Bielsko Szkoła Zimowa 7 marca 2014

Transkrypt

1 Bielsko Szkoła Zimowa 7 marca 2014

2

3

4

5 XIX wiek

6 1880

7 wejście powietrza. 2 butle z ciepłą wodą. 3 ciepłe powietrze opływa pacjenta w pozycji horyzontalnej. 4 kominek, którym ogrzane powietrze ucieka na zewnątrz. 5 przeźroczysta pokrywa. 6 termometr. W 1883 roku dr Tarnier opisał swój pomysł wykorzystania ogrzewanych skrzynek do ratowania życia wcześniaków w czasopiśmie Lancet. Równocześnie opatentował ten pomysł i opis urządzenia. Górna pokrywa tego inkubatora byłą przeźroczysta, zaś podwójne szczelne ścianki wypełniania ciepła woda, która utrzymywała temperaturę wewnątrz skrzynki. Powietrze otoczenia wpływało do skrzynki poprzez filtr i było ogrzewane butlami z ciepłą wodą. To ciepłe powietrze opływało noworodka i wypływało na zewnątrz. Używając tego inkubatora dr Tarnier zmniejszył śmiertelność dzieci z masą urodzeniową około 2 kg z 66% do 30 %. W 1893 roku w paryskim szpitalu w którym pracował dr Tarnier powstał specjalny odział noworodków.

8 1900 Doświadczenia dr Tarniera opublikował w roku 1900 Paul Budin, który wykazał zależność umieralności wcześniaków o masie ciała poniżej 2000g a ich ciepłotą ciała. Uczeń profesora Budina Martin Couney zwany później Doktor Inkubator woził inkubatory z wcześniakami na wystawy po całym świecie. Wszystkie leczone w inkubatorach dzieci przeżyły. Stało się tak dzięki: utrzymaniu odpowiedniej temperatury, delikatnej

9 Grobowie c STEPHAN A TARNIER A

10 początek XX wieku

11 XX wiek

12 Opracowanie przez Virginię Apgar skali do oceny noworodka po porodzie 1953r rozróżnienie wcześniaków i noworodków hipotroficznych -masa ciała nie może być kryterium wcześniactwa Gruenwald, lata 60-te -ustalenie norm rozwoju wewnątrzmacicznego w stosunku do wieku płodowego (Lubchenco) -skale punktowe do oceny wieku płodowego oparte na kryteriach neurologicznych i cechach fizykalnych(dubowitz, Ballard )

13

14

15

16 Od tego czasu rozpoczęły się badania nad niewydolnością oddechową u noworodków ( szczególnie w USA) ponieważ wielu badaczy zrozumiało, że płuca noworodka urodzonego przed wcześnie nie są w pełni rozwinięte i są niezdolne do samodzielnego życia.

17 urodził się Patrick Bouvier Kennedy, z urodzeniową masą ciała > 2000g. Zmarł po 39 godzinach z powodu ZZO. To spowodowało rozwój badań nad ratowaniem życia noworodków w USA. Przejawem tych działań był : Rozwój fabryk inkubatorów; Air Shields inkubatory zamknięte, Ohio - inkubatory otwarte.

18 SURFAKTANT ROK 1980 Kamieniem milowym w ratowaniu życia wcześniaków było zastosowanie w 1980 SURFAKTANTU r.avery i Mead brak surfaktantu główna przyczyna zgonu noworodków z RDS 1980 r. Fujiwara pierwsze zastosowanie surfaktantu r. USA- znaczny spadek umieralności z powodu RDS-u (surfaktant)

19 Utrzymuje płuca otwarte, stabilizacja dróg oddechowych zwłaszcza podczas wydechu. Niskie napięcie powierzchniowe generowane na granicy powietrzno- płynowej. Zapobiega obrzękowi płuc. Wpływa na rozproszenie płynu w małych drogach oddechowych. Poprawa lepkości śluzu i aktywności rzęsek Właściwości przeciwbakteryjne (aktywacja fagocytozy, opsonizacja). Hamowanie reakcji zapalnej. Modulacja napięcia mm.gładkich oskrzeli. Wykrywany jest w wodach płodowych w 24 tygodniu życia płodowego. Prawidłową ilość osiąga w tygodniu życia płodowego.

