1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista
|
|
- Amalia Zakrzewska
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania informacji dotyczących diety. Udostępniony będzie służył do przesyłania jadłospisu i zaleceo dietetycznych, kontaktu, przesyłania informacji związanych z wizytami kontrolnymi. Zgodnie z ustawą z dn r. (Dz.U. nr 144, poz.1204) o Świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na otrzymywanie powyższych informacji na mojego a. Udzielona zgoda może byd przez Pana/Panią w każdej chwili wycofana poprzez przesłanie a na adres poradnia@calkiemzdrowo.pl z taką informacją. Podpis 1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista 2. Podaj rodzaj wykonywanego zawodu i opisz ogólne czynności związane z Twoją pracą (stojąca, siedząca przy komputerze, zmianowa). Jeśli nie pracujesz to pisz swój dzieo. 3. Jak oceniasz swoją codzienną aktywnośd? siedząca/leżąca (w pracy siedzę, w domu raczej odpoczywam), mało aktywna, umiarkowana (jestem w ruchu cały dzieo), aktywna (uprawiam sport co najmniej 3xtyg) jestem sportowcem, uprawiam dyscyplinę. Jaką?
2 4. Opisz rozkład swojego tygodnia (czynności stale wykonywane, nie możliwe do przesunięcia np. pobudka, wyjście do pracy/szkoły, powrót do domu, zakupy, aktywnośd fizyczna, posiłki, pory spania), godzina + czynnośd np. 7:00 pobudka. Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela
3 5. Jakie są Twoje oczekiwania? chcę schudnąd chcę przybrad na wadze (ile kg?) chcę poprawid swój stan zdrowia 6. Czy stosowałeś/aś diety? Jakie i kiedy to było? Jakie były rezultaty tych diet? 7. Czy cierpisz na jakieś choroby? 8. Czy masz problemy z układem krążenia? 9. Jak często się wypróżniasz? Proszę określ regularnośd wypróżnieo: 1x dziennie 2x dziennie więcej niż 2x dziennie 1x na 2 dni 1x na 3 dni rzadziej 10. Czy miewasz: zaparcia wzdęcia biegunki 11. Czy stosujesz środki wspomagające wypróżnienie? 12. Czy stosujesz jakieś leki, środki farmakologiczne? Jakie? 13. Czy stosujesz jakieś suplementy? Jakie? 14. Czy często zażywasz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ np. apap, ibuprom itp.)? 15. Ile godzin dziennie śpisz?
4 16. Proszę oceo jakośd snu: nie mam problemów ze snem, zasypiam szybko i śpię całą noc mam problemy z zasypianiem wybudzam się w nocy mam problemy ze wstawaniem rano Pytania wypełniają kobiety 17. Czy masz regularne miesiączki? 18. Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną? 19. Czy stosujesz hormonalną terapię zastępczą? 20. Czy planujesz ciążę? 21. Czy jesteś w ciąży lub połogu? 22. Czy aktualnie karmisz piersią? 23. Czy byłeś/aś urodzony w sposób naturalny czy przez cesarskie cięcie? 24. Czy byłeś/aś karmiony piersią? 25. Czy w dzieciostwie często chorowałeś/aś? 26. Czy przeszedłeś/przeszłaś antybiotykoterapie na przestrzeni ostatniego roku?
5 27. Czy często się przeziębiasz? 28. Ile godzin od pobudki (wstania z łóżka) zjadasz swój pierwszy posiłek? Jadasz go w pracy czy w domu? 29. Co zwykle jesz na śniadanie lub pierwszy posiłek dnia i o której on jest? 30. Co jesz zwykle na kolację (ostatni posiłek) i o której ona jest? Na ile godzin przed snem? 31. Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? Ile jest posiłków głównych a ile przegryzek/przekąsek? 32. Jakie robisz odstępy między posiłkami (ile godzin mija między posiłkami)? 33. Czy podjadasz między posiłkami? 34. Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? 35. Czy zdarzają Ci się napadowe chęci zjedzenia czegoś słodkiego i kiedy one się zdarzają? 36. Czy odczuwasz spadki energii w określonych porach w ciągu dnia? 37. Jak reagujesz na stres? zajadam stres nie mam apetytu nie czuje różnicy 38. Czy sam/sama przyrządzasz posiłki? Kto gotuje?
