Wywiad żywieniowy KWESTIONARIUSZ OSOBOWY. Imię i nazwisko. Numer telefonu. Adres . Adres zamieszkania 1. Data urodzenia, wiek

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Imię i nazwisko Numer telefonu Adres Adres zamieszkania 1 Data urodzenia, wiek BADANIA ANTROPOMETRYCZNE Aktualny wzrost, waga Waga zwyczajna 2 Obwód talii/brzucha 3 Obwód bioder 4 INFORMACJE OGÓLNE Cel wizyty (dolegliwości) Cel drugorzędowy (np. poprawa kondycji włosów) Status zawodowy Uczeń/Student Osoba pracująca Osoba nie pracująca Emeryt Rencista Zawód wyuczony (gdy dotyczy) Charakter pracy Praca siedząca Umiarkowany ruch Dużo ruchu Czy wykonujesz pracę zmianową? Tak, pracuję w godzinach:, pracuję w godzinach: Aktywność fizyczna Brak Codziennie Ile razy w tygodniu: Ile razy w miesiącu: Czas trwania aktywności fizycznej Rodzaj aktywności fizycznej

2 Czy stosujesz jakieś używki? Papierosy Alkohol Mocna herbata Kawa Inne (jakie?) WYWIAD ŻYWIENIOWY/ MEDYCZNY Czy jesteś urodzony o czasie? Tak Sposób urodzenia Poród siłami natury Cięcie cesarskie Czy byłeś karmiony mlekiem matki? Jak długo? Czy w dzieciństwie często chorowałeś? Czy przeszedłeś dużo antybiotykoterapii? Czy obecnie często chorujesz? Czy w dzieciństwie miałeś problemy z masą ciała? Jakie? Czy jesteś zadowolony ze swojej obecnej masy ciała? Jeśli nie to co chciałbyś zmienić? Tak : Czy w rodzinie występują problemy z masą ciała? Jakie? Czy w ostatnim pół roku odnotowałeś niezamierzony spadek masy ciała? O Ile? Czy stosowałeś diety odchudzające, eliminacyjne lub inne? Jakie? Jak długo? Jaki był efekt? W jakich godzinach odczuwasz największe łaknienie? Do południa Po południu Wieczorem/ W nocy Bez zmian Ilość posiłków w ciągu dnia 1/2/3/4/5/6/ Ciągle podjadam wiem Czy po posiłku czujesz się senny lub osłabiony? Po jakim? Wpływ stresu na dietę Zwiększone łaknienie Brak łaknienia Bez zmian

3 Jaki jest Twój rytm snu? Czy dobrze śpisz? Ile godzin? Czy wstajesz w nocy? Alergie i nietolerancje pokarmowe? Jakie? Jak długo? Czy w rodzinie występują alergie i nietolerancje pokarmowe? Jakie i u kogo 5? Choroby/dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego? Jakie? Jak długo? Opisz: Czy dolegliwości występują w trakcie lub po posiłku? Jakie? Po czym? Jak często się wypróżniasz? Ile razy dziennie/w tygodniu? Czy występują biegunki, zaparcia stolca, gazy lub inne niepokojące objawy? Jakie? Jak często? Czy stosujesz środki wspomagające wypróżnianie? Jakie? Czy w rodzinie występują choroby/dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego? Jakie i u kogo? Choroby sercowo-naczyniowe. Miażdżyca/ zaburzenia lipidowe/ nadciśnienie/ niedociśnienie tętnicze/ inne. Jak długo? Czy w rodzinie występują choroby sercowo-naczyniowe? Jakie i u kogo? Czy chorujesz na cukrzycę (jaki typ) / insulinooporność/ zespół metaboliczny? Jak długo?

4 Choroby nerek. wydolność/ stan po transplantacji/ 1 nerka/ dializoterapia (jaka?) / inne. Jak długo? Czy w rodzinie występują choroby nerek? Jakie i u kogo? Czy przeszedłeś jakiś zabieg operacyjny w przeszłości? Jaki? Jak dawno? Komplikacje? Czy leczysz się onkologicznie? Czego dotyczy leczenie? Jak długo trwa? Jaki zastosowano rodzaj? Czy występują jakieś dolegliwości związane z leczeniem? Czy w rodzinie występowała choroba nowotworowa? Jakiego narządu? U kogo? INNE CHOROBY Tarczycy Wątroby i dróg żółciowych Metaboliczne Osteoporoza Reumatyczne Genetyczne Autoimmunologiczne Inne: Jaka choroba? Jak długo chorujesz? WYWIAD GINEKOLOGICZNY (tylko kobiety) Data pierwszej i (jeśli dotyczy) ostatniej miesiączki Czy miesiączka występuje regularnie? : Ile razy byłaś w ciąży?

5 Ile kilogramów przybrałaś w czasie ciąży? Jak długo je zrzucałaś? (napisz dla każdej ciąży) Problemy z zajściem w ciążę? Jakie? Czy przeszłaś już menopauzę? Tak Jestem w trakcie LEKI I SUPLEMENTY DIETY Leki (nazwa, dawka, od jak dawna przyjmujesz?) Suplementy diety (nazwa, dawka, od jak dawna przyjmujesz?) DIETA Ile płynów dziennie wypijasz? (podkreśli i wpisz ilość) Rodzaj: 1. Woda 2. Sok 3. Napój gazowany 4. Kawa 5. Herbata 6. Inne: Ilość szklanek: Czy w związku z chorobą lekarz zalecił ograniczenie spożycia płynów? Ile? Z jakiego powodu?

