków Rival at al. Prone position and recruitment manoeuvre: the combined effect improves oxygenation. Critical Care 2011;15: R

30 Sposoby przeprowadzania RM Przykład 3 Rival at al. Prone position and recruitment manoeuvre: the combined effect improves oxygenation. Critical Care 2011;15: R

31 Sposoby przeprowadzania RM Przykład 4 Przez całą procedurę FiO2 1.0 Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ at al.reversibility of Lung Collapse and Hypoksemia in Early ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:

32 Obraz wyjściowy Po RM z 40 cm H2O CPAP przez 40 sek, następnie wyznaczono PEEP 2 cm powyżej dolnego punktu załamania Po RM z PCV, Pplateau 55cmH2O,PEEP 40 cmh2o przez 2 min, obraz uzyskano podczas CPAP 25 cmh2o MAKSYMALNA REKRUTACJA!!!!! Po decemental PEEP trial ustalono optymalny PEEP na 23 cmh2o 32

33 RM przykład 4- wnioski Potwierdzono zależność pomiędzy PaO 2 a zawartością zapadniętej masy płuca w obrazach TK PaO 2 +PaCO mmhg (przy FiO 2 1.0) dobrym wskaźnikiem maksymalnej rekrutacji płuc= mniej niż 5% zapadniętych obszarów Skuteczność rekrutacji musi być podtrzymana przez właściwy poziom PEEP (tu wyznaczony poprzez decremental PEEP trial wyniósł średnio 20 cmh 2 O) W czasie RM niewielki CI, bez pogorszenia SvO 2 oraz MAP (uprzednia optymalizacja wolemii, infuzji wazopresorów, rekrutacja poprzez high PCV bezpieczniejsza dla hemodynamiki niż ciągła inflacja, stopniowy protokół RM indywidualizuje aplikowane ciśnienia otwarcia) Potwierdzono możliwość odwrócenia hipoksemii we wczesnym ARDS poprzez upowietrznienie zapadniętych obszarów płuc dających shunt Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ at al.reversibility of Lung Collapse and Hypoksemia in Early ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:

34 Sposoby przeprowadzania RM Przykład 5 Badanie skuteczności RM w serii pacjentów z ARDS wentylowanych zgodnie z protokołem ARDSnet RM: 40 cm H2O CPAP przez 40 sek 2 grupy pacjentów: responders (>50% wzrost PaO2/FiO2) responders i non- Głównym czynnikiem różniącym pacjentów pomiędzy grupami był czas zastosowania RM!!!! Responders: wczesny ARDS (1±0.3 dnia) Non-responders: późna rekrutacja (7±1 dzień) Brak indywidualnego ustawiania PEEP, w rezultacie: korzystne efekty oksygenacji raptownie znikały Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology 2002; 96:

35 Strategia maksymalnej 2012 rekrutacji 2012 MRS (max. recruit. strategy) pod kontrolą TK 2 części: - Wzrastające kroki PCV (aż do 60 cmh2o PIP, P 15) ustalić ciśnienie otwarcia - Znaleźć minimalny PEEP (decremental PEEP steps cmh2o) do utrzymania płuc w stanie otwarcia 51 pacjentów z ciężkim ARDS, w czasie MRS sedacja FNT+midazolam, zwiotczenie cisatrakurium, PPV<13%, ScvO2>70% Śr ciśnienie otwarcia 59.6 (± 5.9) cmh2o Śr PEEP ustalony po MRS 24.6 (± 2.9) cmh 2 O Po MRS wzrost PaO2/FiO2 ze 125 (± 43) do 300 (± 103) Bezpowietrzny miąższ płucny zmalał z 53.6% do 12.7% de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS..How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case series of patients monitored by CT. Crit Care 2012; 16:R4. 35

36 Strategia maksymalnej Rekrutacji 2012 de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS..How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case series of patients monitored by CT. Crit Care 2012; 16:R4. 36

