Wentylacja mechaniczna

Transkrypt

1 Dariusz Maciejewski Wentylacja mechaniczna ograniczona ciśnieniem lub objętością Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego, Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Bielsko Biała

2 MECHANICZNA WENTYLACJA TLENOTERAPIA DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH HEMODYNAMIKA AMINY PRESYJNE, WSTRZĄS KRĄŻENIE, KRZEPNIĘCIE PŁYNOTERAPIA ODŻYWIANIE POZA- DOJELITOWE BILANS WODNOELEKTORLITOWY TERAPIA NERKOZASTĘPCZA ANTYBIOTYKOTERAPIA ZAKAŻENIA 2

3 Zrozumienie problemu Imhotep, Hipokrates Leonardo da Vinci projekt respiratora 1450 r Andreas V. Vesalius ( r) sztuczna wentylacja na modelu zwierzęcym 1543 John Fothergill 1744 r resuscytacja górnika Jean Francois Pilatre de Rozier 1779 r pierwszy respirator mechaniczny Benjamin Brody 1811 r ujemne ciśnienia na ścianę klatki piersiowej Alfred E.Jones 1864 r respirator kabinowy Eugene Woillez 1876 r spirosphere (spirophore) 1876 r Egon Braun drewniany respirator dla wentylacji utopionych J.Mikulicz Radecki 1894 r- kabina podciśnieniowa I. von Hauke, R.Eisenmenger 1901 r pierwowzór respiratora pancerzowego 3

4 Żelazne płuca 1928 r P.Drinker, L.Shaw, C.F. Mc Khan Instytut Rockefellera, Cambridge roku w Children s Hospital, Boston 1931 r John H. Jack Emerson Uniwersytet Harvardzki 1937 r Frederick B. Smite jr. 4

5 Naśladowanie fizjologii CUN -5 cm H2O 5

6 Pandemia polio w ciągu 6 miesięcy w Danii zachorowało 2722 osoby, 316 wymagało wentylacji Blegdam Hsp. miał 1 żelazne płuco i 6 respiratorów kirysowych!!! Prof. H..A. Lassen nad mapą Kopenhagi z nowymi ogniskami polio Blegdam Hospital Prof. Bjorn Aage Ibsen

7 Dodatnie ciśnienia PEEP 1963 r H.Bendixen i wsp. Heinrich Respirator elektroniczny Dräger (1847 Servo (SG r) Olson) Pulmotor r r IRV 1971 r R.Reynolds,1986 r Alexander B. Dräger ( r) MJ.Gurevitch IMV 1971 r R.R.Kirby, 1973 r JB Downs HFO 1972 r R.Lunkenheimer i wsp SIMV 1983 r J.Weismann, 1989 r lekarz H.Groeger i inżynier konstrukcja respiratora 1952 r Carl-Gunnar Engström ( ) DLV (ILV) 1983 r TD.East i wsp. PS 1986 r N.R. McIntyre produkcja Mivab (S) 1953 r APRV 1987 r Ch.Stock, JB.Downs BIPAP 1988 r H. Benzer, M.Baum PAV 1997 r M.Younes i wsp. 7

8 Dodatnie ciśnienia +10 cm H2O 8

9 Ciśnienie przezpłucne Ciśnienie cm H2O +20 Wentylacja mechaniczna z dodatnimi ciśnieniami w drogach oddechowych Oddech spontaniczny 0-10 wdech wydech 9

10 Efekty zmiany gradientu ciśnień IPPV ciśnienie w klatce piersiowej CO wielkość serca wypełnienie serca CVP ANF ADH renina -angiotensyna MAP Żołądek - jelita ciśnienie żylne ciśnienie śródbrzuszne ciśnienie tętnicze KRWAWIENIA!!! Nerki wydalanie Na objętość moczu Wątroba opór łożyska naczyniowego ciśnienie śródbrzusznemechanika przepony ciśnienie w drogach żółciowych 10

11 Wentylacja mechaniczna to... Częściowe zastąpienie funkcji oddychania zewnętrznego przez......wytworzenie różnicy ciśnień pomiędzy pęcherzykiem płucnym, a atmosferą i......wykonanie pracy wentylacji z zastosowaniem...kontroli składu mieszaniny oddechowej przy..minutowej wentylacji pęcherzykowej na poziomie utrzymania oczekiwanego stopnia wymiany gazowej (PaO2, PaCO2) Putensen Ch. New forms of spontaneous breathing,2001,2 11