6 Słodzisz? Czym i w jakich ilościach? Jakie produkty zbożowe Ile razy w tygodniu? Jakie pieczywo spożywasz? Ile kromek dziennie? Czym smarujesz pieczywo? Grubo/cienko? Jakiego używasz tłuszczu? Na zimno/do smażenia? Jakie mleko i produkty mleczne Ile razy dziennie lub ile razy w tygodniu? Jak często spożywasz jaja? Ile razy dziennie lub ile razy w tygodniu? Jakie rodzaje mięsa i wędlin Ile razy w tygodniu? Cukier biały/ cukier trzcinowy/ słodziki/ stewia/ ksylitol/ fruktoza/ miód/ Ilość łyżeczek na szklankę: Kasza, ryż: kasza pęczak/ gryczana/ manna/ kukurydziana/ jaglana/ jęczmienna/ kuskus/ ryż biały/ ryż brązowy/ Makaron: biały/ pełnoziarnisty/ ryżowy/ Produkty śniadaniowe: płatki owsiane/ pszenne/ musli gotowe/ płatki śniadaniowe np. cini minis/ Mleko: 0,5%/ 1,5%/ 2%/ 3,2%/ krowie/ kozie/ napój mleczny kokosowy/ sojowy/ migdałowy/ Produkty mleczne: jogurt naturalny/ jogurt owocowy/ deser mleczny np. fantazja, bakuś/ jogurt grecki/ maślanka/ maślanka smakowa/ kefir/ kefir smakowy/ śmietana kwaśna/śmietana słodka/ Sery: ser twarogowy/ twarożek wiejski/ mozzarella/ ser feta/ ser kozi/ ser żółty/ ser pleśniowy/ inny: Mięso: kurczak/ indyk/ kaczka/ wołowina/ wieprzowina/ jagnięcina/ królik/ podroby/ ze skórą/ bez skóry/ Wędliny: szynka/ kiełbasa/ kabanosy/ parówki/ konserwowe/ pasztety/

7 Jaki rodzaj ryb i owoców morza Ile razy w tygodniu? Ryby słodkowodne: pstrąg/ sandacz/ okoń/ szczupak/ węgorz/ karp/ Ryby morskie: łosoś/ makrela/ tuńczyk/ dorsz/ śledź/ flądra/ szprotka/ Preferuję ryby: świeże/ mrożone/ konserwowe/ wędzone/ Owoce morza: krewetki/ kalmary/ małże/ krab/ ośmiornica/ Jaki rodzaj warzyw spożywasz najczęściej? Jaki rodzaj owoców spożywasz najczęściej? Jaki rodzaj roślin strączkowych Ziemniaki/ por/ seler/ cebula/ marchew/ pomidor/ papryka/ ogórek/ kalafior/ brokuły/ buraki/ kukurydza/ oliwki/ Ile razy dziennie: Jabłka/ gruszki/ banany/ śliwki/ winogrona/ maliny/ truskawki/ brzoskwinie/ avocado/ Ile razy dziennie: Bób/ ciecierzyca/ fasola/ groch/ soczewica/ soja/ Ile razy w tygodniu: Orzechy, pestki, nasiona, suszone owoce. Jakie? Jak często? Orzechy: włoskie/ laskowe/ migdały/ brazylijskie/ pecan/ nerkowca/ kokos/ pistacje/ solone/ w posypce/ w czekoladzie/ Pestki, nasiona: pestki dyni/ słonecznika/ sezam/ Suszone owoce: rodzynki/ żurawina/ morele/ figi/ daktyle/ Preferowane dodatki do potraw Zioła i przyprawy: sól/ pieprz/ bazylia/ oregano/ czosnek/ papryka/ cynamon/ wanilia/ imbir/ mieszanki przypraw/ kucharek / kostka rosołowa/ Pozostałe: keczup/ majonez/ chrzan/ sosy jogurtowe/ musztarda/ maggi / sos sojowy/ Czy stosujesz gotowe dodatki do dań (z paczki)? Jakie i jak często?

8 Preferowany smak Najczęściej stosowane techniki kulinarne? Słony/ ostry/ gorzki/ kwaśny/ słodki/ ziołowy/ delikatny/ mocno doprawiony/ Gotowanie/ smażenie/ duszenie/ pieczenie/ grillowanie/ gotowanie na parze/ Z jakich produktów lub potraw nie zrezygnujesz? Są szczególnie lubiane. Jakie produkty i potrawy są przeciwwskazane w Twojej diecie? (upodobania, zdrowie) Jeśli spożywasz dany posiłek zrób listę produktów które występują w nim najczęściej stosowane na śniadanie stosowane na 2 śniadanie stosowane na obiad Zazwyczaj dania jedno czy dwudaniowe? Które dania są preferowane? stosowane na kolację podjadane

9 1. Adres zamieszkania konieczny w przypadku wizyty domowej. 2. Waga zwyczajna waga, która utrzymuje się zazwyczaj/najczęściej. 3. Obwód talii/brzucha pomiaru dokonuje się: u pań w połowie odległości pomiędzy dolnym brzegiem łuku żebrowego, a górnym brzegiem talerza kości biodrowej u panów na poziomie pępka 4. Obwód bioder pomiaru dokonuje się: u pań w miejscu największego obwodu bioder u panów na poziomie górnego końca kości udowej 5. U kogo chodzi o stopień pokrewieństwa np. matka, ojciec, dziadek. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w wywiadzie żywieniowym na potrzeby opracowywania indywidualnych zaleceń żywieniowych, układania jadłospisów czy innych procedur dietetycznych prowadzonych przez dany Gabinet. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami, na temat wybranej procedury dietetycznej, dostępnymi na stronie Internetowej lub zostałem o nich poinformowany, a także że zapoznałem się z regulaminem działania firmy... Podpis