20 Kiedy trwały badania nad surfaktantem świat został zafascynowany możliwością leczenia wcześniaków metodą wentylacji mechanicznej

21 Wentylacja mechaniczna Niezgoda z oddechem fizjologicznym 2. Inwazyjna rurka intubacyjna Wywołuje uszkodzenia płuc (VILI Ventilator induced lung injury) - barotrauma wysokie ciśnienia w drogach oddechowych - volutrauma duże objętości oddechowe Obydwa urazy mogą powstać już na Sali porodowej (ambu) - atelectotrauma zapadnie się i ponownie rozprężanie pęcherzyków płucnych - biotrauma miejscowe odczyny zapalne Jaideep Singh, Sunil Sinha Lung protective strategies for mechanical ventilation in newborns Archives of Perinatal Medicine 11(1),

22 1955 Pierwsze respiratory 1952 epidemia poliomyelitis. W Kopenhadze dr Bjorn Ibsen angażuje 1400 studentów do sztucznego oddychania workiem AMBU bag Bird Mark Bournd LS Bear Loos Co Amsterdam 1968 Engstrom 300

23

24 To był początek CPAP 1971 Gregory GA, Kitterman, JA, Phibbs RH, et al.: Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure. E Engl J Med. 284:1333,1971 Opisał stosowanie CPAP stałoprzepływowego aplikowanego przez rurkę intubacyjną u noworodków oddychających spontanicznie. Zauważył istotny wzrost PaO2 Poprawa przeżywalności CPAP z rurką intubacyjną Chciał rozwiązać główny problem w RDS zapadanie się pęcherzyków płucnych przy wydechu Efekt CPAP w RDS Wydech w RDS brak surfaktantu, pęcherzyki płucne się sklejają CPAP powoduje ciągłe otwarcie pęcherzyków płucnych

25 Kattwinkel J, Fleming D, Cha CC, et al.: A device for administration of continuous positive airway pressure by nasal route. Pediatrics 52:131, Zastosował do CPAP stałoprzepływow ego końcówkę donosową bez użycia rurki intubacyjnej. CPAP z końcówką donosową

26 CPAP konwencjonalny budowa - Stałoprzepływowy (constant flow) przepływ 6-10 l/min 4-6 cmh2o max 8-9 cmh2o Nosowa kaniula CPAP (Hudsona) NCPAP aplikacja przez nos NCPAP stosowany przez dr Jen-Tien Wung Uniwersytet Columbia New York

27 1987 ME Avery, WH Tooley, JB Keller, SS Hurd, MH Bryan, RB Cotton, MF Epstein, PM Fitzhardinge, CB Hansen, TN Hansen, WA Hodson, LS James, JA Kitterman, HC Nielsen, TA Poirier, WE Truog and Jen-Tien Wung Pediatrics 1987; 79:26-30 CLD - wymaga zwiększonego stężenia tlenu nawet po 28 dniach po porodzie, Porównanie częstości CLD w 8 ośrodkach NICUs, 1625 wcześniaków, g. W Uniwersytet Columbia stwierdzono: znacząco mniej incydentów CLD, znacząca różnica w procedurach leczenia RDS, CPAP donosowy stosowany jako główna procedura, 60 mmhg dopuszczalne PaCO2, Bez użycia środków relaksacyjnych (sedacji), Wiosek: Wczesne zastosowanie NCPAP wiąże się z obniżeniem częstości CLD u noworodków LBW

28 Unikanie intubacji i wentylacji mechanicznej na rzecz N-CPAP-u (Babies and Children s Hospital at Columbia Medical Center, NYC )

29 1988 Nowe urządzenie: -małe wahania ciśnienia, -mała praca oddechowa WOB WOB = P x V CPAP stałoprzpeływowy -duże wahania ciśnienia -duża praca oddechowa WOB Ważne odkrycia: Ciśnienie w drogach oddechowych jest stabilne i stałe zwiększa FRC - pozwala na bardziej efektywną rekrutacje pęcherzyków płucnych, Mały opór przepływu przez generator - zmniejsza narzuconą pracę oddechową (noworodki o słabym napędzie oddechowym radzą sobie z tym NCPAP), - zmniejsza konieczność wentylacji i reintubacji, Energia kinetyczna świeżych gazów jest zamieniana w generatorze w czasie wdechu na ciśnienie CPAP. Noworodek otrzymuje przepływ świeżych gazów tak długo, jak długo istnieje z jego strony zapotrzebowanie z chwilą wysiłku wydechowego, strumień napływających gazów jest przełączany do kanału wydechowego a ciśnienie CPAP jest utrzymywane na stałym poziomie zmniejszenie pracy oddechowej, Miejsce pomiaru ciśnienia CPAP bezpośrednio przy nosku noworodka, Nie ma zaworów ani części ruchomych szybka reakcja. Zauważył istotny wzrost PaO2 Poprawa przeżywalności

30 1988 Photos courtesy of

31

32 2003

33 Znacząco mniejsze zapotrzebowanie na tlen i znacząco mniejsza częstość oddechów. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2001, 85: F-86. Lepsza rekrutacja objętości płuc Pediatrics, 2001, 07: 304. Urządzenia ncpap o zmiennym przepływie (Infant Flow) efektywniej rekrutują objętość płuc oraz redukują pracę oddechową w porównaniu do stałoprzepływowych ncpap u wcześniaków z VLBW Courtney S.E. et al. Pediatr Pulmonol Sep:36: Większa o 17% objętość oddechowa(tv)