12 Kiedy wentylacja mechaniczna? Oporna na tlenoterapię hypoksemia Ostra lub przewlekła dysfunkcja układowa powodująca przesunięcia równowagi kwasowo-zasadowej dotycząca: Układu krążenia i/lub Układu oddechowego i/lub Czynności metabolicznych organizmu Uszkodzenie funkcjonalne płuc i/lub klatki piersiowej jako narządu Osłabienie lub zniesienie napędu oddechowego Nadmierny napęd oddechowy Uszkodzenie mięśni oddechowych Wzmożona praca oddychania 12

13 Cele wentylacji mechanicznej Poprawa prężności gazów krwi Kontrola wentylacji pęcherzykowej Leczenie zaburzeń biomechaniki Płuc Klatki piersiowej Leczenie zaburzeń wentylacji centralnych obwodowych Zmniejszenie lub zniesienie pracy mięśni oddechowych zmod. wg Marcy TW., Marini JJ r 13

14 Niewydolność oddechowa a wentylacja mechaniczna Niewydolność wentylacyjna centralna CUN obwodowa nerwowo-mięśniowa mechanika oddychania obturacja i restrykcja Niewydolność miąższowa wentylacja leczenie wentylacyjne Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999,412 Knaus WA et el Am Rev Resp Dis 1989,140 14

15 Prognozy Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A. Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: Preparing for the aging baby boomers. Crit 15 Care Med. 2005,33(3):574-9

16 Wentylacja mechaniczna Ostra niewydolność oddechowa 69,0% Pooperacyjna n.o. 21% Schorzenia neurologiczne 19,0% Śpiączka różnego pochodzenia 17,0% Zapalenie płuc 14,0% Zaostrzenie POChP 13,0% POChP 10,0% Sepsa 9,0% Uraz 8,0% ARDS 4,5% Aspiracja do d.o. 2,5% Astma 1,5% Przyczyny rozpoczynania wentylacji mechanicznej Frutos-Vivar F.,Ferguson ND., Esteban A. The epidemiology of Mechanical Ventilation [in:]mechanical ventilation [ed.] Slutsky AS., Brochard L

17 Badanie Niebawem NIEBAWEM Badanie międzynarodo we 2000 (2) Badanie skandynawski e 2002(3) Badanie polskie 2011 Liczba pacjentów wentylowanych Odsetek wentylowanych w OIT 39% 47% 74% Wiek średni Płeć (% mężczyźni) Wskazania do wentylacji: (%) ONO Śpiączka POChP Ch. Nerwowo-mięśniowe Objętość oddechowa (V t ) ml/kg Ciśnienie szczytowe (P max ) cmh 2 O Częstość oddechów/min Wartość PEEP (cmh 2 O) Odsetek zastosowania PEEP (%) Odsetek tracheotomii (%) Kubler A., Maciejewski D., Adamik B et al.. Mechanical ventilation in intensive care units in Poland a multicenter point-prevalence study. Acta Anest Scan 2012 ( in press ) 17

18 r 3 Międzynarodowe badanie wentylacji mechanicznej Esteban i wsp n=8152 pacjentów 37 krajów 520 ICU Znamienne obniżenie VT (7,3 +/-1.9 ml/kg) Znamienne podwyższenie wartości PEEP 7,8+/-2,1 Obniżenie wartości P pl 24,4+/- 5,6 Starsi, mężczyźni, bardziej chorzy (SAPS) BMI>40 coraz więcej (4% ) Pooperacyjni 21%, w śpiączce 19%, COPD 6% i spada 18

19 Definicja Pod pojęciem - techniki objętościowe obiegowo rozumiemy wszystkie systemy wentylacji mechanicznej i jej wspomagania, generujące stały przepływ w fazie wdechowej cyklu oddechowego. Generowanie przepływu stałego może dotyczyć wentylacji kontrolowanej lub elementów wsparcia własnego oddechu pacjenta dla wykonania części pracy oddechowej (VA) 19