6 39. Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? w domu na mieście np. na stołówkach, barach mlecznych w barach typu fast food w pracy, szkole 40. Jaj często jadasz na mieście? codziennie kilka razy w tygodniu raz w tygodniu kilka razy w miesiącu rzadziej 41. Czy w pracy masz możliwośd podgrzania lub przygotowania posiłku? 42. Ile litrów/szklanek wody mineralnej (nie smakowej) wypijasz w ciągu dnia? 43. Ile kawy wypijasz w ciągu dnia? Ile łyżeczek/kostek cukru wrzucasz? Czy pijesz kawę z mlekiem (ile %), śmietanką? Jaką kawę pijesz (rozpuszczalna, parzona, z ekspresu)? 44. Jakie inne płyny wypijasz w ciągu dnia (rodzaj i ilośd)? 45. Czy spożywasz alkohol? Jak często i jaki rodzaj? 46. Czy palisz papierosy? Jak często? 47. Czy spożywasz mleko? Jak często? Ilu procentowe? 48. Czy spożywasz jogurty, kefiry, maślanki? Jakie (owocowe, naturalne, ile % tłuszczu)?
7 49. Czy spożywasz rośliny strączkowe np. groch, fasola? Jak często? 50. Czy spożywasz jaja? Jak często? 51. Czy spożywasz owoce? Jakie? Jak często? 52. Czy spożywasz warzywa? Jak często? Jakie? 53. Czy spożywasz produkty typu light? Jakie? 54. Czy lubisz sery? Jakie? Jak często je spożywasz? 55. Ile razy w tygodniu/miesiącu spożywasz mięso? Jakie? W jakiej postaci (sposób przyrządzania)? 56. Czy spożywasz wędliny? Podaj rodzaj i ilośd. 57. Czy spożywasz ryby? Jak często? Jakie? 58. Czy jesz zupy? Jak często? 59. Jakie przyprawy stosujesz w swojej kuchni? Czy używasz gotowych przypraw typu vegeta, maggi, ziarenka smaku, kostki rosołowe? Jak często? 60. Cz dosalasz potrawy przy stole? Podaj rodzaj stosownej soli np. jodowana, himalajska. 61. Czy spożywasz ketchup/majonez/sosy tatarskie i inne podobne? Jak często?
8 62. Czy stosujesz produkty z torebek do szybkiego przygotowania, które wystarczy tylko zalad sosy, zupy, fixy? Jak często? 63. Czy słodzisz napoje typu kawa, herbata? W jakich ilościach? 64. Jakie pieczywo spożywasz? Jak często? 65. Czym smarujesz pieczywo? 66. Jak często spożywasz ryż, kasze, makarony? Jakie? Które najczęściej? 67. Czy spożywasz produkty mączne np. pierogi, naleśniki? Jak często? 68. Podaj produkty, które lubisz i z których nie jesteś w stanie zrezygnowad. 69. Podaj produkty, które nie lubisz. Stosowanie zaleceo dietetycznych jest dobrowolne i na własną odpowiedzialnośd stosującego. Jeśli masz wątpliwośd co do stanu swojego zdrowia czy stosowania zaleceo dietetycznych, zasięgnij opinii swojego lekarza. Data i podpis..