34 Polska W Polsce intensywna opieka nad noworodkami wkroczyła na salę porodową w latach 60. ubiegłego stulecia. Dzięki zaangażowaniu anestezjologów i w związku z efektami jakie przyniosły resuscytacja i reanimacja noworodków, a następnie wentylacja mechaniczna, wskaźniki wczesnej umieralności niemowląt

35 1970 żelazne płuca dla noworodka - pulmarka Klinika we Wrocławiu otrzymała pierwszy respirator dla noworodków Pulmarka. Respirator ten miał poważną wadę, a mianowicie uszczelnienie wokół szyi noworodka, które często powodowało trudności w oddychaniu i prowadziło do uduszenia dziecka.

36 1994 Pierwszy duży krok w ratowaniu życia noworodków w Polsce

37 WOŚP - Respiratory dla noworodków kupuje specjalistyczne respiratory dla ratowania życia noworodków: 1994/95 Bear BP szt Bear szt A 8 szt.

38 1995 Program poprawy opieki perinatalnej w Polsce 1 lipca 1995 Minister Zdrowia wprowadza pilotażowe wdrożenie programu w regionach: bydgoskim, łódzkim, wielkopolskim i wrocławskim. Trzy poziomy opieki:

39 2003 urodziło się w Polsce ok noworodków poniżej 37 tygodnia ciąży (J. Szczapa), w grupie noworodków urodzonych przed 37 tygodniem ciąży 85% tj wymaga wspomagania oddechu, 95% wszystkich urodzeń tj rocznie jest poniżej 1500 g (E. Helwich), tydzień ciąży najczęstsza przyczyna zgonu zaburzenia oddechowe (E. Helwich). Moje marzenia eliminacja intubacji wspomaganie oddechu NCPAP metoda Infant Flow + + Respirator podstawa leczenia do 2003r. zaburzeń oddechowych Wentylacja nieinwazyjna NIPPV i NSIPPV, Infant Flow Advance Powszechne zastosowanie

40 1 lipca 2003 rusza program Nieinwazyjne Wspomaganie Oddychania u Noworodków Idea podstawowa ograniczyć ilość wentylacji mechanicznej, która powoduje liczne uszkodzenia płuc szczególnie u wcześniaków (VILI) Zmniejszyć liczbę intubacji dużo powikłań i uszkodzeń górnych dróg oddechowych Co chcemy uzyskać: Obniżyć częstość występowania przewlekłej choroby płuc ( CLD) Wzrost przeżywalności noworodków, Skrócenie czasu pobytu w szpitalu, Zmniejszenie kosztów leczenia i częstości ponownej hospitalizacji.

41 Lipiec rusza program Nieinwazyjne Wspomaganie Oddychania u Noworodków ROK 2003 W lipcu 2003r. WOŚP uruchamia program Nieinwazyjne Wspomaganie Oddychania u Noworodków - inicjatywa prof.. E. Gajewskiej, Uczestnicy programu 10 ośrodków, Ilość aparatów 13 szt. Sukces terapii 59,4% Umieralność 7,0 ROK 2005 Wprowadzamy nowy aparat Infant Flow SiPAP. Uczestnicy programu 115 ośrodków Ilość aparatów 147 szt. Sukces terapii 76,0% Umieralność 6,4. ROK 2006 W Klinice Neonatologii C.M. UJ w Krakowie rozpoczyna się nowy kierunek programu wspomaganie oddychania od pierwszej minuty życia. Uczestnicy programu 123 ośrodki Ilość aparatów 167 szt. Sukces terapii 76,5% Umieralność 6,0

42 Wspomaganie oddychania u noworodków NIE dla intubacji i wentylacji inwazyjnej W 2001r. Klinika Neonatologii Collegium Medicum UJ w Krakowie, zaczęła stosować metodę nieinwazyjną Infant Flow do wspomagania oddychania u wcześniaków. + ROK 2000 W tym roku urodziło się w Polsce ok wcześniaków, 85% z nich to jest wymaga wspomagania oddychania, które realizuje się stosując intubację i wentylację inwazyjną respiratorem. Wentylacja inwazyjna ratuje życie ale powoduje uszkodzenia płuc i rozwój przewlekłej choroby płuc (CLD). Umieralność 8,1 ROK TAK dla metod nieinwazyjnych ROK 2002 Metoda Infant Flow jest bardzo skuteczna w leczeniu wcześniaków. Ogranicza stosowanie respiratora i intubacji. Brak środków uniemożliwia powszechne zastosowanie tej metody. Tylko 12 ośrodków w Polsce posiada aparaty Infant Flow. Umieralność 7,5