20 Generowanie wdechu 1.generator stałego przepływu wysokie ciśnienie gazów napędzających z oporem wylotowym lub wydajna pompa 2.generator malejącego przepływu (stałego ciśnienia) działanie stałej siły na miech, worek oddechowy, iniektor 3.generator przepływu niestałego (półfalistego) pompy tłokowe, pośredni ucisk worka oddechowego, pompy palcowe i mimośrodowe przepływ ciśnienie VT

21 Wentylacja objętościowo - zmienna Docelowa, stała objętość oddechowa gwarantowana przez przepływ wdechowy o określonej wartości Ciśnienie i czas wdechu są pochodną VT Problemy: Niska tolerancja nieszczelności Uszkadzające ciśnienia w wyniku hyperinflacji Zła dystrybucja VT Utrata objętości do podatności wewnętrznej układu (obturacja) przy wzroście ciśnienia 21

22 Zasady wyzwalania oddechu Ciśnienie jako trigger: Spadek ciśnienia w układzie Objętość jako trigger: Dostarczenie oddechu w wyniku generowania objętości w układzie pacjenta Przepływ jako trigger: Wykrycie (ubytek) przepływu w układzie Czas jako trigger: w równych odstępach czasu niezależnie od akcji oddechowej pacjenta Algorytm jako trigger: P0,1+Ppl Aktywność elektryczna przepony: Target Drive Ventilation Patroniti N et al..isicem 2002,

23 Definicja Pod pojęciem - techniki ciśnieniowe rozumiemy wszystkie systemy wentylacji mechanicznej i jej wspomagania, generujące przepływ malejący w fazie wdechowej cyklu oddechowego. Generowanie przepływu malejącego (deceleracyjnego) może dotyczyć wentylacji kontrolowanej lub elementów wsparcia własnego oddechu pacjenta dla wykonania części pracy oddechowej 23

24 Wentylacja ciśnieniowo- zmienna Stałe ciśnienie gazów oddechowych Przepływ gazów najwyższy na początku wdechu stopniowo obniża się Objętość oddechowa zależy od: Wysokości ciśnienia wdechowego Podatności i oporu Duża tolerancja nieszczelności układu 24

25 Klasyczny podział respiratorów Ciśnieniowo-zmienne VT=PIP x C Objętościowo-zmienne PIP=VT/C Czasowo (przepływowo)-zmienne PIP=TI x V / C ograniczenie PIP Grasso S et al. AJRCCM 2000,161,819 PIP=szczytowe ciśnienie wdechu TI=czas wdechu VT=objętość oddechowa C=podatność V =przepływ 25

26 Otwarta pętla Respirator wykonuje pracę oddychania Na straży wentylacji stoją proste układy alarmowe (typu limitującego) Ciśnienie, objętość, czas, częstość, FiO2 Objętość oddechowa, objętość minutowa Respirator nie dopuszcza do przekroczenia wartości alarmowych, ale nie może modyfikować trybu wentylacji ( brak sprzężenia zwrotnego) 26

27 Zamknięta pętla Respirator mikroprocesorowy, który monitoruje różne etapy cyklu oddechowego i na zasadzie sprzężeń zwrotnych charakterystykę pracy respiratora dostarczoną przez operatora urządzenia Podstawą działania urządzenia jest odpowiednio zaprogramowany system alarmów i stopień swobody urządzenia 27

28 Zamknięta pętla 28

29 Zamknięta pętla - przykład 29

30 Wentylacja mechaniczna w systemach zamkniętej pętli Ograniczenie ciśnieniem w żadnej fazie wdechu ciśnienie wdechu nie może zostać przekroczone powyżej nastawionego (PCV)-czynniki: niezależny ciśnienie, zależne: -objętość, przepływ Ograniczenie objętością w żadnej fazie wdechu objętość wdechowa nie może zostać przekroczone powyżej nastawionej (VCV)- czynniki: niezależny objętość, zależne: -ciśnienie, przepływ Ograniczenie przepływem (czasem) w żadnej fazie wdechu przepływ wdechowy nie może zostać przekroczony powyżej nastawionego (PSV) czynniki: niezależny przepływ, zależne: -ciśnienie, objętość 30

31 Zasady ograniczania parametrów wentylacji P 2 Limitacja (ograniczenie) t 31

32 Współczesny podział Hasan A. Understanding Mechanical Ventilation Springer 2010 r 32

33 Systemy docelowego ograniczenia objętości VCV (Volume Control Ventilation) VACV (Volume Assist-Control Ventilation) V SIMV (Volume Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) V MMV (Volume Mandatory Minute Ventilation) 33

