WYWIAD ŻYWIENIOWY - ma na celu dostosowanie programu dietetycznego do Twoich potrzeb i możliwości -(*) tzn. wstaw krzyżyk w odpowiednią kolumnę

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WYWIAD ŻYWIENIOWY - ma na celu dostosowanie programu dietetycznego do Twoich potrzeb i możliwości -(*) tzn. wstaw krzyżyk w odpowiednią kolumnę"

Henryka Kubicka
5 lat temu
Przeglądów:

Wzrost Aktualna masa ciała Obwód pasa Obwód bioder Wykonywany zawód/ status zawodowy (*): Charakter pracy (*): Godziny pracy oraz godziny pobudek (P)i snu (S): Czy uprawia Pan(i) regularnie

1 WYWIAD ŻYWIENIOWY - ma na celu dostosowanie programu dietetycznego do Twoich potrzeb i możliwości -(*) tzn. wstaw krzyżyk w odpowiednią kolumnę Data wizyty: Cel wizyty: Imię i nazwisko: Data urodzenia/wiek: Dane kontaktowe: Adres zamieszkania Numer telefonu Adres e mail Wybrane dane antropometryczne: Wzrost Aktualna masa ciała Obwód pasa Obwód bioder Wykonywany zawód/ status zawodowy (*): Charakter pracy (*): Godziny pracy oraz godziny pobudek (P)i snu (S): Czy uprawia Pan(i) regularnie sport/jaki i jak często w ciągu tygodnia? Ile posiłków Pan(i) spożywa?(*) W jakich godzinach spożywa Pan(i) posiłki? Czy podjada Pan(i) między posiłkami / co i w jakich sytuacjach (*)? Zawód: Uczeń Student Osoba nie pracująca Emeryt Rencista Siedząca Umiarkowany ruch Dużo ruchu Pon. Wt. Śr. Czw. Pt. Sob. Nd. P S P S P S P S P S P S P S Zmienna liczba posiłków I Śniadanie II Śniadanie Obiad Podwieczorek Kolacja Nie podjadam Suszone Ciasta/ owoce ciasteczka Paluszki/ Krakersy/ bakerolls/ sunbites W pracy Wafle ryżowe/ pieczywo WASA Przed telewizorem Cukierki/ czekoladę/ batony Świeże owoce Przed komputerem Podjadam Chipsy/ chrupki Świeże warzywa W trakcie odrabiania lekcji Orzeszki/pestki słonecznika/ pestki dyni Inne: W nocy 1

2 Stres a zachowania żywieniowe: Które napoje i w jakich ilościach (przybliżona ilość szklanek) spożywa Pan(i) w ciągu dnia? Można też użyć terminówkilka razy w tygodniu, okazjonalnie, w ogóle. Wzmożony apetyt Brak apetytu Bez znaczenia Kawa parzona rozpuszczalna z ekspresu zbożowa inna Herbata czarna zielona czerwona biała ziołowa z kranu mineralna gazowana Woda mineralna niegazowana smakowa źródlana Napoje typu Cola/Pepsi Fanta Sprite Energetyki Inne Soki jednodniowe kartonowe wyciskane na świeżo do rozcieńczania Czy słodzisz kawę/herbatę (podaj ilość łyżeczek)? Co używasz do słodzenia? Jakie pieczywo spożywa Pan(i) najczęściej? (*) Czy smaruje Pan(i) pieczywo? Pan(i) kasze? Który rodzaj i jak Nie słodzę Cukier Ksylitol Stewia Słodziki Jasne Tostowe Razowe Mieszane Graham Pełnoziarniste Nie smaruję Masłem Margaryną Smalcem Ketchupem Majonezem Gotowym sosem Nie spożywam Jaglana Jęczmienna Gryczana Kukurydziana Kuskus Manna Owsiana Pan(i) ryż? Biały Brązowy Basmati Dziki Perłowy Jaśminowy Paraboliczny Inny Pan(i) makaron? Biały Razowy (brązowy) Ryżowy 2

3 Pan(i) ziemniaki/płatki? Ziemniaki zwykłe Musli gotowe/granola Ziemniaki słodkie (bataty) Płatki owsiane Płatki Nestle np. Nesquik, Cini Mini, Cherios itp. Płatki kukurydziane Inne Pan(i) produkty mączne? Pan(i) mleko i przetwory mleczne? Mleko: - 0,5% - 1% - 1,5% - 2% - 3,2% Kluski Pierogi Knedle Pyzy krowie kozie sojowe migdałowe kokosowe inne Jogurty: naturalny owocowy grecki do picia Maślanka: naturalna owocowa straciatella Twarożki grani na słodko na słono w plasterkach Kefiry: naturalne owocowe Sery: żółty topiony długodoj rzewając y kozi mozarella pleśnio wy feta Inny Pan(i) jaja? W jakiej formie i jak Surowe Na miękko Na twardo W koszulce Jajecznica Sadzone Omlet Jako dodatek do sałatek 3

