ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:"

Transkrypt

1 ANKIETA - dietetyczna DANE OSOBOWE Imię i nazwisko: Data urodzenia: Waga: Wzrost: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy: (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): Wypełnij ankietę, wpisz odpowiedź lub zaznacz X w kwadracie (możesz zaznaczyć kilka). Zrzucenie wagi Poprawa stanu zdrowia Zdrowe odżywianie Przyrost masy ciała Zniwelowanie dolegliwości Budowa muskulatury zdrowotnych AKTYWNOŚĆ Charakter twojej pracy: Siedząca przy komputerze Praca zmianowa Stojąca Stresująca Fizycznie obciążająca W samochodzie Siedząco/leżąca (w pracy siedzę, w domu raczej odpoczywam) Mało aktywny (spaceruję raz na jakiś czas) Bardzo aktywny (uprawiam sport min. 5x w tyg.) Umiarkowanie aktywny (spaceruję regularnie) Aktywny (spaceruję i uprawiam sport min. 3x w tyg) Jestem sportowcem, uprawiam dyscyplinę:

2 ODŻYWIANIE Czy stosowałaś/ałeś jakieś diety? (Jakie, kiedy?) Czy zażywasz witaminy lub składniki mineralne lub inne suplementy diety? Podaj jakie. Czy Twój tryb życia pozwala Ci na regularne spożywanie posiłków? tak nie Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? W domu W pracy w szkole Czy istnieją jakieś produkty na które masz nietolerancję, jakie? Na mieście Różnie

3 Ile czasu w ciągu dnia możesz przeznaczyć na gotowanie? 1 godzina 2 godziny Czy w pracy masz możliwość podgrzania posiłku? Nie Tak, korzystam z mikrofalówki 3 godziny Tak, ale jem zimne Ile litrów lub szklanek wody mineralnej (nie smakowej) wypijasz w ciągu dnia? litrów lub szklanek Czy pijesz kawę? Nie Tak, codziennie Czasami Jaka to kawa i ile ich dziennie pijesz? Rozpuszczalna Sypana (zalewana) Z ekspresu 3w1 Ilość kaw w ciągu dnia: Dodatki do kawy, które stosujesz: Mleko krowie Mleko kokosowe Mleko sojowe Mleko ryżowe Mleko migdałowe Cukier Miód Słodziki Czy pijesz herbatę? Nie Tak, codziennie Jaka to herbata i ile ich pijesz w ciągu dnia? Czasami Czarna Zielona, czerwona, biała Ziołowa Owocowa Słodzona Z sokiem lub mlekiem Z cytryną Jakie inne napoje spożywasz w ciągu dnia? Świeże soki wyciskane Napoje gazowane Napoje i soki kolorowe Napoje energetyczne Wody smakowe Żadne z wymienionych Tak, często Okazjonalnie Czy spożywasz alkohol? Nie

4 Jakie przyprawy stosujesz w swojej kuchni? Maggi Vegeta Rosołki Ziarenka smaku Zioła Sól i pieprz Czy jadasz pieczywo tradycyjne pszenne? Nie Czy jadasz kasze, ryż? Nie Tak, codziennie Czasami Tak, często Czasami Czy spożywasz produkty typu: kluski, pierogi, pizza, makaron, pyzy? Nie Czy jesz ryby? Nie Tak, często Czasami Tak, często Czasami LUBIĘ NIE LUBIĘ Produkty, które szczególnie lubię: Produkty, których nie lubię ale zjem jak trzeba: Produkty, których nie cierpię i nie zjem na pewno: ZDROWIE Czy jesteś pod stałą opieką lekarską? Nie Tak Wypisz specjalizację lekarza: Produkty po których odczuwam dolegliwości

5 Czy zażywasz regularnie: leki przepisane przez lekarza parafarmaceutyki suplementy, witaminy i minerały antydepresanty preparaty odchudzające wspomagające wypróżnienia leki przeciwzapalne np.: Apap, Ibuprofen środki na zgagę preparaty ziołowe Wypisz nazwy i dawki stosowanych leków czy wymienionych wyżej środków: Wypisz przebyte operacje i zabiegi, kiedy się odbyły oraz jakie są zalecenia lekarskie: Jak często się wypróżniasz? Raz dziennie Dwa razy dziennie Wiele razy dziennie Raz na dwa dni Raz na tydzień Nieregularnie

