Wentylacja mechaniczna chorych ze znaczą otyłością

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wentylacja mechaniczna chorych ze znaczą otyłością"

Izabela Pawlak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Dariusz Maciejewski Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego ATH w Bielsku - Białej Wentylacja mechaniczna chorych ze znaczą otyłością

Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego ATH w

2 Oświadczenie Autor wykładu nie deklaruje konfliktu interesów związanego z treścią wykładu 2

3 182 kg Epidemia? Niedowaga : < 18,5 BMI Normalna m.ciała: 18,5 24,9 BMI Nadwaga : 25-29,9 BMI Otyłość I st. : 30-34,9 BMI Otyłość II st. : 35-39,9 BMI Otyłość III st. : > 40 BMI 165 kg Jon Minnoch 625 kg Robert Hughes 480 kg Boyd Neil 410 kg 156 kg Albert Pernitsch 340 kg Barry Austin 304 kg Bobby Manning (4 l) 59 kg 3 Int J Obes 2004,28,

4 Endemia PL? Dane Głównego Urzędu Statystycznego

5 Wybrane powikłania otyłości Wysokie ryzyko: Zespół metaboliczny Cukrzyca typu II Zapalenie woreczka żółciowego Dyslipidemie Insulinooporność Zaburzenia oddychania Obwodowe: biomechanika płuc i klatki piersiowej Centralne: Zespół bezdechu nocnego Hypowentylacja otyłych Bezdech nocny obturacyjny Średnie ryzyko: Miażdżyca Choroba wieńcowa Nadciśnienie i zawał serca Zwyrodnienie stawów Dna moczanowa Małe ryzyko : Nowotwory Komplikacje znieczulenia ogólnego Zespół policystycznych jajników Uszkodzenia płodu związane z otyłością matki

Hypowentylacja otyłych Bezdech nocny obturacyjny Średnie ryzyko: Miażdżyca Choroba wieńcowa Nadciśnienie i zawał serca Zwyrodnienie

6 Układ oddechowy otyłych Patologia obwodowa Zaburzenia biomechaniczne Anatomia górnych dróg oddechowych Zwężenie drzewa oskrzelowego- wzrost rezystancji VT f VO2 VCO2 WOB Wzrost elastancji klatki piersiowej- FRC Niska podatność płuc i klatki piersiowej Zmiany anatomii szkieletu kostnego Nadciśnienie brzuszne Wydolność serca + hyperwolemia - Vd Littleton SW. Impact of obesity on respiratory function. Respirology ;17(1):43-9 6

Niska podatność płuc i klatki piersiowej Zmiany anatomii szkieletu kostnego Nadciśnienie brzuszne Wydolność

7 Układ oddechowy otyłych FRC Koutsoukou A. Roussos C. ISICEM 2004,317 Mokhlesi B.Obesity hypoventilation syndrome: a state-of-the-art review. Respir Care 2010;55(10):

8 Zmiany biomechaniki płuc pacjentów otyłych Wzrost rezystancji układu oddechowego Zmniejszenie średnicy drzewa oskrzelowego Wzrost pracy oddychania: WOB= Ptp x V (1,3 vs.0,52 J/l) Główny czynnik : opór Wzrost pracy elastycznej (75% WOB) Wzrost pracy niesprężystej (tarcie - 25% WOB) 8 Lin CK, Lin CC. Work of breathing and respiratory drive in obesity. Respirology 2012;17(3):402-11

0,52 J/l) Główny czynnik : opór Wzrost pracy elastycznej (75% WOB) Wzrost pracy niesprężystej

9 Pozycja pacjenta - biomechanika płuc Pozycja/ wskaźnik C El Eklp R FRC i-peep shunt Na wznak Trendelenburg Litotomijna Na boku Na boku went. jednego płuca Scyzorykowa Siedząca Na brzuchu Maciejewski D. Mat.Konf. Popowo 2006 r 9

10 Układ oddechowy otyłych Mokhlesi B.Obesity hypoventilation syndrome:a state-of-the-art review.respir Care 2010;55(10):1347 Littleton SW. Impact of obesity on respiratory function. Respirology. 2012;17(1):