4 Pan(i) mięso? Jaki rodzaj i jak Nie spożywam Kurczaka Indyka Wieprzowinę Wołowinę Cielęcinę Królika Mięso kacze Gęsinę Inne Preferowany sposób obróbki termicznej mięsa. Pan(i) wędliny? Gotowanie Duszenie Pieczenie Smażenie Inne Szynka Kabanosy Podroby Boczek Kiełbasy Konserwy Parówki Inne Pan(i) ryby i owoce morza? Nie spożywam/ Nie lubię/ Nie próbowałem Ryby słodkowodn e, np. - karp - szczupak - leszcz - sandacz - węgorz - lin - karaś - okoń - płoć - inne: Ryby morskie, np. - dorsz - morszczuk - mintaj - śledź - makrela - łosoś - szprot - tuńczyk - sola - flądra - inne: Owoce morza, np. - homary - kraby - krewetki - omółki - ostrygi - przegrzebki - trąbiki - ośmiornice - inne: Czy jada Pan(i) zupy? Proszę wymienić ulubione. Jak często jada Pan(i) warzywa? Proszę wymienić ulubione i nie lubiane. Jak często jada Pan(i) owoce? Proszę wymienić ulubione i nie lubiane. Pan(i) nasiona roślin strączkowych? 4-5 porcji Chętnie zjem: Nie zjem: 4-5 porcji Chętnie zjem: Nie zjem: Fasola biała 1-2 porcję 1-2 porcję Fasola czerwona 3-4 razy w tygodniu 3-4 razy w tygodniu Fasola konserwowa Soczewica Ciecierzyca Groszek zielony 1-2 razy w tygodniu 1-2 razy w tygodniu Bób Groszek konserwowy Bardzo rzadko Bardzo rzadko Soja Groch suchy łuskany 4

5 Pan(i) orzechy? Włoskie Laskowe Pistacjowe Ziemne Nerkowca Makadamia Brazylijskie Migdały Solone W polewie czekoladowej/ miodowej itp. Pan(i) nasiona i owoce suszone? Pestki słonecznika Pestki dyni Sezam Śliwki Rodzynki Morele Figi Jabłka Banany Żurawina Daktyle Owoce goji Inne Preferowany smak potraw. Pan(i) alkohol? Czy pali Pan(i) papierosy? Jak często i w jakich ilościach? Czy jada Pan(i) poza domem? Pan(i) produkty typu Fast-food (frytki, hot-dog, hamburger, zapiekanka, kebab, pizza)? Czy gotuje Pan(i) sam? Czy lubi Pan(i) gotować? Słodki Słony Ostry Ziołowy Delikatny Piwo Wino Wódka Inne alkohole: Co Często: Od czasu do czasu: Nigdy Co Często: Od czasu do czasu: Nigdy Kto gotuje w domu najczęściej? Nigdy nie zjadł(a)bym. Nie jestem w stanie zrezygnować z 5

6 Czy posiada Pan(i) stwierdzone przez lekarza nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak, to jakie? Czy występują u Pana(i) choroby metaboliczne zdiagnozowane przez lekarza? Białka mleka krowiego Cukrzyca / wysoki cukier we krwi Glutenu Laktozy Orzeszków Inne: Miażdżyca/ wysoki poziom cholesterolu we krwi Nadciśnienie/zbyt niskie ciśnienie Choroby serca/ zawał/niewydolność/ inne: Choroby nerek/kamica /wycięta/kon ieczność dializ/inne; Choroby tarczycy/ nadczynność/niedoczynność/ Hashimoto/Gravesa- Basedowa/ wycięty płat/jodowanie/inne Choroby wątroby/ zapalenie/niewydolność/ otłuszczenie Nowotwór/chemioterapia/ radioterapia Inne: Choroby skóry/łuszczyca /nadpotliwość/ trądzik/cellulit Choroby kości/osteoporoza/rzs/ reumatyzm Czy występują u Pana(i) dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego? Czy przyjmuje Pan(i) obecnie jakieś leki, antykoncepcję lub suplementy diety? Jeśli tak to jakie? Jak często się Pan(i) wypróżnia? Czy był(a) Pan(i) kiedyś na jakieś diecie? Jeśli tak to na jakiej i jakie były jej efekty? Jak ocenia Pan(i) swój poziom motywacji do stosowania nowej diety? Czy posiada Pan(i) w wyposażeniu kuchni? Zgaga Wzdęcia Refluks Zaparcia Hemoroidy Inne: Mikrofalówkę Blender/inny rozdrabniacz Piekarnik Wagę kuchenną Naczynie do gotowania na parze Podpis:.. 6

Podobne dokumenty

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny