Kultura organizacji a zdarzenia niepożądane

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Kultura organizacji a zdarzenia niepożądane"

Eugeniusz Urban
6 lat temu
Przeglądów:

1 Kultura organizacji a zdarzenia niepożądane Piotrków Trybunalski, 2013 Jerzy Kulikowski

2 DEFINICJA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO (JCAHO) ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE TO USZCZERBEK NA ZDROWIU PACJENTA WYWOŁANY W TRAKCIE DIAGNOSTYKI I/LUB LECZENIA NIE ZWIĄZANY Z NATURALNYM PRZEBIEGIEM CHOROBY LUB STANEM ZDROWIA PACJENTA A TAKŻE RYZYKO JEGO WYSTĄPIENIA

3 DEFINICJA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO Każde szkodliwe i niezamierzone zdarzenie u pacjenta, powstające raczej w wyniku medycznej interwencji, niż z powodu naturalnego przebiegu choroby. David E.Attarian, 2013

4 Skąd się biorą? Błędy systemu Błędy ludzkie Nowe, nie do przewidzenia

5 Błędy systemu: Skąd się biorą? błędy w zarządzaniu zła lub brak kultury organizacji zły przepływ informacji niewystarczające finansowanie braki kadrowe zła dokumentacja brak zabezpieczeń i benczmarków mogą być przyczyną błędów ludzkich!

6 Skąd się biorą? Błędy ludzkie: wyżej wymienione czynniki brak wiedzy brak doświadczenia przemęczenie błędy techniczne nie przestrzeganie procedur i przepisów niezdolność do ogarnięcia wymagań i kompleksowości systemu opieki zdrowotnej

7 Skąd się biorą? Błędy nowe ; błędy nie do przewidzenia

8 Ile tego jest? Ocenia się, że w państwach członkowskich UE 8-12 % pacjentów przyjmowanych do szpitala cierpi z powodu zdarzeń niepożądanych podczas korzystania z opieki zdrowotnej

9 Ile tego jest? Większość zdarzeń niepożądanych w szpitalach nie jest raportowana 62% z nich personel uważa za nie wymagające raportowania Nic się poważnego nie stało Zdarzenie nie było na szpitalnej liście 25% takie zdarzenia, które zwykle są raportowane, ale w tym przypadku akurat zostały pominięte Brak czasu, pośpiech Przekonanie, że zrobił to kto inny» Robert Lowes, Medscape Medical News, 2012

10 Szpitalna lista ZN Ciało obce pozostawione w polu operacyjnym Niewłaściwy pacjent/miejsce/strona/procedura Odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego Zakażenie miejsca operowanego Nieplanowe reoperacje Sepsa po zabiegu operacyjnym Zator płucny Powikłania lekowe: nie ten lek, dawka itd.. Nieterminowe dostarczenie opieki Samobójstwo w szpitalu Upadki w szpitalu Samowolne oddalenie się pacjenta

11 Jak je podzielić? Grupa 1: zdarzenia, którym na obecnym etapie wiedzy medycznej nie jesteśmy w stanie zapobiec; Typ A: częste powikłania terapii wysokiego ryzyka; pacjent zwykle jest informowany Typ B: rzadsze, ale znane powikłania codziennej terapii; pacjent zwykle nie jest informowany

12 Jak je podzielić? Grupa 2: zdarzenia, którym można zapobiec preventable death, adverse event

13 Zdarzenia możliwe do uniknięcia są rezultatem nie przestrzegania uznanych, opartych na dowodach, najlepszych zaleceń i procedur; w systemie i indywidualnie system opieki zdrowotnej i poszczególni lekarze są odpowiedzialni za ciągły monitoring, wdrażanie i uaktualnianie takich standardów.

