ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres

Transkrypt

1 ANKIETA 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres Jak wygląda Twoja praca? siedząca przy komputerze zmianowa stojąca w samochodzie inna (jaka): Jeśli nie pracujesz opisz mniej więcej swój dzień. Czy kiedykolwiek stosowałaś/eś dietę? - jeśli tak wskaż jej rodzaj i kiedy to było Czy stosowanie powyższej diety przyczyniło się do zamierzonych efektów? Co zniechęciło Cię do kontynuowania diety? Czy dobrze czujesz się ze swoją masą ciała? Z jaką masą ciała czułabyś/ czułbyś się najlepiej? Jak szybko chcesz schudnąć? 1

2 Czy chcesz przybrać na wadze? Ile kg? Czy kiedykolwiek w swoim życiu uprawiałeś jakiś sport lub aktywność fizyczną? - jeśli tak napisz co to było Co robisz najczęściej w dni wolne od pracy? Czy uprawiasz jakąś aktywność ruchową/ sport? - jeśli tak, napisz jaki jest to rodzaj aktywności i o której godzinie Ile czasu w tygodniu możesz poświęcić na aktywność fizyczną? Czy masz swoją ulubioną formę aktywności fizycznej? - jeśli tak napisz jaką Czy lubisz ćwiczyć? - jeśli tak napisz gdzie najlepiej lubisz to robić np. w domu, na świeżym powietrzu, na siłowni itp. Jak często chciałabyś/byś wizyty kontrolne/ pomiary antropometryczne/ analizę składu ciała? Po jakie produkty spożywcze sięgasz najczęściej? - wypisz swoje ulubione produkty spożywcze Co najczęściej spożywasz na śniadanie i o której godzinie? Gdzie najczęściej spożywasz śniadanie? O której godzinie spożywasz ostatni posiłek, ile godzin przed snem? 2

3 Ile w ciągu dnia spożywasz posiłków głównych oraz ile przekąsek? Co ile jesz? Który posiłek w ciągu dnia jest największy i o której godzinie? Czy spożywasz posiłki o regularnych porach? Czy miewasz napady/ chęci zjedzenia czegoś słodkiego i kiedy to się zdarza? Czy przygotowujesz posiłki w domu? Czy zdarza Ci się spożywać posiłki na mieście, w restauracji, barze. - jeśli tak napisz jak często, ile x w tygodniu, miesiącu Ile wody w ciągu dnia wypijasz (nie smakowej)? Ile kawy w ciągu dnia wypijasz i jaki rodzaj? - z ekspresu, sypana, rozpuszczalna, z mlekiem bez Ile herbaty w ciągu dnia wypijasz, podaj rodzaj? - czarna, zielona, biała, ewentualnie jeśli pijesz zioła wymień rodzaje tych ziół Czy słodzisz kawę/ herbatę/ zioła? - jeśli tak napisz ile łyżeczek, kostek cukru używasz Wymień inne rodzaje płynów jakie spożywasz w ciągu dnia. Jak często się wypróżniasz? - raz dziennie, kilka razy dziennie, raz na 2 dni, nieregularnie 3

4 Czy w jakikolwiek sposób wspomagasz wypróżnienia? - jeśli tak napisz w jaki sposób Czy lubisz mięso? - jeśli tak napisz jak często spożywasz, jaki rodzaj oraz w jaki sposób je przyrządzasz Jaki rodzaj wędlin lubisz najbardziej? Czy lubisz ryby? Jeśli tak, napisz jak często spożywasz, jaki rodzaj oraz w jaki sposób je przyrządzasz Czy spożywasz alkohol? - jeśli tak, to jak często, oraz podaj rodzaj Czy palisz papierosy? Czy lubisz produkty nabiałowe typu: mleko, sery, kefiry, twarogi, jogurty (owocowe, naturalne)? - jeśli tak napisz które najbardziej lubisz i jak często spożywasz Czy spożywasz produkty typu light? - jeśli tak napisz co najczęściej i jak często Czy spożywasz owoce? - jeśli tak, napisz jakie najczęściej oraz ile w ciągu dnia Czy spożywasz warzywa? - jeśli tak napisz jakie i ile w ciągu dnia Czy spożywasz rośliny strączkowe? - jeśli tak napisz jak często Czy wyobrażasz sobie życie bez słodyczy? Czy po obiedzie musisz zjeść coś słodkiego? Czy dosładzasz sobie potrawy? 4

5 Czy dosalasz sobie potrawy? Czy stosujesz zioła w swojej kuchni? Jaki rodzaj przypraw wykorzystujesz w swojej kuchni? Czy spożywasz produkty gotowe typu: gorący kubek, pizza, frytki, różnego rodzaju płatki - jeśli tak napisz jak często i co to najczęściej jest Jak często używasz produktów gotowych typu: majonez, ketchup, sos tatarski itp.? Czy korzystasz z mikrofalówki? Czy kupujesz mrożonki? - jeśli tak napisz co to najczęściej jest Jaki rodzaj pieczywa jadasz najczęściej? Czy spożywasz produkty typu: pizza, makaron, pierogi, pyzy? - jeśli tak to co najczęściej i jak często Czy jadasz kasze typu: jaglana, gryczana, komosa ryżowa, amarantus? Czy posiadasz wymienione narzędzia w kuchni? blender ręczny sokowirówka wyciskarka thermomix robot wilofunkcyjny nutrii bullet inne (jakie). Czy masz przeciwskazania do aktywności ruchowej? Dla kobiet Właściwą odpowiedź podkreśl lub nie odpowiadaj na pytanie jeśli Cię to nie dotyczy. Jesteś w ciąży (napisz w którym tygodniu.) Jesteś w połogu (napisz ile czasu minęło od rozwiązania..) W najbliższym czasie planujesz zajść w ciążę. 5

6 WYMIEŃ PRODUKTY, KTÓRE SZCZEGÓLNIE LUBISZ WYMIEŃ PRODUKTY ZA KÓTRYMI NIE PRZEPADASZ ALE JEŚLI BĘDZIE TAKA POTRZEBA TO ZJESZ WYMIEŃ PRODUKTY, KTÓRYCH NA PEWNO NIE ZJESZ Czy cierpisz na dolegliwości zdrowotne? - jeśli tak to opisz jakie Czy masz jakiekolwiek choroby zdiagnozowane przez lekarza? - jeśli tak napisz jakie Czy zażywasz leki przepisane przez lekarza? - jeśli tak, napisz jakie Czy na własną rękę zażywasz jakieś witaminy, suplementy, preparaty odchudzające, na odporność, na poprawę perystaltyki jelit, przeciw bólowe? - jeśli tak napisz jakie 6

7 Jeżeli masz jakiekolwiek wątpliwości co do swojego stanu zdrowia czy stosowania zalecanej diety zasięgnij opinii swojego lekarza. Zaleca się aby przed przystąpieniem do jakiejkolwiek aktywności ruchowej oraz przed zastosowaniem jakiegokolwiek programu dietetycznego zasięgnąć porady swojego lekarza. Data i podpis 7