6 TYLKO DLA KOBIET Czy stosujesz antykoncepcję farmakologiczną? Nie Tak Kiedyś stosowałam Wpisz jaki to był rodzaj antykoncepcji i czas stosowania: Czy jesteś w ciąży? Nie Tak Nie wiem Wpisz w którym tygodniu ciąży jesteś i datę planowanego rozwiązania: Czy jesteś w połogu? Nie Tak Od porodu minęło: Czy obecnie karmisz piersią? Nie Tak Tak, ale odstawiam już dziecko od piersi Czy planujesz w najbliższym czasie zajść w ciążę? Nie Tak, aktywnie staram się o dziecko Tak, planuję, ale nie mam konkretnego terminu Czy masz regularne miesiączki? Nie Tak Nie mam miesiączki Czy masz PMS lub bóle podczas miesiączki? Nie Tak, mam PMS Tak, mam bóle brzucha Na konsultację zabierz ze sobą wcześniejsze wyniki badania krwi, moczu oraz innych badań diagnostycznych, jak również wypisy ze szpitala, karty leczenia, zalecenia lekarskie/medyczne/fizjoterapeutyczne.

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres  * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: * Ankieta Dietetyczna Witamy serdecznie, Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety, tylko w całości wypełniona ankieta z jak największą bazą informacji pozwoli nam na stworzenie jadłospisu, który będzie w pełni

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres

ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres ANKIETA 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres email: Jak wygląda Twoja praca? siedząca przy komputerze zmianowa stojąca w samochodzie inna (jaka): Jeśli nie pracujesz opisz

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

ANKIETA przed wizytą u dietetyka ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia Masa ciała Wzrost.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy

Bardziej szczegółowo

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód PURE DIET Joanna Flis Os. Wichrowe Wzgórze 33C 61-699 Poznań tel. 511 02 99 44 Imię i nazwisko Rok urodzenia Nr telefonu E-mail Dane kontaktowe Grupa krwi Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

ANKIETA przed wizytą u dietetyka ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany adresu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA Przed wizytą u dietetyka

ANKIETA Przed wizytą u dietetyka ANKIETA 1 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: ANKIETA Przed wizytą u dietetyka Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do

Bardziej szczegółowo

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania

Bardziej szczegółowo

Ankieta przed 1 wizytą

Ankieta przed 1 wizytą Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Email: Udostępniony przez Państwa adres email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu

Bardziej szczegółowo

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA Data Imię i nazwisko e-mail Data urodzenia Wzrost (cm) Obecna masa ciała (kg) Docelowa masa ciała (kg) Obwód pasa (cm) Obwód bioder (cm) Aktywność fizyczna: Czy uprawia

Bardziej szczegółowo

Alina Babińska- doradca żywieniowy i trener personalny 1

Alina Babińska- doradca żywieniowy i trener personalny 1 ANKIETA przed wizytą WIEK :.. WZROST :. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel. kontaktowy: Grupa krwi: 4. E-mail do wysłania diety i/lub kontaktu: Wykonywany zawód (lub uczeń, emeryt/rencista):

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka

ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego: 4. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 5. Tel kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości? INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko Wiek Data urodzenia Wzrost Masa ciała e-mail Pesel Adres Telefon Stan fizjologiczny (ciąża, stan po przebytej chorobie, po zabiegu operacyjnym, itp.) Czy występują jakieś

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko. Imię i nazwisko Telefon i adres email Adres zamieszkania (dane do faktury) Data urodzenia Skąd dowiedziałeś się o Mission Nutrition? WYWIAD ŻYWIENIOWY Godziny wygodne do kontaktu telefonicznego: Czy byłaś/łeś

Bardziej szczegółowo

tel

tel ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko...... adres e-mail telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie?.......

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

KWESTIONARIUSZ PACJENTA IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na  Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres  ? Imię i nazwisko: Pytania podstawowe 1. Jaki jest Twój adres email? 2. Ile masz lat? 3. Jaka jest Twoja płeć? Kobieta Mężczyzna 4. Ile ważysz? 5. Ile masz wzrostu? 6. Jak określisz swój archetyp? Uczeń/student

Bardziej szczegółowo

Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.

Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:...   Skype (dot. Data: Wywiad żywieniowy *Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz wytycznych do Ciebie. **Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty

Bardziej szczegółowo

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach? Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny

Bardziej szczegółowo

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego: DANE OSOBOWE........................ data*.................................................. Imię i nazwisko: *............................................... Telefon: *..................................................

Bardziej szczegółowo

WYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele:

WYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres   Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele: WYWIAD PERSONALNY Ten wywiad personalny ma na celu zebranie wszystkich informacji niezbędnych do udanej współpracy między specjalistą a klientem. Wszystkie podane dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie

Bardziej szczegółowo

6. do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online)

6.  do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online) ANKIETA przed wizytą 1. Imię i nazwisko: 2.Data urodzenia: 3.Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4.Tel kontaktowy: 5.Wygodne godziny do kontaktu: 6. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany

Bardziej szczegółowo

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia

Bardziej szczegółowo

POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m

POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony

Bardziej szczegółowo

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Instrukcje: W celu oceny prawidłowości zastosowania przez Pana/Panią zaleceń żywieniowych z poprzedniej konsultacji, proszę opisać w poniższym

Bardziej szczegółowo

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach? Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe)

Bardziej szczegółowo

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch FORMULARZ WYWIADU ŻYWIENIOWEGO Bardzo proszę o rzetelne wypełnienie poniższego formularza. Pozyskane informacje posłużą mi do ułożenia planu dietetycznego dopasowanego do Twoich preferencji żywieniowych,

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY Wywiad zawiera 6 stron, a na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do rozpoczęcia współpracy. Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. Imię i nazwisko Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości.. 1. Od jakiego czasu

Bardziej szczegółowo

Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna

Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić. IMIĘ I NAZWISKO:... 1. Data wypełniania formularza - 2. Płeć A. kobieta B. mężczyzna 3. Wiek - 4. Wzrost - Aktualna masa ciała

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

KWESTIONARIUSZ PACJENTA IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. ! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij plik najpóźniej

Bardziej szczegółowo

DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW

DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW W CELU OCENY PRAWIDŁOWEGO STOSOWANIA DIETY BEZGLUTENOWEJ PODSTAWOWE INFORMACJE Nazwisko i imię:... Dane kontaktowe: telefon... adres e-mail:... Rok urodzenia: Waga:...

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo, Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o

Bardziej szczegółowo

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety. Szanowni Paostwo, wszystkie informacje przekazane w poniższej ankiecie stanowid będą podstawę do ustalenia prawidłowego postępowania żywieniowego, dlatego prosimy o przemyślane wypełnienie wywiadu. Brak

Bardziej szczegółowo

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko...

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko... DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA Imię i nazwisko... Proszę o sumienne wypełnienie niniejszego wywiadu żywieniowego, który posłuży do oceny Pani/Pana sposobu żywienia. Dobrze, aby dzienniczek wypełniać

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej

KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej KWESTIONARIUSZ Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej Imię i nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Waga... Wzrost...

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA

WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA DANE PERSONALNE Imię i nazwisko rodzica: Adres e-mail: Data urodzenia dziecka: Płeć dziecka: dziewczynka chłopiec POMIARY CIAŁA DZIECKA Aktualna masa ciała [kg]: Aktualny wzrost

Bardziej szczegółowo

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK KTÓRY TRAFIŁ DO PAŃSTWA RĄK BĘDZIE PODSTAWĄ DO OCENY CODZIENNEJ DIETY. BARDZO PROSZĘ O DOKŁADNE I RZETELNE WYPEŁNIENIE RUBRYK, GDYŻ TYLKO DZIĘKI TEMU BĘDĘ MOGŁA DOKŁADNIE

Bardziej szczegółowo

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: Wywiad dietetyczny Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: - występujące jednostki chorobowe/ inne dolegliwości: -

Bardziej szczegółowo

TRYB ŻYCIA I PRZYJMOWANE SUPLEMENTY DIETY raport z badania. Warszawa, Grudzień 2017

TRYB ŻYCIA I PRZYJMOWANE SUPLEMENTY DIETY raport z badania. Warszawa, Grudzień 2017 TRYB ŻYCIA I PRZYJMOWANE SUPLEMENTY DIETY raport z badania Warszawa, Grudzień 2017 O badaniu Grupa docelowa Próba Realizacja Metodologia All 20+ użytkownicy Internetu N=220 Grudzień 2017 CAWI (online)

Bardziej szczegółowo

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Autor: mgr Beata Draczko Temat lekcji: Wiem, co jem. Zasady racjonalnego odżywiania się człowieka. Cel ogólny: - zapoznanie uczniów z zasadami racjonalnego