1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista
Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania
Bardziej szczegółowo1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista
Imię i Nazwisko Data urodzenia Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Ja niżej podpisany wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu
Bardziej szczegółowoANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres
ANKIETA 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres email: Jak wygląda Twoja praca? siedząca przy komputerze zmianowa stojąca w samochodzie inna (jaka): Jeśli nie pracujesz opisz
Bardziej szczegółowoANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:
ANKIETA - dietetyczna DANE OSOBOWE Imię i nazwisko: Data urodzenia: Waga: Wzrost: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy: Email (w razie zmiany adresu @ prosimy o informację zwrotną): Wypełnij
Bardziej szczegółowoAnkieta przed 1 wizytą
Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Email: Udostępniony przez Państwa adres email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu
Bardziej szczegółowoANKIETA przed wizytą u dietetyka
ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania
Bardziej szczegółowoData: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.
Data: Wywiad żywieniowy *Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz wytycznych do Ciebie. **Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty
Bardziej szczegółowoANKIETA przed wizytą u dietetyka
ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany adresu
Bardziej szczegółowoANKIETA Przed wizytą u dietetyka
ANKIETA 1 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: ANKIETA Przed wizytą u dietetyka Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do
Bardziej szczegółowoAnkieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *
Ankieta Dietetyczna Witamy serdecznie, Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety, tylko w całości wypełniona ankieta z jak największą bazą informacji pozwoli nam na stworzenie jadłospisu, który będzie w pełni
Bardziej szczegółowoUczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód
PURE DIET Joanna Flis Os. Wichrowe Wzgórze 33C 61-699 Poznań tel. 511 02 99 44 Imię i nazwisko Rok urodzenia Nr telefonu E-mail Dane kontaktowe Grupa krwi Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód
Bardziej szczegółowoANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu
ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia Masa ciała Wzrost.
Bardziej szczegółowoWYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.
Imię i nazwisko Telefon i adres email Adres zamieszkania (dane do faktury) Data urodzenia Skąd dowiedziałeś się o Mission Nutrition? WYWIAD ŻYWIENIOWY Godziny wygodne do kontaktu telefonicznego: Czy byłaś/łeś
Bardziej szczegółowoANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy
ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy
Bardziej szczegółowoAlina Babińska- doradca żywieniowy i trener personalny 1
ANKIETA przed wizytą WIEK :.. WZROST :. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel. kontaktowy: Grupa krwi: 4. E-mail do wysłania diety i/lub kontaktu: Wykonywany zawód (lub uczeń, emeryt/rencista):
Bardziej szczegółowoANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca
ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie
Bardziej szczegółowoANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka
ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego: 4. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 5. Tel kontaktowy:
Bardziej szczegółowoANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży
ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył
Bardziej szczegółowo... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:
DANE OSOBOWE........................ data*.................................................. Imię i nazwisko: *............................................... Telefon: *..................................................
Bardziej szczegółowoKWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA
KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA Data Imię i nazwisko e-mail Data urodzenia Wzrost (cm) Obecna masa ciała (kg) Docelowa masa ciała (kg) Obwód pasa (cm) Obwód bioder (cm) Aktywność fizyczna: Czy uprawia
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ PACJENTA
IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której
Bardziej szczegółowoWYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele:
WYWIAD PERSONALNY Ten wywiad personalny ma na celu zebranie wszystkich informacji niezbędnych do udanej współpracy między specjalistą a klientem. Wszystkie podane dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie
Bardziej szczegółowo6. do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online)
ANKIETA przed wizytą 1. Imię i nazwisko: 2.Data urodzenia: 3.Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4.Tel kontaktowy: 5.Wygodne godziny do kontaktu: 6. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany
Bardziej szczegółowoBe Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch
FORMULARZ WYWIADU ŻYWIENIOWEGO Bardzo proszę o rzetelne wypełnienie poniższego formularza. Pozyskane informacje posłużą mi do ułożenia planu dietetycznego dopasowanego do Twoich preferencji żywieniowych,
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ PACJENTA
IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której
Bardziej szczegółowoCzy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?
INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko Wiek Data urodzenia Wzrost Masa ciała e-mail Pesel Adres Telefon Stan fizjologiczny (ciąża, stan po przebytej chorobie, po zabiegu operacyjnym, itp.) Czy występują jakieś
Bardziej szczegółowotel
ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko...... adres e-mail telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie?.......