37 Strategia maksymalnej Rekrutacji

38 Strategia maksymalnej 2012 Rekrutacji 2012 AE: przemijające zmniejszenie ciśnienia tętniczego bez konieczności przerywania MRS Odma śródpiersia u 2 pacjentów, ale po ponad 48 h od MRS Dlatego uznano MRS jako bezpieczną strategię odwracania hipoksemii we wczesnym ARDS Skuteczna wczesna rekrutacja! Pierwsze 72 h od początku ARDS Nie odnotowano istotnego przyrostu hyperinflacji (ocena skanów TK w jednostkach Hunsfielda po MRS) mimo znacznego zwiększenia PEEP! de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS..How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case series of patients monitored by CT. Crit Care 2012; 16:R4. 38

39 Kiedy rozpocząć wykonywanie RM? Tak wcześnie jak to tylko możliwe w przebiegu ALI/ARDS Im dłużej trwa ALI/ARDS tym większe prawdopodobieństwo niekorzystnych reakcji i ograniczeń rekrutacji KacmarekRM, Kallet RH. Should Recruitment Maneuvers Be Used in the Management of ALI and ARDS? Respiratory Care 2007; 52 (5):

40 RM- Czy u każdego??? Zachować zdrowy rozsądek przy doborze pacjentów wymagających RM Unikać RM u pacjentów z poważnymi zaburzeniami hemodynamicznymi Unikać u chorych ze stwierdzonymi w RTG kl.p. pęcherzami rozedmowymi Unikać u chorych z już istniejącą barotraumą Skrajna ostrożność powinna być zachowana u chorych z podwyższonym ICP (względne przeciwskazanie do RM) 40

41 Szczególne obawy co do stosowania RM budzą chorzy z urazami głowy i jednoczesnym ALI/ARDS W tej grupie chorych opisywano 17% zmniejszenie CPP oraz wyraźny stały spadek wysycenia tlenem krwi żyły szyjnej z 69 do 59% Bein T, Kuhr LP at al. Lung recruitment maneuver in patients with cerebral injury: efects on intracranial pressure and cerebral metabolism. Intensive Care Med. 2002; 28:

42 Kacmarek RM, Villar J. Lung recruitment maneuvers during acute respiratory distress syndrome: is it useful? Minerva Anestesiol 2011; 77: W literaturze poważne kontrowersje dotyczące rzeczywistej zdolności RM do rekrutacji płuc i możliwości podtrzymania w czasie ew. korzystnych efektów Wiele badań pokazało przynajmniej przemijające korzyści z zastosowania RM Badania można podzielić na te, w których odnotowano znaczącą poprawę oksygenacji dzięki RM, ale ten efekt zniknął w ciągu krótkiego czasu oraz takie, w których poprawa oksygenacji była zrównoważona w kilka godzin po RM Główna różnica pomiędzy tymi badaniami polega na odmiennym podejściu do ustawienia PEEP w ślad po przeprowadzonym RM W badaniach, w których oksygenacja nie była trwała, poziom PEEP niezbędny do podtrzymania zrekrutowanych płuc w stanie otwarcia- nie był specyficznie wyznaczany W badaniach z trwalszą poprawą oksygenacji, PEEP wyznaczano z użyciem decremental PEEP trial Trzecia grupa badań wykazuje minimalne lub zerowe korzyści z zastosowania RM. Liczne czynniki mogą posłużyć do wyjaśnienia braku korzystnej odpowiedzi na RM: np. opóźnione włączenie RM (wiele dni od diagnozy ARDS), zastosowanie relatywnie niskich ciśnień podczas RM, niewłaściwy sposób wyznaczania PEEP czy użycie empirycznych bardzo niskich wartości PEEP po RM 42

43 PEEP jako pełne otwarcie płuc W pełni otworzyć płuca PEEP 25 cmh 2 O Następnie w etapach po 2 cm co 4 minuty obniżać wartość dopóki suma PaO 2 +PaCO 2 była powyżej 380 mmhg Następnie podnieść PEEP do wartości PaO 2 +PaCO 2 > 400 mmhg płuco jest wówczas całkowicie otwarte średni PEEP określony tą metodą 20 cmh 2 O(Hickling i wsp CCM) 43

44 PEEP w oparciu o ramię zstępujące PV po otwarciu płuc V Trzymaj wentylację na wydechowym ramieniu pętli PV P 44

45 Decremential PEEP VCV 6 ml/kg należnej masy ciała (PBW) Toaleta i uszczelnienie mankietu rurki intubacyjnej do 40 cm H2O Parametry wentylacji: Pplat < 30 cm H2O I:E =0,33 FiO2 0,8 lub więcej tak żeby PaO2 > 55 mmhg i/lub SatO2 > 88% PIP (ciśnienie szczytowe) do 40 cm H2O na 30 sek, następnie: PEEP na poziomie 24 cm H2O na 10 min a VT tak żeby Pplat było na poziomie 32 cm H2O 45

46 Decremential PEEP Następnie PEEP obniżać z szybkością 4 cm H2O na każde 10 min aż do zera. Po każdej zmianie pomiar Cstat i gazometria tętnicza Optymalny PEEP definiowany jako PEEP poniżej którego PaO2/FiO2 spadł przynajmniej o 20% Jeśli tej wartości nie dało się osiągnąć jako optymalny zdefiniować PEEP przy najlepszym PaO2 46

47 Jaki PEEP? -koncepcja wzorca tomograficznego Zmiany rozlane- PEEP cmh2o Zmiany płatowe- PEEP cmh2o Zmiany plamiste PEEP 6-10 cm H2O Puybasset L et al. Intensive Care Med. 2000,26,857 Rouby JJ et al. Intensive Care Med. 2000,26,

48 Dystrybucja objętości oddechowej 0-4 cm H2O 4-7 cm H2O cm H2O OAiIT Bielsko-Biała 2000 r Puybasset L. et al. CT Scan ARDS Stoudy Group Am J Respir Crit Care Med. 1998,158 Pelosi P et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999,159 48

49 PEEP i ciśnienia nałożone 30 świń poddano anestezji i wentylacji Założono wytworzenia za pomocą balonu śródbrzusznego trzech poziomów nadciśnienia w jamie brzusznej 3,18 i 26 mmhg przy stosowaniu czterech poziomów PEEP 5, 8, 12 i 15 cmh2o Pomiar : IAP (Kronn),FRC,CO, DO,Sat Jeśli obniżało się FRC zwiększano PEEP Przy IAP 26 mmhg PEEP znamiennie obniżał CO i DO PEEP do wartości 15 cm H2O nie zapobiegał redukcji FRC pod wpływem wzrastającego IAP co dawało obniżenie DO i CO Wniosek: niskie poziomy PEEP nie mogą być stosowane podczas IAP (ACS) dla utrzymania FRC Regli A, Hockings LE, Musk GC et al.commonly applied positive end-expiratory pressures do not prevent functional residual capacity decline in the setting of intraabdominal hypertension: a pig model. Crit Care. 2010;14(4):R128 49

50 PEEP - nowe możliwości? Elektryczna tomografia impendacyjna Obrazowanie odpowiedzi wibracyjnej Frerichs I., Scholz J., Weiler N. ISICEM 2006,

51 Pierwsze doświadczenia Optymalizacja PEEP za pomocą EITn=10 przez ocenę homogenności płuc wskaźnikiem GI Gr I. PEEP metoda tradycyjną podatność dynamicznej (VT/C) Gr II PEEP od 0 do 28 po 2 do uzyskania homogenności płuc w EIT Nie ma istotnych różnic (12.2+/-4.6 mbar) (11.4+/-2.3 mbar, P > 0.6) ale: Zastosowanie EIT pozwala lepiej ocenić dystrybucję objętości oddechowej Zhao Z, Steinmann D, Frerichs I. et al. PEEP titration guided by ventilation homogeneity: a feasibility study using electrical impedance tomography. Crit Care. 2010, 30;14(1) 51

52 Vibration Response Imaging ICU Informacja powstaje głównie w wyniku ruchu powietrza w drogach oddechowych i rejestracji zjawisk przepływu przez mikrofony urządzenia o częstotliwości Hz Każda rejestracja wymaga ciszy i trwa 20 sekund - jest przetwarzana elektronicznie do dynamicznego obrazu całych płuc Rejestracja pozwala również na ocenę analogową odsetkową, rozproszenia energii wibracji w każdym płucu podzielonym na trzy regiony Krzywa przepływu pozwala na ocenę obrazu płuc w każdym miejscu cyklu wentylacji Badanie można wykonać w pozycji leżącej lub siedzącej pacjenta 52