Bardziej szczegółowo

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania

Bardziej szczegółowo

Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż

Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż Sprawozdanie z zadania numer 2 SP2 im. Marii Skłodowskiej Curie w Sobótce W dn. 5 listopada 2014 r. w kl. III VI (75 uczniów) przeprowadzono

Bardziej szczegółowo

Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki

Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki Dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki Zestaw witamin i składników mineralnych przygotowany

Bardziej szczegółowo

Warsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej

Warsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej Warsztaty Żywieniowe Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej Jeśli jesteś aktywny Powinieneś dbać szczególnie o to, co jesz! potrzebujesz więcej energii potrzebujesz więcej witamin i składników mineralnych

Bardziej szczegółowo

dr inż. Marta Jeruszka-Bielak Wszechnica żywieniowa Warszawa, 21 października 2015 r.

dr inż. Marta Jeruszka-Bielak Wszechnica żywieniowa Warszawa, 21 października 2015 r. Rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące żywienia w stołówkach i asortymentu w sklepikach szkolnych szansą na poprawę sposobu żywienia i stanu zdrowia dzieci i młodzieży. dr inż. Marta Jeruszka-Bielak

Bardziej szczegółowo

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy Przez żołądek do zdrowego serca kwestionariusz kwalifikujący I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Email: Data urodzenia: Płeć:

Bardziej szczegółowo

www.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie

www.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie Data: Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Uzupełnia pacjent Telefon: Adres e-mail: Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Uzupełnia dietetyk/ asystent dietetyka I.STAN ZDROWIA 1. Czy przyjmuje Pani/ Pan jakiekolwiek

Bardziej szczegółowo

2011-03-17. Woda. Rola wody. Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia?

2011-03-17. Woda. Rola wody. Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia? Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia? A. Jarosz Woda głównym składnikiem ciała i podstawowym składnikiem pożywienia stanowi 50 80 %masy ciała zasoby wodne organizmu muszą być stale

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET RZESZOWSKI

UNIWERSYTET RZESZOWSKI UNIWERSYTET RZESZOWSKI WYDZIAŁ PEDAGOGICZNO ARTYSTYCZNY KIERUNEK: PEDAGOGIKA OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZA Ankieta o której wypełnienie Cię proszę dotyczy kształtowania umiejętności życiowych. Bardzo ważne jest,

Bardziej szczegółowo

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.

Bardziej szczegółowo

ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE

ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE SZKOLNYM Opracowała: Iwona Konowalska Prawidłowe żywienie powinno stanowić bardzo istotny element promocji zdrowia. Tworząc szkolne programy prozdrowotne należy koncentrować

Bardziej szczegółowo

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3 1 ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3 Uniwersytet Medyczny w Łodzi DIETA DZIECKA POWINNA BYĆ: Urozmaicona pod względem doboru produktów spożywczych, Uregulowana pod względem częstości i pory spożywania posiłków,

Bardziej szczegółowo

psychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:

psychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT: UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA Proszę uzupełnić poniższe dane: Data badania... Wiek (lata)... Masa ciała (kg)... Wzrost (cm)... 2. Liczba posiłków w ciągu dnia: 1-2 posiłki 3-4 posiłki 5 i więcej

Bardziej szczegółowo

Woda najlepiej gasi pragnienie

Woda najlepiej gasi pragnienie Woda najlepiej gasi pragnienie dr inż. Agnieszka Sulich Centrum Komunikacji Społecznej Zawartość wody w ciele zależy od: Wieku Płci Budowy ciała http://www.alvogenors.com/whatisdehydration 90 % 75 % 70

Bardziej szczegółowo

Zadbaj o swoje zdrowie już dziś

Zadbaj o swoje zdrowie już dziś Zadbaj o swoje zdrowie już dziś Jurata Jurkun Specjalista ds. odżywiania i kontroli wagi Centrum Zdrowego Odżywiania i Kontroli Wagi w Suwałkach Zmiany cywilizacyjne Zmiany cywilizacyjne Transport Zbiory

Bardziej szczegółowo

Żyj smacznie i zdrowo! -wszystko o zdrowym trybie życia

Żyj smacznie i zdrowo! -wszystko o zdrowym trybie życia Żyj smacznie i zdrowo! -wszystko o zdrowym trybie życia Co to jest? Zdrowe odżywianie sposób odżywiania, polegający na przyjmowaniu substancji korzystnych dla zdrowia w celu zapewnienia lub poprawy zdrowia.