Bardziej szczegółowoZaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny
Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia
Bardziej szczegółowoANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park
ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania
Bardziej szczegółowoWYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY
WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY Wywiad zawiera 6 stron, a na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do rozpoczęcia współpracy. Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego
Bardziej szczegółowoWywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna
Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić. IMIĘ I NAZWISKO:... 1. Data wypełniania formularza - 2. Płeć A. kobieta B. mężczyzna 3. Wiek - 4. Wzrost - Aktualna masa ciała
Bardziej szczegółowoANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.
ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. Imię i nazwisko Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości.. 1. Od jakiego czasu
Bardziej szczegółowoFORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.
! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij plik najpóźniej
Bardziej szczegółowoPOMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m
1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony
Bardziej szczegółowoWYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA
WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA DANE PERSONALNE Imię i nazwisko rodzica: Adres e-mail: Data urodzenia dziecka: Płeć dziecka: dziewczynka chłopiec POMIARY CIAŁA DZIECKA Aktualna masa ciała [kg]: Aktualny wzrost
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?
Imię i nazwisko: Pytania podstawowe 1. Jaki jest Twój adres email? 2. Ile masz lat? 3. Jaka jest Twoja płeć? Kobieta Mężczyzna 4. Ile ważysz? 5. Ile masz wzrostu? 6. Jak określisz swój archetyp? Uczeń/student
Bardziej szczegółowoANKIETA ŻYWIENIOWA ...
ANKIETA ŻYWIENIOWA IMIĘ... NAZWISKO Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości: Występujące alergie pokarmowe:...... 1. Od jakiego czasu towarzyszy Pani/Panu otyłość i choroba..? 2. Czy były kiedyś próby
Bardziej szczegółowoCzy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?...
Czy były stosowane suplementy? Jakie?...... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?.... Jak ocenisz poziom swojego apetytu? bardzo niski / niski / optymalny / wysoki / bardzo wysoki Nowosada
Bardziej szczegółowoWarsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej
Warsztaty Żywieniowe Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej Jeśli jesteś aktywny Powinieneś dbać szczególnie o to, co jesz! potrzebujesz więcej energii potrzebujesz więcej witamin i składników mineralnych
Bardziej szczegółowoZnaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka
Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka JAK PRAWIDŁOWO SIĘ ODŻYWIAĆ? Zalecenia żywieniowe 6 + 1 U według S. Bergera Urozmaicenie
Bardziej szczegółowoScenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum
Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Autor: mgr Beata Draczko Temat lekcji: Wiem, co jem. Zasady racjonalnego odżywiania się człowieka. Cel ogólny: - zapoznanie uczniów z zasadami racjonalnego
Bardziej szczegółowoWYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE
DANE PERSONALNE Imię i Nazwisko : Adres e-mail: Nr telefonu: Preferowane formy/godziny kontaktu: Data urodzenia /wiek: POMIARY CIAŁA Masa ciała [kg] Wzrost Obwód talii [cm] Obwód bioder [cm] Obwód brzucha/pas
Bardziej szczegółowoSzanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.
Szanowni Paostwo, wszystkie informacje przekazane w poniższej ankiecie stanowid będą podstawę do ustalenia prawidłowego postępowania żywieniowego, dlatego prosimy o przemyślane wypełnienie wywiadu. Brak
Bardziej szczegółowoProgram redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący
Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy Przez żołądek do zdrowego serca kwestionariusz kwalifikujący I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Email: Data urodzenia: Płeć:
Bardziej szczegółowoKatedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu KWESTIONARIUSZ ANKIETY SPOSÓB ŻYWIENIA I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA OSÓB STOSUJĄCYCH KĄPIELE ZIMOWE Zwracamy się do Państwa
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA
KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA Proszę uzupełnić poniższe dane: Data badania... Wiek (lata)... Masa ciała (kg)... Wzrost (cm)... 2. Liczba posiłków w ciągu dnia: 1-2 posiłki 3-4 posiłki 5 i więcej
Bardziej szczegółowoWywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:
Wywiad dietetyczny Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: - występujące jednostki chorobowe/ inne dolegliwości: -
Bardziej szczegółowoKolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz
Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Instrukcje: W celu oceny prawidłowości zastosowania przez Pana/Panią zaleceń żywieniowych z poprzedniej konsultacji, proszę opisać w poniższym
Bardziej szczegółowoDietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko...
DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA Imię i nazwisko... Proszę o sumienne wypełnienie niniejszego wywiadu żywieniowego, który posłuży do oceny Pani/Pana sposobu żywienia. Dobrze, aby dzienniczek wypełniać
Bardziej szczegółowoPoradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny
Bardziej szczegółowoWzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?
Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe)
Bardziej szczegółowoZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY. 26.10.2015r.
ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY 26.10.2015r. ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY Żywienie, szczególnie zbiorowe, nie powinno być realizowane w sposób doraźny. Jest to istotny problem
Bardziej szczegółowoPowiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 43-400 Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 43-400 Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis Żywienie i aktywność fizyczna mają wpływ na rozwój psychofizyczny
Bardziej szczegółowo... Dzienniczek Badań. Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010
... Dzienniczek Badań Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010 ... lekarz prowadzący imię nazwisko wiek adres MASA CIAŁ A Masę ciała można ocenić na podstawie wskaźnika BMI
Bardziej szczegółowoFORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ
Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej
KWESTIONARIUSZ Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej Imię i nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Waga... Wzrost...
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO 1. Poniższy wywiad ma na celu indywidualne dostosowa do Ciebie wybranej usługi (zaleceń, programu żywieniowego lub efektyw przeprowadzonej konsultacji), proszę
Bardziej szczegółowoDZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW W CELU OCENY PRAWIDŁOWEGO STOSOWANIA DIETY BEZGLUTENOWEJ PODSTAWOWE INFORMACJE Nazwisko i imię:... Dane kontaktowe: telefon... adres e-mail:... Rok urodzenia: Waga:...
Bardziej szczegółowoFORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.
! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij
Bardziej szczegółowoTRYB ŻYCIA I PRZYJMOWANE SUPLEMENTY DIETY raport z badania. Warszawa, Grudzień 2017
TRYB ŻYCIA I PRZYJMOWANE SUPLEMENTY DIETY raport z badania Warszawa, Grudzień 2017 O badaniu Grupa docelowa Próba Realizacja Metodologia All 20+ użytkownicy Internetu N=220 Grudzień 2017 CAWI (online)
Bardziej szczegółowoSPOŁECZEŃSTWO OD KUCHNI Integracja międzypokoleniowa mieszkańców Śliwkowego Szlaku
SPOŁECZEŃSTWO OD KUCHNI Integracja międzypokoleniowa mieszkańców Śliwkowego Szlaku NASZE KULINARNE TRADYCJE NASZE KULINARNE TRADYCJE Co składa się na nie? Bez jakich produktów i potraw nie wyobrażamy sobie
Bardziej szczegółowoŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3
1 ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3 Uniwersytet Medyczny w Łodzi DIETA DZIECKA POWINNA BYĆ: Urozmaicona pod względem doboru produktów spożywczych, Uregulowana pod względem częstości i pory spożywania posiłków,
Bardziej szczegółowoPłyny (mleko, soki itp.) podać w ilości szklanek podać rodzaj soku, zaw. tłuszczu w mleku
DIETA BIEGACZA Poniższe ankiety posłużą do określenia zapotrzebowania energetycznego w warunkach przygotowań do startu w zawodach. Wyniki te zostaną odniesione do zapotrzebowania energetycznego bezpośrednio
Bardziej szczegółowoDZIENNICZEK ŻYWIENIOWY
DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK KTÓRY TRAFIŁ DO PAŃSTWA RĄK BĘDZIE PODSTAWĄ DO OCENY CODZIENNEJ DIETY. BARDZO PROSZĘ O DOKŁADNE I RZETELNE WYPEŁNIENIE RUBRYK, GDYŻ TYLKO DZIĘKI TEMU BĘDĘ MOGŁA DOKŁADNIE
Bardziej szczegółowoMateriałpomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:
Materiałpomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: TECHNIK ŻYWIENIA I USŁUG GASTRONOMICZNYCH przygotowany w ramach projektu Praktyczne kształcenie nauczycieli zawodów branży hotelarsko-turystycznej
Bardziej szczegółowoRODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA
RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.