53 Wykonanie pomiaru Medical Intensive Care Unit, Regional Teaching Hospital Bielsko Biala POLAND 53

54 Wykonanie pomiaru Medical Intensive Care Unit, Regional Teaching Hospital Bielsko Biala POLAND 54

55 Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Oddychanie spontaniczne z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych we wszystkich fazach oddechu Wysiłek oddechowy proporcjonalny do amplitudy ciśnień Różnica w stosunku do PEEP to inny zakres ciśnień w opłucnej, gradient przezpłucny oraz fakt,że CPAP tp średnie ciśnienie wentylacji a PEEP najniższe!!! Dodatnie ciśnienie co najmniej utrzymuje FRC i pozwala na poprawę oksygenacji przy: Zmniejszonym przecieku Wzroście wentylacji przestrzeni martwej Poprawa stosunku wentylacja/ perfuzja Zmniejszenie WOB 55

56 56

57 PEEP wysoki czy niski? MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials ( ), conference proceedings (2004-Jan 2010) N=2299, 3 triale Wszyscy pacjenci: 374 zgonów/ 1136 pacjentów (32.9%)- wysoki PEEP versus 409 zgonów/ 1163 pacjentów (35.2%)niski PEEP (p = 0.25) ARDS: 324 zgony/1892 pacjentów (34.1%) wysoki PEEP 368 zgonów/1443 (39.1%)niski PEEP (p = 0.049) Pacjenci bez kryteriów ALI/ARDS: (n =404) 50 zgonów (27.2%)- wysoki PEEP, 44(19.4%) - niski PEEP (p = 0.07) Częstość stosowania wazopresorów i częstość odmy opłucnowej nieznamiennie równa w każdej z grup. Stosowanie wysokiego PEEP nie poprawia przeżycia. Jednak wysoki PEEP poprawia przeżycie pacjentów z ciężkim ARDS. Briel M, Meade M, Mercat A et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010, 3;303(9):

58 PEEP wysoki czy niski? 4 RCT ALI/ARDS (VCV,PCV): MEDLINE, CENTRAL, EMBASE, CINAHL, Web of Science. n=2360, śmiertelność 28 dniowa brak różnic stat. w częstości barotraumy Wysoki PEEP nie wpływa na przeżycie i nie zwiększa ryzyka barotraumy Nie można dostrzec jednoznacznych korzyści ze stosowania wysokiego PEEP w przebiegu ALI/ARDS Dasenbrook EC, Needham DM, Brower RG, Fan E. Higher Positive End-Expiratory Pressure in Patients with Acute Lung Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Respir Care (1) 58

59 PEEP szkoła mediolańska Wysoki PEEP wysokie przeżycie Definitywnie potwierdzono, że ciśnienie otwarcia płuc w niewydolności miąższowej waha się od 5-10 do cm H2O Dla otwarcia regionów wysoko zależnych czas trwania ciśnienia musi wynosić 2 sekundy Najlepszym wskaźnikiem rekrutacji płuc jest CT Ocena tomografii impendacyjnej ciekawa i trwa Monitorowanie biomechaniczne i ocena prężności gazów maja znaczenie wtórne Podstawa oznaczenia jest ramię zstępujące PV Ocena w oparciu o ciśnienie przezpłucne obiecująca ale jeszcze mało doniesień Gattinoni L, Carlesso E, Brazzi L, Caironi P Positive end-expiratory pressure. Curr Opin Crit Care. 2010,16(1),

60 Odpowiedni PEEP Rezygnacja ze starszych metod wyznaczania PEEP Rezygnacja z PEEP opartego na ramieniu wstępującym krzywej PV Podatność, saturacja, przeciek i in. Szerokie stosowanie wartości PEEP w oparciu o rekrutację płuc i ramię zstępujące krzywej PV Zadowalające próby stosowania Poe Nowe możliwości CT, EIT, VRI Meade M.O et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvres and High PEEP for ALI and ARDS JAMA 2008, 299,

61 Dziękuję za uwagę! 61