43 Kontynuacja programu Nieinwazyjne Wspomaganie Oddychania u Noworodków ROK 2007 Systematycznie wzrasta ilość noworodków, które uniknęły intubacji i wentylacji inwazyjnej (sukces terapii). Uczestnicy programu 135 ośrodki Ilość aparatów 188 szt Sukces terapii 82,0% umieralność 6,0 ROK 2009 Dla noworodków, które nie odpowiadają na leczenie Infant Flow (ok.20%) wprowadzamy nowy kierunek wentylacja oszczędzająca płuca HFOV(oscylacyjna).. Uczestnicy programu 157 ośrodków Ilość aparatów 249 szt. Sukces terapii 82,3% umieralność 5,6. ROK 2010 Systematycznie maleje śmiertelność noworodków.. Uczestnicy programu 161 ośrodków Ilość aparatów 268 szt. Sukces terapii 82,4% umieralność 5,0.

44 10 rok programu Nieinwazyjne Wspomaganie Oddychania u Noworodków 2012 ROK 2011 Wprowadzamy kierunek: TLEN i jego właściwe dozowanie. Główne zadanie to zapobieganie retionpatii u wcześniaków., realizowane respiratorem AVEA CLiO z automatyczną regulacją podaży tlenu. Uczestnicy programu 169 ośrodków Ilość aparatów 286 szt Sukces terapii 80,20% Umieralność 4,7. ROK 2012 Wprowadzamy nowy układ oddechowy LP, który minimalizuje pracę oddechową, dzięki temu wzrasta ilość noworodków, które uniknęły intubacji i wentylacji inwazyjnej. Uczestnicy programu 173 ośrodki Ilość aparatów 334 szt. Sukces terapii 80,65 % Umieralność 4,6.

45 Umieralność niemowląt to liczba zgonów dzieci w wieku do 1 roku życia przypadająca na 1000 urodzeń żywych w danym roku. Program Nieinwazyjne Wspomaganie Oddychania u Noworodków W okresie trwania programu, umieralność niemowląt spadła od to jest o 35%. (dane GUS) 7 do 4,6

46 Aktywności programu Nieinwazyjne Wspomaganie Oddychania u Noworodków Infant Flow 2011r Zapobieganie szkodliwemu działaniu tlenu (zapobieganie retinopatii) AVEA CLiO 27 aparatów 26 ośrodków 150 leczonych noworodków 2009r Wentylacja oszczędzająca płuca HFOV 41 aparaty 41 ośrodki 311 leczonych noworodków 388 aparatów 181 ośrodków leczonych 2006r Infant Flow od pierwszej minuty życia 94 zestawy ATOM + SiPAP 92 ośrodków 2706 leczonych noworodków

47 Zakupy Infant Flow - SiPAP Ogółem WOŚP % udziału WOŚP Aparaty Infant Flow zakupione w Polsce (razem WOŚP + szpitale) 619 szt. 435 szt. 70,27 % W tym aparaty do wspomagania wentylacji od pierwszej minuty życia Infant Flow + inkubator ATOM zakupione w Polsce (razem WOŚP + szpitale) 127 szt. 117 szt. 92,13 % Ośrodki wyposażone w Infant Flow - wszystkie w Polsce ,96% W tym ośrodki wyposażone w zestaw Inkubator + SiPAP ,00 % Ilość leczonych noworodków w okresie / średnio rocznie w 2012 Sukces terapii (noworodki, które uniknęły intubacji i wentylacji inwazyjnej) > ,1%

48 Zakupy SENSOR MEDICS 3100A Respirator oscylacyjny Sensor Medics 3100A razem zakupione w Polsce (WOŚP + szpitale ) Ośrodki wyposażone w respirator oscylacyjny Sensor Medics 3100A Ilość noworodków leczonych w okresie 2009 do Ogółem WOŚP % udziału WOŚP 79szt 41 szt. 51,90 % ,21 % 311

49 Zakupy AVEA CLiO Ogółem WOŚP % udziału WOŚP Aparaty AVEA CLiO w Polsce ,54 % Ilość ośrodków wyposażonych w AVEA ClIo w Polsce (wszystkie) ,42% AVEA CLiO automatyczna regulacja stężenia tlenu FiO2 ; zapobiega rozwojowi

50 2013 WOŚP kupuje 45 najnowocześniejszych inkubatorów hybrydowych ATOM Dual i, które można przekształcić w ruchome stanowisko intensywnego nadzoru noworodka. Inkubatory te pracują w oddziałach noworodkowych III stopnia.

51 130 LAT MINĘŁO JAK GDYBY SEN Stanowisko do intensywnej opieki nad noworodkiem ATOM Dual Incu i

52 Ludzkość powinna dać Ludzkość dziecku powinna dać wszystko dzieckuco najlepszeco wszystko najlepsze Z deklaracji Narodów Zjednoczonych Z deklaracji Narodów