Bardziej szczegółowoZalecenia dotyczące żywienia dzieci w przedszkolach
Zalecenia dotyczące żywienia dzieci w przedszkolach NORMY ŻYWIENIA DLA DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM I SZKOLNYM W POLSCE OPRACOWANO W INSTYTUCIE ŻYWNOŚCI I ŻYWIENIA I ZATWIERDZONE ZOSTAŁY PRZEZ INSTYTUT
Bardziej szczegółowoW WIEKU PRZEDSZKOLNYM
10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM 1.Jedz codziennie różne produkty z każdej grupy uwzględnionej w piramidzie. 2.Bądź codziennie aktywny fizycznie ruch korzystnie wpływa na sprawność
Bardziej szczegółowoZapis jadłospisów. Instrukcja wypełniania dzienniczka żywieniowego
Zapis jadłospisów Instrukcja wypełniania dzienniczka żywieniowego Proszę zapisać dobowy jadłospis dziecka (rozpoczynając od godziny 6.00 rano, z możliwością przesunięcia o około pół godziny w każdą stronę).
Bardziej szczegółowo10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA
10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA 10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Należy spożywać produkty z różnych grup żywności (dbać o urozmaicenie posiłków) Kontroluj masę ciała (dbaj o zachowanie
Bardziej szczegółowoZASADY ZDROWEGO Z YWIENIA DZIECI
ZASADY ZDROWEGO Z YWIENIA DZIECI 1. Jedz codziennie różne produkty z każdej grupy uwzględnionej w piramidzie. 2. Bądź codziennie aktywny fizycznie - ruch korzystnie wpływa na sprawność i prawidłową sylwetkę.
Bardziej szczegółowoKwestionariusz do badania zachowań żywieniowych i opinii na temat żywności i żywienia
Kwestionariusz do badania zachowań żywieniowych i opinii na temat żywności i żywienia Proszę o udzielenie odpowiedzi na pytania zamieszczone w kwestionariuszu, poprzez zakreślenie odpowiedniego pola znakiem
Bardziej szczegółowoCentrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,
Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o
Bardziej szczegółowoJak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż
Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż Sprawozdanie z zadania numer 2 SP2 im. Marii Skłodowskiej Curie w Sobótce W dn. 5 listopada 2014 r. w kl. III VI (75 uczniów) przeprowadzono
Bardziej szczegółowoDIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI
DIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI Opracowała: Dr n. med. Dorota Waśko-Czopnik specjalista chorób wewnętrznych, dietetyk Leczenie operacyjne polegające na całkowitym usunięciu trzustki, niekiedy wraz z sąsiadującymi
Bardziej szczegółowodr inż. Marta Jeruszka-Bielak Wszechnica żywieniowa Warszawa, 21 października 2015 r.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące żywienia w stołówkach i asortymentu w sklepikach szkolnych szansą na poprawę sposobu żywienia i stanu zdrowia dzieci i młodzieży. dr inż. Marta Jeruszka-Bielak
Bardziej szczegółowoANKIETA przed wizytą u dietetyka
ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania
Bardziej szczegółowoDIETA ŻŁOBKOWA Komponowanie posiłków zgodnie z obowiązującymi normami
DIETA ŻŁOBKOWA Komponowanie posiłków zgodnie z obowiązującymi normami Dorota Sokół www.przewodnikzywienia.pl dorota@przewodnikzywienia.pl T: 511 764 699 Zmiany w żywieniu żłobkowym Ustawa z dnia 4.02.2011