34 Systemy docelowego ograniczenia ciśnienia Pressure- Controlled Ventilation Pressure Assist-Control Ventilation Pressure Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Bilevel Ventilation Pressure- Supported Ventilation Pressure Support Ventilation Proportional Assist Ventilation Mandatory Minute Ventilation Bilevel Ventilation 34

35 Wentylacja kontrolowana ciśnieniem (PCV) Ograniczenie ciśnienia dotyczy PIP gazy pod stałym ciśnieniem płyną w określonym czasie do płuc Objętość oddechowa jest kontrolowana przez Ciśnienie szczytowe PIP Dynamikę narastania ciśnienia szczytowego Prędkość i kształt przepływu (deceleracja) Czas wdechu Właściwości biomechaniczne płuc i klatki piersiowej a w szczególności Podatności Opory wdechowe i wydechowe Auto-PEEP Małe ryzyko nieszczelności Optymalna dystrybucja VT (przy zaburzeniach C) 35

36 Przepływowo zmienne wsparcie ciśnieniowe System wyczuwa zmianę przepływu lub ciśnienia w układzie i... Otwiera zastawkę wdechową Charakter przepływu: deceleracyjny Od pacjenta zależy: Częstość oddechów Objętość oddechową Początek wdechu i czas jego trwania Respirator wykonuje pracę oddychania ale nie gwarantuje wentylacji minutowej!!! 36

37 Przepływowo zmienne wspomaganie ciśnieniowe Szczegóły techniczne: Początek wdechu: przepływ 1-15 l/min. wdech własny 25 ml Zakończenie wdechu: spadek Insp.Flow do 25% wart.wyjściowej Ins.Flow=0 Czas 4 sek. PS można odnieść do ciś.atm. lub PEEP VT McIntyre N. [w:]wentylacja mechaniczna 1997/9r P 37

38 Wentylacja ograniczana vs. wzmacniana ciśnieniem PSV PA(R)VC 38

39 Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych To oddychanie spontaniczne z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych we wszystkich fazach oddechu CPAP to średnie ciśnienie wentylacji, a PEEP najniższe!!! Dodatnie ciśnienie dążą co najmniej do utrzymania FRC -poprawa oksygenacji Zmniejszenie WOB - wysiłek oddechowy proporcjonalny do amplitudy ciśnień Zmniejszony przeciek Poprawa stosunku wentylacja/ perfuzja Wzroście wentylacji przestrzeni martwej Collin E.Sullivan (ur.1945 r) 39

40 BIPAP/ BiLevel/DuoPAP etc wentylacja z dwufazowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych Typ wentylacji kontrolowanej ciśnieniem, sterowanej przepływem i czasem Naprzemienne, regulowane wytwarzanie dwóch poziomów ciśnienia z pełną niezależnością każdego z parametrów, przy zachowanej aktywności oddechowej pacjenta (różne poziomy FRC) Możliwy do stosowania w trybie wentylacji nieinwazyjnej i inwazyjnej Nazywany wentylacją uniwersalną dostępny również dla dzieci i noworodków 40 Baum M, Benzer H, Putensen C, Koller W, Putz G. Biphasic positive airway pressure (BIPAP)--a new form of augmented ventilation Anaesthesist ;38(9):452-8

41 BIPAP/ BiLevel/DuoPAP etc wentylacja z dwufazowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych VT=PIP x C P B P1 C wdech wydech A D P2 A T 1 T 2 41 Baum M, Benzer H, Putensen C, Koller W, Putz G. Biphasic positive airway pressure (BIPAP)--a new form of augmented ventilation Anaesthesist ;38(9):452-8 t

42 42

43 APRV wentylacja z okresowym obniżeniem ciśnienia w drogach oddechowych 43

44 APRV wentylacja z okresowym obniżeniem ciśnienia w drogach oddechowych Układ CPAP1 o wysokim przepływie Opór przepływu 1-2 cm H2O/100 l/min, otwarcie do 10ms Zastawka upustowa na ramieniu wydechowym okresowo obniżająca wartość CPAP2 Zamknięcie zastawki to ponowne przywrócenie CPAP1 Oddech mechaniczny powstaje w wyniku przerwania i przywrócenia CPAP Gutierreez Mejia J et al.. Airway Pressure Realease Ventilation: Promises and Potentials for Concern, ISICEM 2009,