11 Mechanizmy hyperkarbii Mokhlesi B.Obesity hypoventilation syndrome: a state-of-the-art review. Respir Care 2010;55(10): Lin CK, Lin CC. Work of breathing and respiratory drive in obesity. Respirology 2012;17(3):402-11

12 Układ oddechowy otyłych Patologia centralna Zaburzenia aktywności ośrodka oddechowego Upośledzenie odpowiedzi na CO2 Wzrost stężenia leptyny aktywacja układu współczulnego Zmniejszenie liczby receptorów D2 w podwzgórzu Naruszenie równowagi grelina leptyna serotonina NA Spadek stężenia adiponektyny miażdżyca 1/Shapiro SD, Chin CH, Kirkness JP et al Leptin and the Control of Pharyngeal Patency during Sleep in Severe Obesity. J Appl Physiol 2014 Feb 20 2/Panossian LA, Veasey SC. Daytime sleepiness in obesity: mechanisms beyond obstructive sleep apnea--a review. Sleep. 2012;35(5):

adiponektyny miażdżyca 1/Shapiro SD, Chin CH, Kirkness JP et al Leptin and the Control of Pharyngeal Patency during Sleep in Severe Obesity.

13 Warunki dystrybucji VT pacjentów otyłych Ptp = Paw - Ppl stress = K x strain 1.Stress (naprężenie) siły działające odśrodkowo 2.Strain (rozciąganie) - stosunek objętości gazu dostarczonego w czasie wdechu, do objętości upowietrznionego płuca (tylko otwarte pęcherzyki płucne!) otrzymującej tę porcję gazu 3.K - specyficzna elastancja płuc równa ciśnieniu przezpłucnemu występującemu przy objętości oddechowej V T równej czynnościowej pojemności zalegającej FRC 1/Maciejewski D., Kuchnicka K. Pooperacyjne powikłania oddechowe Opieka okołooperacyjna 2012,3,8-12 2/Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:

K - specyficzna elastancja płuc równa ciśnieniu przezpłucnemu występującemu przy objętości oddechowej V T równej czynnościowej pojemności zalegającej FRC 1/Maciejewski D., Kuchnicka K.

14 Szczególne elementy wentylacji mechanicznej otyłych Tryb wentylacji Ograniczany ciśnieniem lub objętością brak jednoznacznych danych De Baerdemaeker LE et al. Obes Surg. 2008;18(6):680-5 FiO2 0,5 0,8 VT 6-8 ml/kg (postuluje się zmienność VT) f = (I:E 1:3) PaO2/FiO2 VT mpaw Aldenkortt M, Lysakowski C, Elia N, Brochard L, Tramèr MR. Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery: a quantitative systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2012;109(4):

2008;18(6):680-5 FiO2 0,5 0,8 VT 6-8 ml/kg (postuluje się zmienność VT) f = 12-14 (I:E 1:3) PaO2/FiO2 VT mpaw Aldenkortt

15 PEEP Ppl Szczególne elementy wentylacji mechanicznej otyłych 8-10 cm H2O (driving pressure <15) Najlepiej ustalany co 4-6 godz. (np. dec.pv lub przezprzełykowo) cm H2O Manewry rekrutacyjne co min. PaO2/FiO2 podatność MAP Aldenkortt M, Lysakowski C, Elia N et al. Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery: a quantitative systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth.2012;109(4): Sutherasan Y.,Vargas M.,Pelosi P Protective Mechanical Ventilation in the Non- Injured Lung: Review and Meta-analysis Annual ISICEM 2014,

Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery: a quantitative systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth.

16 Manewry rekrutacyjne Tzw. westchnienia Ciągła inflacja Utrzymanie wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych przez odpowiedni czas Zastosowanie trybu wentylacji ograniczanej ciśnieniem np. PCV : PEEP 25 cmh 2 O, driving pressure 20 cmh 2 O, RR 10, I:E 1:1 Wstępujący (step up) i zstępujący (step down) PEEP ( lub CPAP) Crit Care Med :2378

przez odpowiedni czas Zastosowanie trybu wentylacji ograniczanej ciśnieniem np.