14 Po co my jemy tę żabę???

15 PREWENCJA ZN Wszyscy popełniamy błędy Szpitale powinny analizować swoje błędy, poznawać ich przyczyny i zmieniać systemy, procedury i postępowanie tak, by nie powtarzać tych samych błędów To jedyne perspektywiczne rozwiązanie by redukować koszty odszkodowań Wg badania HOPE

16 Ilu można uniknąć? Medline, Cochrane, Embase Prawie dokumentacji 9,2% zdarzeń niepożądanych 56,3% bez lub z niewielkimi skutkami dla pacjenta 7,4% powodujących zgon 39,6% w wyniku operacji 15,1% błędy lekowe 43,5% możliwych do uniknięcia!» EN de Vries i inni, 2008

17 Ilu można uniknąć? Wielka Brytania 2 londyńskie szpitale, 1014 historii chorób 11.7% zdarzeń niepożądanych 1/3 spowodowała średnie lub ciężkie uszkodzenie ciała lub zgon Połowę ocenia się jako możliwą do uniknięcia» BMJ, 2001

18 Około 1/3 do ½ zdarzeń niepożądanych było możliwych do uniknięcia!

19 Zdarzenia możliwe do uniknięcia Niewłaściwa operacja Pozostawione ciało obce Zła grupa krwi Zakażenie pacjenta Zły lek, dawka itp. Urazy szpitalne (upadki, oparzenia) DVT, zator płucny ZMO Odleżyny Zakażenia odcewnikowe

20 Zdarzenia możliwe do uniknięcia Brak rozpoznania Złe rozpoznanie Opóźnione rozpoznanie Zwłoka w rozpoczęciu terapii

21 Kultura organizacji...zbiór wartości uważanych za oczywiste, założeń, o których się nie mówi, wspólnych oczekiwań, definicji, elementów pamięci zbiorowej. Odzwierciedla dominujące poglądy, określa poczucie tożsamości pracowników, dostarcza niepisanych, a często nieuświadamianych zasad postępowania w miejscu pracy, wzmacnia trwałość systemu społecznego John Van Maanan (1997)

22 Kultura organizacji system wartości i norm racjonalnego działania, który jest utożsamiany z efektywnością rozwiązań organizacyjnych.

23 Kultura organizacji 1. Sposób reagowania na zdarzenia niepożądane jeśli idzie o pacjenta 2. Sposób reagowania na zdarzenia niepożądane jeśli idzie o personel 3. Sposób przekazania informacji o ZN pacjentowi, udzielenie maksymalnego wsparcia 4. Nie traktowanie pacjenta jako naszego wroga, nawet jeśli wystąpił na drogę sądową

24 Kultura organizacji 5. Sposób prowadzenia dokumentacji szpitalnej, dokumentowanie zdarzeń niepożądanych

25 Podstawowe wymagania stawiane dokumentacji szpitalnej Precyzja Kompletność Wiarygodność Spójność Autoryzacja Przydatność do analiz

26 zbiór dokumentów staje się pamięcią organizacji dobra dokumentacja jest jednym z elementów kultury organizacji. Marek Labon, 2013

27 Dokumentacja ZI 5: W szpitalu wdrożono mechanizmy zapewniające regularną ocenę Zawartości (merytoryczność) Kompletności Autoryzacji dokumentacji medycznej

28 Dokumentacja ZI 4: Dokumentacja medyczna jest czytelna, kompletna i autoryzowana

29 Kultura organizacji 5. Sposób prowadzenia dokumentacji, dokumentowanie ZN 6. Pełny monitoring ZN: Raportowanie, rejestrowanie Analiza Wyciąganie wniosków

31 Spadek ilości zgonów okołooperacyjnych: z 1,5% do 0,8% Spadek ilości innych powikłań: z 15,4% do 10,6% E.N. de Vries i in., NEJM, 2010

32 ŚWIAT 234 miliony operacji rocznie Powikłania: (ok.5%) = Zgony: (ok.0,7%) = operacji rocznie NASZ SZPITAL mniej powikłań o ok.5% = 250 mniej zgonów o ok.0,7% = 35 32

33 My to wszystko zawsze robimy!

Podobne dokumenty

Odpowiedzialność cywilna za szkody wynikające z upadków szpitalnych Anita Gałęska-Śliwka, Marcin Śliwka. Wiadomości Lekarskie 2017, tom LXX, nr 1

Odpowiedzialność cywilna za szkody wynikające z upadków szpitalnych Anita Gałęska-Śliwka, Marcin Śliwka Wiadomości Lekarskie 2017, tom LXX, nr 1 obszar badań liczba upadków/1000 osobodni Statystyka %wskaźnik