Bardziej szczegółowo7 00 L - karnityna + chrom + aminokwasy rozgałęzione, 7 30 I ŚNIADANIE, (głównie węglowodany złożone + owoce + warzywa):*
Przykładowe jadłospisy na redukcję masy ciała 1. Przykładowy jadłospis na zrzucenie wagi (zalecenia ogólne, na podstawie wywiadu z zawodnikiem trójboju siłowego): CZĘŚĆ I 3 TYGODNIE: 7 00 L - karnityna
Bardziej szczegółowoDzienniczek bieżącego spożycia
Dzienniczek bieżącego spożycia Zasady prowadzenia dzienniczka: 1) Wypełnienie 3-dniowego dzienniczka bieżącego notowania polega na bardzo dokładnym zapisywaniu wszystkiego, co w danym dniu Pan/Pani zjadł/a
Bardziej szczegółowoOCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA
Katedra i Zakład Promocji Zdrowia Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UMK OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA I. WYWIAD WIEK.. PŁEĆ WYKSZTAŁCENIE. MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Bardziej szczegółowoSzanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.
Szanowni Paostwo, wszystkie informacje przekazane w poniższej ankiecie stanowid będą podstawę do ustalenia prawidłowego postępowania żywieniowego, dlatego prosimy o przemyślane wypełnienie wywiadu. Brak
Bardziej szczegółowopomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1
Zdrowy styl życia Strona 1 1. Jaką najważniejszą rolę pełni odżywianie? pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności
Bardziej szczegółowoMAGDALENA KRZYSZKA studentka WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI ZDROWY STYL ŻYCIA
MAGDALENA KRZYSZKA studentka WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI ZDROWY STYL ŻYCIA Na czym polega zdrowy styl życia? ZDROWY STYL ŻYCIA Prawidłowe odżywianie Aktywność
Bardziej szczegółowoAnkieta dla Ucznia Przeprowadzona w dniu 11 maja 2016r. Ankietę oddało 105 uczniów klas 4-6 Szkoły Podstawowej nr 1 w Turku
Załącznik nr 2 Po zakończonym okresie przygotowującym naszą szkołę do ubiegania się o Certyfikat Wojewódzki Szkoły Promującej zdrowie przeprowadziliśmy ankiety wśród uczniów, rodziców i pracowników szkoły,
Bardziej szczegółowo2011-03-17. Woda. Rola wody. Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia?
Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia? A. Jarosz Woda głównym składnikiem ciała i podstawowym składnikiem pożywienia stanowi 50 80 %masy ciała zasoby wodne organizmu muszą być stale
Bardziej szczegółowoWYKAZ WYMAGAŃ, JAKIE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚRODKI SPOŻYWCZE STOSOWANE W RAMACH ŻYWIENIA ZBIOROWEGO DZIECI I MŁODZIEŻY W JEDNOSTKACH SYSTEMU OŚWIATY 1
WYKAZ WYMAGAŃ, JAKIE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚRODKI SPOŻYWCZE STOSOWANE W RAMACH ŻYWIENIA ZBIOROWEGO DZIECI I MŁODZIEŻY W JEDNOSTKACH SYSTEMU OŚWIATY 1 W żywieniu zbiorowym dzieci i młodzieży w jednostkach systemu
Bardziej szczegółowoZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY W WIEKU SZKOLNYM
ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY W WIEKU SZKOLNYM (Instytutu Żywności i Żywienia 2009) 1. Jedz codziennie różne produkty z każdej grupy uwzględnionej w piramidzie. 2. Bądź codziennie aktywny
Bardziej szczegółowo8. Scenariusz lekcji dla klasy IV-VI szkoły podstawowej i I klasy gimnazjum
