Bezpieczeństwo leczenia

Transkrypt

1 Bezpieczeństwo leczenia

2 2 PLAN (na 3 godziny) 1. Zdarzenia niepożądane związane z leczeniem 2. Bezpieczeństwo pacjentów 3. Przemoc w ochronie zdrowia

3 3 Zdarzenia niepożądane

4 4 Terminologia!??+-*^? Incydent dotyczący bezpieczeństwa Zdarzenie niepożądane Szkoda Wina Błąd Błąd medyczny

5 5 Incydent związany z bezpieczeństwem Każde zdarzenie, które w prawidłowo przebiegającym procesie nie powinno się wydarzyć, niezależnie od jego rzeczywistych skutków.

6 6 Incydent związany z bezpieczeństwem

7 7 Zdarzenie niepożądane Zdarzenie, które w prawidłowo przebiegającym procesie nie jest planowane lub przewidywane i które powoduje negatywne skutki niezwiązane z naturalnym przebiegiem procesu (np. choroby).

8 8 Szkoda Nieplanowane uszkodzenie budowy lub czynności ciała (skutki bezpośrednie i pośrednie) Cierpienie Nieuzyskanie oczekiwanego wyniku

9 9 Szkoda Do uniknięcia Nie do uniknięcia

10 10 Wina Spowodowanie przez osobę, zespół, instytucję niepożądanego zdarzenia poprzez popełnienie błędu.

11 11 Błąd Nieprawidłowe w danej sytuacji (niezgodne z obowiązującymi zasadami) działanie jednej lub wielu osób. Nieprawidłowa organizacja pracy/czynności.

12 12 Błąd medyczny Rekomendacja Rady Europy Rec(2006)7: niezamierzone lub nieoczekiwane zdarzenie, które mogło doprowadzić lub doprowadziło do szkody u pacjenta korzystającego z usług w ochronie zdrowia. IOM: zdarzenie niepożądane, któremu przy obecnym stanie wiedzy medycznej można było zapobiec.

13 13 Czy incydenty związane z bezpieczeństwem w lotnictwie i w leczeniu są podobne?

14 14 Podejście indywidualne Przyczyną błędów jest niewłaściwe działanie osób zapominanie, brak uwagi, brak motywacji, beztroska, niedbałość, ryzykanctwo. Jeżeli wystąpił błąd, ktoś jest winny jego popełnienia

15 15 Podejście systemowe Błędy zdarzają się wszędzie i zawsze. Przyczyną jest zła organizacja i niewłaściwe procedury. Wszystkie złożone systemy działają suboptymalnie. Warunki pracy można zmieniać.

16 16 Kiedy mówimy o winie?

17 17 Dlaczego nieszczęśliwe wypadki się zdarzają?

18 18 Dlaczego nieszczęśliwe wypadki się zdarzają?

19 19

20 20 Mieliśmy nie jedno, ale całą serię zabezpieczeń ludzie, technologia, procedury które miały zapewnić, że taki wypadek nigdy się nie zdarzy. Jednakże, co oczywiste, te zabezpieczenia nie wystarczyły.

21 21

22 22

23 23 Bezpieczeństwo J. T. Reason

24 24 Zdarzenie niepożądane

25 25 Bezpieczeństwo J. T. Reason Warunki wyjściowe Organizacja Nadzór Działania...

26 26 Efekt wielu okoliczności: Zdarzenie niepożądane nieprawidłowe działanie/działania brak wiedzy brak umiejętności zaniedbanie nieporozumienie itp. brak działania błędy ukryte (ułatwiające wystąpienie błędnego działania)

27 27 Zdarzenie niepożądane błąd ukryty błędne działania zdarzenie niepożąda ne

28 28 Lotnictwo (rocznie): Od incydentu bezpieczeństwa do szkody około 100 dużych wypadków około 30 zniszczonych samolotów około 2 błędów (incydentów związanych z bezpieczeństwem) na każdy lot około 100 mln. błędów

29 29 Od incydentu bezpieczeństwa do szkody Incydent bezpieczeństwa Near miss Niepożądane zdarzenie Szkoda

30 30 Incydenty bezpieczeństwa Błąd organizacji Błąd osoby

31 31 Bezpieczeństwo w ochronie zdrowia

32 32

33 33 AU 2013 In 1995, the landmark Quality in Australian Health Care Study found the rate of so-called adverse events was 16.6 per cent among hospital patients, accounting for around 18,000 deaths and 50,000 cases of permanent disability. I don't see a reduction in medical error at all. I still see cover-ups, I still see the lengths health departments will go to smother things and destroy records. But the errors are just the same, I'm not seeing a reduction.

34 34 US 2014 Every year in America, around 440,000 people are killed as a result of preventable medical errors. Many suffer serious injury due to medical negligence. This is a fundamental problem that has become an epidemic in this country. Preventing these errors would not only save lives, it would lower health care costs, reduce doctors insurance premiums, and protect the health and well-being of patients.

35 35 Czy mamy do czynienia z epidemią błędów czy z epidemią wiadomości o błędach?

36 36 IOM Report chorych rocznie umiera z powodu błędów podczas leczenia więcej niż z powodu innych wypadków. Błędy kosztują mld USD rocznie oraz powodują utratę zaufania.

37 37 Błędy: IOM Report 1999 diagnostyczne błędne lub opóźnione rozpoznanie, niezastosowanie wskazanych badań, używanie nieaktualnych metod diagnostyki, brak reakcji na wyniki badań w leczeniu błąd w wykonaniu procedury, w podawaniu leków, opóźnienie leczenia w zapobieganiu niepodanie leczenia zapobiegawczo, niewłaściwa obserwacja po leczeniu inne brak porozumienia pomiędzy leczącymi, wady sprzętu, inne problemy systemu

38 38 IOM Report 1999 Ludzie często mylą się i popełniają błędy. Jest to normalne. Pamięć ludzi jest zawodna i zwodnicza.

39 39 IOM Report 1999 Problem jest duży. Nie należy obwiniać pracowników ochrony zdrowia. Błędy i bezpieczeństwo są efektem działania systemu. Poprawa bezpieczeństwa jest możliwa.

40 40 Obwinianie (Nie)bezpieczeństwo w ochronie zdrowia (zespół systemu sprzyjającego błędom) Dążenie do indywidualnej doskonałości Zaprzeczanie

41 41 Podejście tradycyjne Podejście proponowane Zalecenia IOM Leczenie opiera się na wizytach Autonomia zawodowa lekarzy powoduje różnorodność postępowania Leczenie jest pod kontrolą pracowników Informacje są w historii choroby Decyzje podejmowane są na podstawie wykształcenia i doświadczenia Leczenie oparte jest na stałych relacjach Postępowanie jest dostosowane do potrzeb i wartości pacjenta Leczenie jest pod kontrolą pacjenta Informacja jest udostępniona pacjentowi Decyzje są podejmowane na podstawie dowodów naukowych

42 42 Podejście tradycyjne Podejście proponowane Zalecenia IOM Nieszkodzenie pacjentom jest odpowiedzialnością indywidualną O problemach się nie mówi System reaguje na zgłaszane potrzeby Poszukuje się sposobów na redukcję kosztów Rola profesjonalistów jest w systemie najważniejsza Bezpieczeństwo jest cechą systemu Przejrzystość jest niezbędna Należy przewidywać, jakie będą potrzeby Należy ograniczać marnotrawstwo Priorytetem jest współpraca profesjonalistów

43 43 Zalecenia IOM Stosowanie dowodów naukowych w ochronie zdrowia Wykorzystywanie technologii informatycznych Uwzględnianie jakości w płaceniu za usługi zdrowotne Szkolenie pracowników

44 44 IOM Report 1999 Należy przełamać bariery prawne i kulturowe, które przeszkadzają w poprawie bezpieczeństwa.

45 45 Na czym polega problem z danymi IOM?

46 46 IOM Report 1999 Trzykrotnie wzrosła liczba publikacji naukowych na temat bezpieczeństwa w ciągu 10 lat Zagadnienia kultury bezpieczeństwa stały się głównym tematem zamiast zagadnienia odpowiedzialności.

47 47 Efekty

48 48 Efekty 2013 Jakość leczenia i wyniki nadal są bardzo zróżnicowane. Leczenie jest nieskoordynowane. Zdarzenia niepożądane są zbyt częste. Brakuje dobrych narzędzi do oceny bezpieczeństwa i jakości.

49 49 Bezpieczeństwo Stosowanie standardów postępowania % przypadków Zgony możliwe do uniknięcia w OIT (USA, 2004) Brak współpracy i porozumiewania się pomiędzy pracownikami Około 6,5 mln zdarzeń niepożądanych rocznie, z czego 1,5 mln spowodowanych błędem

50 50 UE Rekomendacja 2009/c 151/01 w sprawie bezpieczeństwa pacjentów 8-12% hospitalizowanych doświadcza zdarzeń niepożądanych Co 20 pacjent doznaje zakażenia związanego z opieką zdrowotną, czyli to powikłanie dotyczy 4,1 mln pacjentów rocznie.

51 51 Wszyscy popełniamy i będziemy popełniać błędy.

52 52 Należy koncentrować się na działaniu systemów, nie na szukaniu winnych.

53 53 Należy zgłaszać incydenty i zagrożenia oraz słuchać innych, gdy o tym mówią.

54 54 Trzeba ustalić cele do osiągnięcia.

55 55 Trzeba standaryzować postępowanie, ustanawiać niezależne kontrole i uczyć się na błędach.