Bardziej szczegółowo

Konieczne jest wpisywanie szczegółowo:

Konieczne jest wpisywanie szczegółowo: W celu dokonania dokładnej analizy żywieniowej bardzo proszę o przygotowanie dokładnego opisu dotychczasowego sposobu żywienia w dzienniczku GŁÓWNE ZASADY WYPEŁNIANIA DZIENNICZKA: Zapisuj wszystko co zjadłeś/-aś

Bardziej szczegółowo

Biuletyn dot. zdrowia

Biuletyn dot. zdrowia Czy wlewasz w siebie dodatkowe kilogramy? Liczba kalorii Napój Mrożona biała czekolada Mokka (1 uncji 454 g) 34 Cola (2 uncji 57 g) 25 Cytrynowy napój gazowany (2 uncji 57 g) 24 Napój pomarańczowy 225

Bardziej szczegółowo

Dieta 1000 kalorii (wspomagająca chudnięcie brzucha)

Dieta 1000 kalorii (wspomagająca chudnięcie brzucha) Dieta 1000 kalorii (wspomagająca chudnięcie brzucha) Brzuszek to problem wielu kobiet. Przedstawiamy dietę wspomagającą odchudzanie właśnie tej newralgicznej partii ciała. Powinna ona opierać się na produktach

Bardziej szczegółowo

Poradnik pacjenta przed wizytą

Poradnik pacjenta przed wizytą Poradnik pacjenta przed wizytą 1 Analiza składu ciała Podczas pierwszego oraz kolejnych spotkań będziemy dokonywali pomiaru składu i masy ciała na profesjonalnym sprzęcie pomiarowym firmy Tanita. Pomiar

Bardziej szczegółowo

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista Imię i Nazwisko Data urodzenia Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Ja niżej podpisany wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu

Bardziej szczegółowo

Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?...

Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?... Czy były stosowane suplementy? Jakie?...... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?.... Jak ocenisz poziom swojego apetytu? bardzo niski / niski / optymalny / wysoki / bardzo wysoki Nowosada

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt ZMIANA - Szczecin edycja III

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt ZMIANA - Szczecin edycja III FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt ZMIANA - Szczecin edycja III Poniższy formularz należy wypełnić kompletnie, zgodnie z prawdą i rzetelnie. Każda osoba chcąca wziąć udział a projekcie powinna wypełnić formularz

Bardziej szczegółowo

Zbilansowana dieta DIY warsztaty z dietetykiem

Zbilansowana dieta DIY warsztaty z dietetykiem Zbilansowana dieta DIY warsztaty z dietetykiem Cel diety? Redukcja masy ciała? Utrzymanie masy ciała? Przyrost masy ciała? Zwiększenie wydolności organizmu? Choroba? Ciąża? BMI BMI = waga [kg] / wzrost

Bardziej szczegółowo

Instrukcja i przykład wypełnienia 3 dniowego dzienniczka bieżącego notowania

Instrukcja i przykład wypełnienia 3 dniowego dzienniczka bieżącego notowania Instrukcja i przykład wypełnienia 3 dniowego dzienniczka bieżącego notowania Co notować? Generalna zasada jest taka im więcej szczegółów tym lepiej. W 3 dniowym dzienniczku bieżącego notowania prosimy

Bardziej szczegółowo

Zdrowo jem - więcej wiem

Zdrowo jem - więcej wiem Zdrowo jem - więcej wiem Co to znaczy być zdrowym??? Być zdrowym: 1. nie chorować, 2. czuć się dobrze, 3. być radosnym, 4. być sprawnym fizycznie. Prawidłowe odżywianie! Jeśli właściwie się odżywiamy,

Bardziej szczegółowo

Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej

Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej 1 Zasady ogólne 1. Częstość i regularność posiłków 2. Śniadanie - najważniejszy posiłek dnia 3. Ostatni posiłek -2 godz. przed snem 4. Posiłek budulcem

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego 1. Harmonogram wizyt studyjnych Program ramowy Dzień pierwszy: 08:30 09:00 zbiórka uczestników przy PKIN parking pod Kinoteką; 09:00 10:00

Bardziej szczegółowo

Dzienniczek bieżącego spożycia

Dzienniczek bieżącego spożycia Dzienniczek bieżącego spożycia Zasady prowadzenia dzienniczka: 1) Wypełnienie 3-dniowego dzienniczka bieżącego notowania polega na bardzo dokładnym zapisywaniu wszystkiego, co w danym dniu Pan/Pani zjadł/a

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny Żyj smacznie i zdrowo

Program edukacyjny Żyj smacznie i zdrowo Program edukacyjny Żyj smacznie i zdrowo Cel i założenia: Przypomnienie zasad prawidłowego i smacznego odżywiania Niemarnowanie jedzenia Zachęcenie do rodzinnego spożywania posiłków Zmniejszanie ilości

Bardziej szczegółowo

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA ANETA SADOWSKA

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA ANETA SADOWSKA ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA ANETA SADOWSKA I PATRYCJA SZAFRAŃSKA HASŁO PORADNIKA Nie wystarczy jeść - należy się odżywiać - to mądre słowa. Nie należy wpychać w siebie wszystkiego co jest na stole, czy w

Bardziej szczegółowo

WYKAZ WYMAGAŃ, JAKIE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚRODKI SPOŻYWCZE STOSOWANE W RAMACH ŻYWIENIA ZBIOROWEGO DZIECI I MŁODZIEŻY W JEDNOSTKACH SYSTEMU OŚWIATY 1

WYKAZ WYMAGAŃ, JAKIE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚRODKI SPOŻYWCZE STOSOWANE W RAMACH ŻYWIENIA ZBIOROWEGO DZIECI I MŁODZIEŻY W JEDNOSTKACH SYSTEMU OŚWIATY 1 WYKAZ WYMAGAŃ, JAKIE MUSZĄ SPEŁNIAĆ ŚRODKI SPOŻYWCZE STOSOWANE W RAMACH ŻYWIENIA ZBIOROWEGO DZIECI I MŁODZIEŻY W JEDNOSTKACH SYSTEMU OŚWIATY 1 W żywieniu zbiorowym dzieci i młodzieży w jednostkach systemu

Bardziej szczegółowo

pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1

pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1 Zdrowy styl życia Strona 1 1. Jaką najważniejszą rolę pełni odżywianie? pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE DANE PERSONALNE Imię i Nazwisko : Adres e-mail: Nr telefonu: Preferowane formy/godziny kontaktu: Data urodzenia /wiek: POMIARY CIAŁA Masa ciała [kg] Wzrost Obwód talii [cm] Obwód bioder [cm] Obwód brzucha/pas

Bardziej szczegółowo

Żywienie w szpiczaku mnogim

Żywienie w szpiczaku mnogim Żywienie w szpiczaku mnogim Spotkanie II : dbamy o kości mgr inż. Sławomir Kozłowski szpiczak mnogi leczenie osteoporoza- zaburzenie mineralizacji kości Czynniki środowiskowe dieta (wapń i witamina D)

Bardziej szczegółowo

Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka

Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka JAK PRAWIDŁOWO SIĘ ODŻYWIAĆ? Zalecenia żywieniowe 6 + 1 U według S. Bergera Urozmaicenie

Bardziej szczegółowo

S ROZPOCZĘTY! Y PAMIĘ TA J!

S ROZPOCZĘTY! Y PAMIĘ TA J! R ILLOW G N O Z E S ROZPOCZĘTY! Y Nadszedł czas na czyszczenie grillów i wyruszenie do sklepu po niezbędne produkty. Potrawy z grilla cieszą się dużym powodzeniem wśród Polaków. Co zrobić, by oprócz smaku,

Bardziej szczegółowo

... Dzienniczek Badań. Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010

... Dzienniczek Badań. Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010 ... Dzienniczek Badań Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010 ... lekarz prowadzący imię nazwisko wiek adres MASA CIAŁ A Masę ciała można ocenić na podstawie wskaźnika BMI

Bardziej szczegółowo

Zakres oferowanych usług:

Zakres oferowanych usług: Zakres oferowanych usług: 1. Poradnictwo dietetyczne Porady dietetyczne obejmujące analizę dotychczasowego sposobu żywienia, pomiary antropometryczne, wskazówki i zalecenia żywieniowe. Dla osób zainteresowanych

Bardziej szczegółowo

Instrukcja i przykład wypełnienia 7 dniowego dzienniczka bieżącego notowania

Instrukcja i przykład wypełnienia 7 dniowego dzienniczka bieżącego notowania Instrukcja i przykład wypełnienia 7 dniowego dzienniczka bieżącego notowania Co notować? Generalna zasada jest taka im więcej szczegółów tym lepiej. W 7 dniowym dzienniczku bieżącego notowania prosimy

Bardziej szczegółowo

psychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:

psychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres   Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal: Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo i dokładność przeprowadzanych pomiarów, a także dostosowanie jak najlepszego indywidualnego

Bardziej szczegółowo

7 00 L - karnityna + chrom + aminokwasy rozgałęzione, 7 30 I ŚNIADANIE, (głównie węglowodany złożone + owoce + warzywa):*

7 00 L - karnityna + chrom + aminokwasy rozgałęzione, 7 30 I ŚNIADANIE, (głównie węglowodany złożone + owoce + warzywa):* Przykładowe jadłospisy na redukcję masy ciała 1. Przykładowy jadłospis na zrzucenie wagi (zalecenia ogólne, na podstawie wywiadu z zawodnikiem trójboju siłowego): CZĘŚĆ I 3 TYGODNIE: 7 00 L - karnityna

Bardziej szczegółowo

2

2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wzajemne oddziaływanie substancji leczniczych, suplementów diety i pożywienia może decydować o skuteczności i bezpieczeństwie terapii. Nawet przyprawy kuchenne mogą w istotny sposób

Bardziej szczegółowo

WAŻNE INFORMACJE RODZINKA... BOBASEK. Mama... Pesel... Grupa krwi... Inne... Tata... Pesel... Grupa krwi... Inne... Ważne telefony : ...

WAŻNE INFORMACJE RODZINKA... BOBASEK. Mama... Pesel... Grupa krwi... Inne... Tata... Pesel... Grupa krwi... Inne... Ważne telefony : ... OKŁADKA RODZINKA... WAŻNE INFORMACJE Mama...... Pesel... Grupa krwi... Inne... MAMA TATA Tata...... Pesel... Grupa krwi... Inne... Ważne telefony : BOBASEK Pozostali członkowie rodzinki:..............................

Bardziej szczegółowo

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA Katedra i Zakład Promocji Zdrowia Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UMK OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA I. WYWIAD WIEK.. PŁEĆ WYKSZTAŁCENIE. MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW

PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW Młody organizm, aby mógł prawidłowo się rozwijać potrzebuje wielu różnorodnych składników odżywczych, które powinny być nieodłączną częścią diety każdego dojrzewającego

Bardziej szczegółowo

WYNIKI ANKIET I TESTÓW KLAUDIA KRZYŻAŃSKA, KL.IIIF GIMNAZJUM NR14 BYTOM

WYNIKI ANKIET I TESTÓW KLAUDIA KRZYŻAŃSKA, KL.IIIF GIMNAZJUM NR14 BYTOM . WYNIKI ANKIET I TESTÓW KLAUDIA KRZYŻAŃSKA, KL.IIIF GIMNAZJUM NR14 BYTOM TESTY TESTY ROZWIĄZAŁO 140 UCZNIÓW 1.Co dostarcza organizmowi najwięcej energii? A)WĘGLOWODANY, TŁUSZCZE I BIAŁKA B)MAGNEZ,POTAS

Bardziej szczegółowo

Fragment nadchodzącej książki: Zdrowie na Zawsze: tego nie powie Ci doktor Zbigniew Bryła

Fragment nadchodzącej książki: Zdrowie na Zawsze: tego nie powie Ci doktor Zbigniew Bryła Zadaj sobie pytanie: gdzie jem i co jem? Mimo że odpowiedzi będą różne, wyciągniesz z tego jeden wniosek. Jadam na mieście, powiedziałeś, szybko bo nie mam czasu, pół godziny przerwy w pracy na lunch,

Bardziej szczegółowo

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE RACJONALNIE = ZDROWO Zdrowa dieta jest jednym z najważniejszych elementów umożliwiających optymalny wzrost, rozwój i zdrowie. Ma przez to wpływ na fizyczną i umysłową

Bardziej szczegółowo

potrafi wybrać produkty spożywcze odpowiednie na śniadanie, obiad, podwieczorek, czy kolację;

potrafi wybrać produkty spożywcze odpowiednie na śniadanie, obiad, podwieczorek, czy kolację; ZADANIE I Aktywny przedszkolak to zdrowy przedszkolak. Zdrowie to ruch i zdrowe nawyki żywieniowe. Oczekiwane efekty i umiejętności dzieci. 1. Orientuje się w zasadach zdrowego żywienia. dziecko wie jakie

Bardziej szczegółowo