8. Scenariusz lekcji dla klasy IV-VI szkoły podstawowej i I klasy gimnazjum Temat: Wybory żywieniowe produkty zalecane i niezalecane w żywieniu. Cel: Kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych. Zdobyte
Bardziej szczegółowoPRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW
PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW Młody organizm, aby mógł prawidłowo się rozwijać potrzebuje wielu różnorodnych składników odżywczych, które powinny być nieodłączną częścią diety każdego dojrzewającego
Bardziej szczegółowoPodstawy żywienia w sporcie. Aneta Sojak
Podstawy żywienia w sporcie Aneta Sojak Właściwe żywienie i nawodnienie = Osiągnięcie sukcesu Energia do pracy mięśni Adaptacja do wysiłku Skuteczna regeneracja (zmniejszenie procesów katabolicznych) Zły
Bardziej szczegółowoZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE
ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE SZKOLNYM Opracowała: Iwona Konowalska Prawidłowe żywienie powinno stanowić bardzo istotny element promocji zdrowia. Tworząc szkolne programy prozdrowotne należy koncentrować
Bardziej szczegółowoZasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej
Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej 1 Zasady ogólne 1. Częstość i regularność posiłków 2. Śniadanie - najważniejszy posiłek dnia 3. Ostatni posiłek -2 godz. przed snem 4. Posiłek budulcem
Bardziej szczegółowoProdukty Mleczne Tłuszcze Mięso, ryby, jaja Piramida żywienia Czego powinniśmy unikać Napoje gazowane, Chipsy Słodycze, Fast Foody PAMIĘTAJ!!
Zdrowy tryb życia Co robić żeby zdrowo żyć? Co otrzymujemy dzięki zdrowemu stylowi życia? Jak wygląda plan zdrowego żywienia? Chcesz być szczupła? Zdrowe odżywianie Węglowodany Warzywa i owoce Produkty
Bardziej szczegółowoWYWIAD ŻYWIENIOWY Z PACJENTEM
WYWIAD ŻYWIENIOWY Z PACJENTEM 1. METRYCZKA IMIĘ I NAZWISKO KONTAKT TELEFON, E-MAIL WIEK PŁEĆ WYKSZTAŁCENIE RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY ILE GODZIN DZIENNIE SPĘDZASZ W PRACY 2. PARAMETRY CIAŁA (większość poniższych
Bardziej szczegółowoMateriał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:
Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: TECHNIK ŻYWIENIA I USŁUG GASTRONOMICZNYCH przygotowany w ramach projektu Praktyczne kształcenie nauczycieli zawodów branży hotelarsko-turystycznej
Bardziej szczegółowoSklepik wzorowy smaczny i zdrowy
Sklepik wzorowy smaczny i zdrowy To NASZ Zielony sklepik w Zespole Szkół im. Jana Pawła II w Zielonkach! ZIELONKI = Zielony Sklepik = zdrowe i smaczne jedzenie Mamy coś do powiedzenia o piramidzie zdrowego
Bardziej szczegółowoWYNIKI ANKIET I TESTÓW KLAUDIA KRZYŻAŃSKA, KL.IIIF GIMNAZJUM NR14 BYTOM
. WYNIKI ANKIET I TESTÓW KLAUDIA KRZYŻAŃSKA, KL.IIIF GIMNAZJUM NR14 BYTOM TESTY TESTY ROZWIĄZAŁO 140 UCZNIÓW 1.Co dostarcza organizmowi najwięcej energii? A)WĘGLOWODANY, TŁUSZCZE I BIAŁKA B)MAGNEZ,POTAS
Bardziej szczegółowoSzkoła Promująca Zdrowie Diagnoza wstępna. Analiza ankiet dla uczniów
Szkoła Promująca Zdrowie Diagnoza wstępna Analiza ankiet dla uczniów Zdrowy styl życia- zachowania prozdrowotne Śpię co najmniej 8-9 godzin każdej nocy 4 3 2 1 1 Łatwo zasypiam i dobrze śpię w nocy 6 4
Bardziej szczegółowo