45 45 Kuhlen R., Guttmann J.,Rossaint R. New forms of assisted spontaneous breathing 2001, 50-67

46 Strategia BIPAP /APRV Leczenie za pomocą BIPAP w czasie całego okresu wentylacji polega ustaleniu P2 (PEEP) i stopniowym zmierzaniu P1 (Ppl) do poziomu P2 aby uzyskać wentylację w systemie CPAP z wartością P2 lub niższą Leczenie za pomocą APRV polega na ustaleniu wartości P1 na poziomie ciśnienia otwarcia pęcherzyków i wentylacji własnej z tym ciśnieniem (CPAP high) z okresowym spadkiem wartości P2 (CPAP low) ze zmierzaniem P2 do P1 46 Hörmann C, Baum M, Putensen C, Mutz NJ, Benzer H. Biphasic positive airway pressure (BIPAP)-- a new mode of ventilatory support. Eur J Anaesthesiol 1994,11,37-42

47 APRV/BIPAP Przydatność metod w bazach danych (Medline, PubMed, Cochrane, CINAHL w latach , 50 artykułów (39 (78%) APRV, 11 (22%) BIPAP APRV częściej niż BIPAP w zastosowaniu IRV [18/39 (46%) vs. 0/11 (0%), p = jako noninverse ratio [2/39 (5%) vs. 3/11 (27%), p = 0.06] APRV używano z Phigh wyższym o 6 cm H2O niż BIPAP(p=0,3) P low dla obu metod zbliżone 5.5 cm H2O. Istnieją trudności i dwuznaczności w rozróżnieniu obu metod. Rose L, Hawkins M. Airway pressure release ventilation and biphasic positive airway pressure: 47 a systematic review of definitional criteria. Intensive Care Med. 2008,34,

48 Zasady działania adaptacyjnego wsparcia wentylacji (ASV) System zamkniętej pętli Wentylacja zależy od wybranych wskaźników biomechaniki Założenie: przy niskiej podatności uruchomienie wzorca płytkiego szybkiego oddechu z wysokim przepływem Założenie: jeżeli obniży się przepływ jest szansa na zmianę wzorca oddychania w kierunku głębszego i wolniejszego Podstawową programowaną wartością pozostaje wentylacja minutowa (jej odsetek w stosunku do przyjętej normy) na kilogram należnej masy ciała PBW dla dorosłych i dzieci. (0,1 i 0,02 l/kg m.c./min.) 48

49 VT ml Optymalne VT dla realizacji objętości minutowej 2'000 f target 1'500 1' Vt target Częstość oddechu (1/min.) 49

50 Nowa wersja ASV (Intellivent-ASV) Minute Volume (MV) ASV w nowym systemie uwzględniają: Respiratory Rate (RR) Tidal Volume (VT) Inspiratory Pressure Inspiratory Time Automatyczne utrzymanie EtCO2 i/lub częstości własnego oddechu w założonym zakresie Kontroler CO2 Kontroler O2 (Sat.O2) + PEEP + Manewry rekrutacyjne 50

51 Wentylacja proporcjonalna Kontrolowana i ograniczana ciśnieniem Wyzwalana przez pacjenta Przełączana przepływem Wartość generowanego ciśnienia pozostaje w proporcji do wysiłku pacjenta Pmus 51

52 Wentylacja proporcjonalna Podczas oddechu spontanicznego: konieczne jest pokonanie oporów tarcia i oporów sprężystych Papl + Pmus = [objętość oddechowa x elastancja] + [przepływ x oporność] Papl +Pmus= V x (R-Flow) + V x (E-Vasist) Główny problem: bezpośredni pomiar elastancji i oporności (rezystancji) Nastawy respiratora to: odsetek wspomagania Flow i V (PPS) lub obu tych wartości (%Comp) (PAV+) 52

53 Wentylacja Proporcjonalna Odpowiednia i zaprogramowana przez lekarza część pracy oddychania WOB jest wykonana przez respirator, a pozostała przez chorego Brak desynchronizacji Minimalizacja negatywnych (P,V) efektów wentylacji mechanicznej Ułatwia odzwyczajanie Poprawa komfortu pacjenta Porównując wspomaganie wentylacji do maratonu w PS maratończyk zwiększa częstość kroku lecz nie jego długość natomiast podczas PAV(PPS) wzrasta głównie długość kroku... T.Sottaux 2001 r 53

54 Dlaczego techniki ciśnieniowe? Schorzenia miąższu płuc obecność szybkich i wolnych pęcherzyków zaburzenia dystrybucji gazów Tryb ciśnieniowy uwzględnia różnice w szybkości wypełniania i opróżniania pęcherzyków płucnych Otwarcie pęcherzyków (rekrutacja) od początku fazy wdechu, jeśli ciśnienie jest dostateczne i nie ma cech uszkadzających Lepsza eliminacja CO2 opadająca fala przepływu Kompensacja przecieków 54

55 Dlaczego techniki ciśnieniowe? Nie udowodniono wprost wyższości trybów wentylacji kontrolowanej ciśnieniem (PCV, BIPAP, APRV) nad systemami kontrolowanymi objętością w warunkach kontroli ciśnienia (PLV, AutoFlow, ASV i in.). Jednak wśród wentylowanych za pomocą VCV występuje większa częstość uszkodzeń narządów pozapłucnych związana ze znamiennym wzrostem śmiertelności Andre s Esteban et al. for the Spanish Lung Failure Collaborative Group clinical investigations in critical care, Prospective Randomized Trial Comparing Pressure-Controlled Ventilation and Volume-Controlled Ventilation in ARDS* Chest 2000,117, 1690 Poziom rekomendacji I/B Kallet RH Evidence-Based Management of Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress 55 Syndrome, Respir Care 2004;49(7),793

56 Techniki kontrolowane ciśnieniem Hasan A. Understanding Mechanical Ventilation Springer 2010 r 56

57 Systemy podwójnej (dual P/V) kontroli wentylacji Pressure- Controlled Ventilation Adaptive Pressure Ventilation Pressure- Regulated Volume Control Adaptive Support Ventilation* Variable Pressure Control Volume Control-plus Pressure- Supported Ventilation Volume Support Volume Support-plus Adaptive Support Ventilation* Variable Pressure Support 57

58 Podwójna kontrola oddechu (Dual Breath Control) Intrabreath control (kontrola śródoddechowa) możliwość modyfikacji przepływu w trakcie trwania fazy wdechowej dla osiągnięcia programowaneo ciśnienia (VAPS, PA, machine volume) Interbreath control (kontrola międzyoddechowa) kontrola oddech po oddechu z uwzględnieniem zadanej wartości ciśnienia przez regulację czasu Ti i przepływu 58

59 Intrabreath control (kontrola śródoddechowa) Programowana minimalna objętość oddechowa, częstość oddechu i przepływ Oddech wyzwalany przez pacjenta lub respirator w zależności od wysiłku pacjenta Wydolny napęd oddechowy pacjenta Konfiguracja oddechu jak w PS Zaburzenia wydolnego napędu oddechowego Jeśli przepływ spada poniżej odpowiedniego dla VT respirator zapewnia oddech sterowany przepływem i kontrolowanny objętością 59

60 Interbreath control (kontrola międzyoddechowa) Ciśnienie szczytowe jest rozwijane na poziome +10 cm H2O powyżej PEEP Na podstawie objętości oddechowej uzyskiwanej w tych warunkach jest kalkulowana podatność systemu Każdy oddech (VT) jest kalkulowany wg podatności Przepływ i czas wdechu jest kalkulowany do osiąganego VT przy najniższym możliwym ciśnieniu szczytowym 60

61 61

62 Wentylacja zmienna Variable Mechanical Ventilation Zdrowy człowiek ma zmienny wzorzec oddechowy Wolff et al r, Mutch et al r, Suki et al r, Gama de Abreu et al r Noisy PSV Zadowalające wyniki podczas stosowania BIPAP i APRV Zmienne VT i MAP Poprawa dystrybucji + stymulacja pneumocytów II Lepsze warunki krążenia i perfuzji płuc Brak VILI (Boker et al r ) Gama de Abreu M. et al.variable Mechanical Ventilation: Breaking the Monotony ISICEM 2009,

63 Kłopoty z wentylacją???? wg spotu f-my Novartis 63

64 Dziękuję! 64