17 Manewry rekrutacyjne VT 8ml/kg PEEP 0 cm H2O VT 15 ml/kg PEEP 7 cm H2O Mężczyzna, mc. 152 kg, BMI 48 kg/m 2 Ułożenie: supinacja, Maciejewski D. (mat.własny) 2005 r

18 Manewry rekrutacyjne Borges JB, Okamoto VN, Matos GF et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:

19 Szczególne elementy wentylacji mechanicznej otyłych Udział oddechu własnego jak najwcześniej (APRV) Wentylacja biologicznie zmienna? Monitorowana sedacja Uwaga na objętość dystrybucji leków Wentylacja nieinwazyjna jak tylko możliwa i skuteczna Osobny problem to OHS - NIV Aldenkortt M, Lysakowski C, Elia N, Brochard L, Tramèr MR. Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery: a quantitative systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth ;109(4):

Monitorowana sedacja Uwaga na objętość dystrybucji leków Wentylacja nieinwazyjna jak tylko możliwa i skuteczna Osobny

20 Szczególne elementy wentylacji mechanicznej otyłych Wentylacja nieinwazyjna Wyższe ciśnienia dodatnie przez dłuższy czas Gursel G et al.. Minerva Anestesiol. 2011, 77(1):17 Trudności w doborze i uszczelnieniu interfejsu Raczej tryby z możliwością uzupełniających oddechów (BiPAP) Dłuższa przeżywalność w okresie poszpitalnym Romero C, Chest. 2014;145(3 Suppl) W większości dobra tolerancja Piesiak P, et al. Adv Exp Med Biol. 2013;788: Romero C, Sánchez J, Almadana V et al. Results of noninvasive ventilation in obese patients 20 with acute respiratory failure. Chest. 2014, 1;145(3 Suppl):544A

2011, 77(1):17 Trudności w doborze i uszczelnieniu interfejsu Raczej tryby z możliwością uzupełniających oddechów (BiPAP) Dłuższa przeżywalność w

21 Szczególne elementy wentylacji mechanicznej otyłych PEEPex= (0,515 x IAP + 3,623) + 2 Malbrain M.ISICEM 2001,572 Nadciśnienie brzuszne Wśród pacjentów ICU: IAH 34%, ACS 10% Sosa Garcia J et al. Chest. 2014, 1;145,(3 Suppl) Występuje przewlekle w otyłości Frezza EE et al. Dig Dis Sci. 2007;52(4): Upośledza funkcję trzewi i płuc Hedenstierna G, Larsson A. Curr Opin Crit Care. 2012;18(1):80-5 Pozycja st. podczas wentylacji Yi M et al. J Crit Care. 2012;27(2):222 21

22 Podsumowanie Pacjenci otyli i krytycznie otyli stanowią ok.25% leczonych w OIT Akinnusi ME et al.. Crit Care Med Jan;36(1):151-8 Czas wentylacji mechanicznej i pobytu w OIT dłuższy (1,48 vs1,06 p=0,009) Czas leczenia szpitalnego 14,3 vs.12,3 (p=0,077) Problemy pielęgnacyjne Sakr Y. et al... Intensive Care Med ;34(11):1999 Zawsze zagrożenie trudną intubacją 22 Lee CK, Tefera E, Colice G. The effect of obesity on outcomes in mechanically ventilated patients in a medical intensive care unit. Respiration. 2014;87(3):219-26

23 Podsumowanie Śmiertelność wzrasta w przypadku BMI>40 61% vs.46% (p=0,02) Jednak. El-Solh A et al.. Morbid obesity in the medical ICU. Chest. 2001;120(6): Prawidłowo leczeni wentylacyjnie, otyli pacjenci w OIT, nie stwarzają zwiększonego ryzyka śmierci z powodu niewydolności oddechowej i wentylowania lub leczenia respiratorem!!!! Lee CK, Tefera E, Colice G. The effect of obesity on outcomes in mechanically ventilated patients in a medical intensive care unit. Respiration. 2014;87(3): Frat JP, Gissot V, Ragot S et al. ARCO study group. Impact of obesity in mechanically ventilated patients: 23 a prospective study. Intensive Care Med. 2008;34(11):1991-8

24 DZIĘKUJĘ 24

Podobne dokumenty

POZYCJA ODWRÓCONA (PRONE POSITION)

POZYCJA ODWRÓCONA (PRONE POSITION) PODCZAS WENTYLACJI MECHANICZNEJ Dariusz Maciejewski Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii