Drodzy Rodzice, Opiekunowie!

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Drodzy Rodzice, Opiekunowie!"

Daniel Bednarek
7 lat temu
Przeglądów:

1 Drodzy Rodzice, Opiekunowie! Poniżej przed Państwem znajduje się ankieta oceniająca aktywność fizyczną, nawyki żywieniowe oraz stan zdrowia populacji dzieci. Ankieta jest całkowicie anonimowa, a jej wypełnienie nie powinno zająć dłużej niż 5 minut. Proszę udzielić odpowiedzi na każde z pytań dotyczących Państwa dziecka. OPIEKUN WYPEŁNIAJĄCY ANKIETĘ: Ojciec Matka Inny opiekun (proszę wpisać ) DANE PODSTAWOWE Pomiar antropometryczny przeprowadzony przez pielęgniarkę szkolną (proszę wpisać odpowiednio wartości oznaczone dla wagi i wzrostu dziecka) Waga (kg). Wiek Wzrost (cm). Miejsce zamieszkania: Wrocław Duże miasto (100 tys. mieszkańców i powyżej) Średnie miasto ( tys. mieszkańców) Małe miasto (poniżej 20 tys. mieszkańców) Wieś AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA Płeć (K/M) 1. Ile razy w ciągu ostatniego tygodnia dziecko było aktywne fizycznie poza zajęciami W-F (tzn. wykonywało przynamniej 45 minut dziennie czynność zwiększającą wydatek energetyczny organizmu, przyspieszającą akcję serca i oddech): mniej niż 1x/ 1-2x/ 3-4x/ 5-6x/ 7 i więcej razy/ 2. Czy dziecko uczestniczy w zajęciach W-F: tak nie (proszę podać dlaczego.. ) jest zwolnione (proszę podać dlaczego ) 1

2 3. Jak często dziecko wykonuje następujące czynności (proszę zaznaczyć krzyżykiem w każdym wierszu i podać w ostatniej kolumnie, ile minut tygodniowo dziecko przeznacza na poszczególne aktywności): Bieganie Spacer Jazda na rowerze Jazda na deskorolce, hulajnodze Pływanie Taniec Sztuki walki Prace domowe (sprzątanie, odkurzanie) Gry zespołowe (piłka nożna, siatkówka, koszykówka) Inne (proszę podać jakie) Rzadziej niż raz w 1-2 razy w 3-4 razy w 5-6 razy w Codziennie Wcale Ile minut tygodniowo 4. Ile godzin dziennie dziecko średnio spędza poza domem, szkołą (na wolnym powietrzu) w dni szkolne, przy umiarkowanej temperaturze powietrza: mniej niż godzinę dziennie 1-2 godziny dziennie 3-4 godziny dziennie 5 i więcej godzin dziennie dziecko w ogólne nie spędza czasu na świeżym powietrzu 2

3 5. Ile godzin dziennie dziecko średnio spędza poza domem, szkołą (na wolnym powietrzu) w weekend/dni wolne, przy umiarkowanej temperaturze powietrza: mniej niż godzinę dziennie 1-2 godziny dziennie 3-4 godziny dziennie 5 i więcej godzin dziennie dziecko w ogólne nie spędza czasu na świeżym powietrzu 6. Ile godzin dziennie dziecko spędza przy komputerze (np. grając w gry komputerowe), przed telewizorem lub używając telefonu komórkowego w dni szkolne: mniej niż godzinę dziennie 1-2 godziny dziennie 3-4 godziny dziennie 5 i więcej godzin dziennie dziecko w ogólne nie spędza czasu przed komputerem, telewizorem, nie używa telefonu komórkowego 7. Ile godzin dziennie dziecko spędza przy komputerze (np. grając w gry komputerowe), przed telewizorem lub używając telefonu komórkowego w weekend/dni wolne: mniej niż godzinę dziennie 1-2 godziny dziennie 3-4 godziny dziennie 5 i więcej godzin dziennie dziecko w ogólne nie spędza czasu przed komputerem, telewizorem, nie używa telefonu komórkowego 8. Ile średnio godzin na dobę dziecko śpi (proszę podać orientacyjny przedział godzinowy od do ): Ilość godzin snu na dobę: Przedział czasowy snu: od godziny : do godziny : NAWYKI ŻYWIENIOWE 9. Ile posiłków dziennie dziecko spożywa: >5 3

4 10. Czy dziecko podjada między posiłkami:, proszę podać przykładową przekąskę. 11. Czy dziecko codziennie spożywa w domu śniadanie?, proszę podać przykładowy posiłek 12. Czy dziecko spożywa dodatkowo posiłki inne niż te przygotowane w domu, szkole, przedszkolu, żłobku?, proszę podać przykładowy posiłek 13. Ile godzin przed snem dziecko spożywa ostatni posiłek (proszę wpisać): 14. Proszę podać 3 ulubione posiłki dziecka: a... b... c... jak często dziecko spożywa wymienione posiłki? x /w 15. Czy dziecko pozostaje na diecie (proszę zakreślić prawidłową odpowiedź): a. Bezglutenowej: (jeśli tak, to od kiedy?...) b. Eliminacyjnej z uwagi na alergie: (jeśli tak, proszę wpisać rodzaj diety eliminacyjnej i od kiedy dziecko jest na diecie ) c. Redukcyjnej z uwagi na próbę odchudzania: (jeśli tak, to od kiedy?..) d. Innej: (jeśli tak, proszę wpisać rodzaj diety i od kiedy dziecko jest na diecie ) 4

5 Ile mililitrów/litrów napoju dziennie Nigdy 1-3 razy w miesiącu 1-2 razy w 3-4 razy w 5-6x w Codziennie, raz dziennie Codziennie, kilka razy dziennie 16. Jak często dziecko spożywa następujące posiłki (proszę zaznaczyć krzyżykiem): Warzywa Owoce Ziemniaki Mleko i produkty mleczne (jogurty, twaróg, kefir, maślanka, sery) Pieczywo ciemne, żytnie razowe, kasze Pieczywo pszenne, kajzerki, bułki, biały ryż Ryby Mięso drobiowe (kurczak, indyk, kaczka) Mięso czerwone (wołowina, wieprzowina) Wyroby wędliniarskie (parówki, wędliny, kiełbaski, pasztety) Jaja Słodycze (czekolada, cukierki, lody, batoniki, ciasta, pączki, torty) Przekąski słone (chipsy, popcorn, orzeszki solone) Napój Cola lub inne napoje gazowane Soki owocowe Napoje owocowe, słodzone (także smakowe wody mineralne) Woda (mineralna, źródlana niegazowana lub gazowana) Fast food (np. hamburgery, pizza, frytki, kebab) 5

6 CHOROBY LARYNGOLOGICZNE: 17. Czy dziecko choruje na obturacyjny bezdech senny/zespół bezdechu sennego: WIEM 18. Czy dziecko choruje/chorowało na wysiękowe zapalenie ucha środkowego: o Jeśli TAK, ile epizodów wysiękowego zapalenia ucha środkowego wystąpiło u dziecka?... o Czy wysiękowe zapalenie ucha środkowego było jednostronne czy obustronne?... o Czy dziecko miało założone dreny uszne? (TAK/NIE). 19. Czy dziecko przebyło ostre zapalenie ucha środkowego:, ile razy? Czy u dziecka występuje niedosłuch: Jeśli TAK, jaki rodzaj niedosłuchu? o Przewodzeniowy o Odbiorczy o Nie wiem 21. Czy u dziecka występuje/występował przerost migdałka gardłowego ( trzeciego migdałka )? 22. Czy u dziecka występuje/występował przerost migdałków podniebiennych ( migdałków bocznych )? 23. Czy dziecko było operowane z powodu przerostu trzeciego migdałka (gardłowego)? 24. Czy dziecko było operowane z powodu przerostu migdałków podniebiennych: 6

7 25. Czy wystąpiły jakieś powikłania po wyżej wymienionych operacjach:, jakie? Czy u dziecka występowały zapalenia zatok?, ile razy? Czy u dziecka występuje alergiczny nieżyt nosa? 28. Czy dziecko ma alergie?, proszę podać na co?... INNE CHOROBY WYSTĘPUJĄCE U DZIECKA 29. Nadciśnienie tętnicze: 30. Cukrzyca typu 1: 31. Cukrzyca typu 2: 32. Stłuszczenie wątroby: 33. Choroba nerek:, proszę podać jaka Astma: 35. Choroby układu mięśniowo-szkieletowego:, proszę podać jakie... 7

8 36. Epilepsja (padaczka): 37. Zespoły genetyczne :, jeżeli TAK proszę zakreślić właściwą odpowiedź: o Zespół Downa o Zespół Turnera o Zespół Prader-Willi o Zespół Bardet-Biedl o Zespół Cohen o Zespół Carpenter 38. Niedoczynność tarczycy: 39. Inne choroby:, proszę podać jakie. 40. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki:, proszę podać jakie. Serdecznie dziękuję za poświęcony przez Państwa czas! Po wypełnieniu ankietę proszę zwrócić wychowawcy lub nauczycielowi WF Państwa dziecka. 8

Podobne dokumenty

Rzadziej niż raz w tygodniu. 1-2 razy w tygodniu. 5-6 razy w tygodniu. 3-4 razy w tygodniu

Rzadziej niż raz w tygodniu. 1-2 razy w tygodniu. 5-6 razy w tygodniu. 3-4 razy w tygodniu Drodzy Rodzice, Opiekunoie! Poniżej przed Państem znajduje się ankieta oceniająca aktyność fizyczną, nayki żyienioe oraz status laryngologiczny populacji dzieci. Ankieta jest całkoicie anonimoa, a jej