Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot."

Transkrypt

1 Data: Wywiad żywieniowy *Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz wytycznych do Ciebie. **Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty elektronicznej, komunikatorów internetowych, formularzy on-line na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej, oraz iż zostałem poinformowany o możliwości wniesienia sprzeciwu, co do dalszego ich otrzymywania w powyższy sposób - zgodnie z ustawą z dn r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną. ***Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Poradni Żywienia Holistycznie Sp z.o.o (tekst jednolity z dnia r.) oraz że akceptuję jego treść. ****Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz medycznych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury dietoterapi zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182). *****Oświadczam, iż zostałem poinformowany o możliwych do przewidzenia następstwach badania składu ciała metodą bioimpedancji oraz przeciwwskazaniach do jego wykonania i wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania, jeśli przeciwwskazania nie występują. ****** W polach przeznaczonych do uzupełnienia prosimy o uzupełnienie danych. *******W przypadku podpisu elektronicznego, przesłanego drogą elektroniczną, przynieś oryginał z podpisem na wizytę lub doślij. ********Wywiad zawiera 8 stron, na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do świadczenia usług przez Poradnię. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot. wizyty online): Na początku opisz Nam rozkład swojego tygodnia chodzi o czynności, które wykonujesz stale, które się powtarzają np. pobudka, wyjście do pracy/szkoły, zakupy, aktywność fizyczna, pora spoczynku itp. GODZ. PN WT ŚR CZ PT SO NIE Jeśli Twoje możliwości ogranicza rozmiar powyższej tabeli, rozpisz to w dowolnej formie na kartce papieru. A teraz opowiedz nam trochę więcej o Sobie:

2 Co Cię do Nas sprowadza? Czego oczekujesz po tej wizycie? Status zawodowy Godziny pracy Charakter pracy (siedząca, w umiarkowanym ruchu, w ciągłym ruchu) Czy posiadasz obciążenie genetyczne jakimiś chorobami? Czy borykasz się z jakąś chorobą? Z jaką? Czy zażywasz jakieś leki? Podaj nazwę i dawkowanie. Czy zażywasz suplementy? Jeśli tak, podaj nazwę i dawkowanie. Czy znasz zalecenia dietetyczne związane z Twoją chorobą? Stosujesz się do nich? Jaki jest Twój sposób narodzenia? (naturalnie, cesarskie cięcie) Czy karmiono Cię mlekiem matki? Czy w dzieciństwie często chorowałaś/eś? Na co?

3 Czy obecnie często chorujesz? Czy często stosowano wobec Ciebie antybiotykoterapię? Czy przechodziłaś/eś jakieś operacje? Czego dotyczyły? Czy posiadasz alergie? Na co? Jakie konkretnie badania zostały wykonanie w kierunku alergii? Czy posiadasz nietolerancje pokarmowe? Jakie? Jakie konkretnie badania zostały wykonanie w tym kierunku? Jaki masz rytm snu? (śpię dobrze całą noc, często się budzę, zasypiam nad ranem) Czy jesteś odporna/ny na stres? Czy zajadasz stres? Czy masz jakieś Hobby? Jakie? Czy masz tatuaże? Plomby amalgamatowe ( srebrne )? Czy korzystasz z mikrofalówki? Czy czujesz się dobrze ze swoją wagą?

4 Z jaką wagą czułabyś/byś się lepiej? Czy stosowałaś/eś jakieś diety? Jakie? Jak dawno? Jakie były rezultaty tych diet? Czy obecnie odżywiasz się w oparciu o jakieś zalecenia? Jakie? Czy po posiłkach masz spadki energii? Czy miewasz trudności z wypróżnianiem? Często? Czy stosujesz preparaty wspomagające wypróżnianie? Jakie? Jak często? Czy na co dzień uprawiasz jakiś sport, aktywność ruchową? Ile godzin tygodniowo? Co robisz zwykle w soboty i niedziele/w wolne dni? Czy jesz śniadanie? O której godzinie? Ile czasu upływa od pobudki do pierwszego posiłku? Ile posiłków dziennie spożywasz? Czy jesz o stałych porach? Ile godzin mija między kolejnymi posiłkami? Czy w pracy/szkole możesz przygotować/podgrzać posiłek? Czy podjadasz pomiędzy posiłkami? Jaki jest tego powód?

5 Który posiłek jest największy? O której godzinie jest spożywany? Co lubisz najbardziej jeść? Do jakich produktów masz szczególną słabość? Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? (na mieście, w domu, w pracy, w szkole?) O której zazwyczaj jesz obiad? Z ilu dań się składa? (Zupa, drugie danie, sałatka, kompot, deser) Czy są produkty, po których czujesz się źle? Czy po obiedzie musisz zjeść coś słodkiego? Czy spożywasz produkty typu "zupka chińska", "gorący kubek, sos w proszku, majonez, fast-food? Co zazwyczaj jesz podczas ostatniego posiłku? o której? Ile godzin przed snem? Czy planujesz, co jutro będziesz jadła/dł? Kto w domu przyrządza posiłki? Kto robi zakupy? Ile płynów dziennie wypijasz? Jakie to płyny? Czy pijesz kawę? Jaką? Cukier? Mleko?

6 Czy pijesz herbatę? Jaką? Ile? Czy spożywasz alkohol? Jak często i jaki? Czy palisz papierosy? Ile dziennie? Czy spożywasz pieczywo? Jakie? Czym smarujesz pieczywo? Czy jesz zupy? Jak często? Jakie? Czy spożywasz mleko? Ilu procentowe? Jak często? Jadasz płatki owsiane, śniadaniowe, musli? Czy spożywasz jogurty, kefiry, maślanki? Jakie (ile % tłuszczu, naturalne, owocowe) Czy jesz sery? Jakie? Jak często? Czy spożywasz warzywa? Jakie? Jak często? Czy spożywasz owoce? Jak często? Jakie? Czy lubisz jeść mięso? Jakie? Jak często je jesz? Jakie produkty mięsne zazwyczaj kupujesz? (szynki, parówki, pasztety, kabanosy, kiełbasy, boczek) Czy lubisz ryby i owoce morza? Jak często je jesz?

7 Czy jadasz suszone owoce, pestki, orzechy? Jakie? Jak często? O jakiej porze? Czy jadasz kasze, ryż? Jakie? Jak często? Na czym smażysz potrawy? Jak często spożywasz jaja? Czy jesz słone przekąski? Jak często? O której godzinie? Jakich przypraw używasz w swojej kuchni? (gotowe czy samodzielnie komponowane?) Czy dosalasz potrawy przy stole? Czy spożywasz produkty mączne: makaron, pizza, pyzy, kluski, pierogi? Często? Jakie smaki preferujesz? Czy lubisz gotować? Czego nie lubisz jeść?

8 Co lubisz jeść?.. Podpis******** (wymagany)

ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres

ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres ANKIETA 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres email: Jak wygląda Twoja praca? siedząca przy komputerze zmianowa stojąca w samochodzie inna (jaka): Jeśli nie pracujesz opisz

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko. Imię i nazwisko Telefon i adres email Adres zamieszkania (dane do faktury) Data urodzenia Skąd dowiedziałeś się o Mission Nutrition? WYWIAD ŻYWIENIOWY Godziny wygodne do kontaktu telefonicznego: Czy byłaś/łeś

Bardziej szczegółowo

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

ANKIETA przed wizytą u dietetyka ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany adresu

Bardziej szczegółowo

WYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele:

WYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres   Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele: WYWIAD PERSONALNY Ten wywiad personalny ma na celu zebranie wszystkich informacji niezbędnych do udanej współpracy między specjalistą a klientem. Wszystkie podane dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

ANKIETA przed wizytą u dietetyka ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania

Bardziej szczegółowo

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód PURE DIET Joanna Flis Os. Wichrowe Wzgórze 33C 61-699 Poznań tel. 511 02 99 44 Imię i nazwisko Rok urodzenia Nr telefonu E-mail Dane kontaktowe Grupa krwi Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia Masa ciała Wzrost.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka

ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego: 4. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 5. Tel kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

ANKIETA Przed wizytą u dietetyka

ANKIETA Przed wizytą u dietetyka ANKIETA 1 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: ANKIETA Przed wizytą u dietetyka Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do

Bardziej szczegółowo

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego: DANE OSOBOWE........................ data*.................................................. Imię i nazwisko: *............................................... Telefon: *..................................................

Bardziej szczegółowo

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA Data Imię i nazwisko e-mail Data urodzenia Wzrost (cm) Obecna masa ciała (kg) Docelowa masa ciała (kg) Obwód pasa (cm) Obwód bioder (cm) Aktywność fizyczna: Czy uprawia

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył

Bardziej szczegółowo

Ankieta przed 1 wizytą

Ankieta przed 1 wizytą Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Email: Udostępniony przez Państwa adres email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY Wywiad zawiera 6 stron, a na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do rozpoczęcia współpracy. Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego

Bardziej szczegółowo

Alina Babińska- doradca żywieniowy i trener personalny 1

Alina Babińska- doradca żywieniowy i trener personalny 1 ANKIETA przed wizytą WIEK :.. WZROST :. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel. kontaktowy: Grupa krwi: 4. E-mail do wysłania diety i/lub kontaktu: Wykonywany zawód (lub uczeń, emeryt/rencista):

Bardziej szczegółowo

ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:

ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy: ANKIETA - dietetyczna DANE OSOBOWE Imię i nazwisko: Data urodzenia: Waga: Wzrost: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy: Email (w razie zmiany adresu @ prosimy o informację zwrotną): Wypełnij

Bardziej szczegółowo

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości? INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko Wiek Data urodzenia Wzrost Masa ciała e-mail Pesel Adres Telefon Stan fizjologiczny (ciąża, stan po przebytej chorobie, po zabiegu operacyjnym, itp.) Czy występują jakieś

Bardziej szczegółowo

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca

ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta odchudzająca 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie

Bardziej szczegółowo

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch FORMULARZ WYWIADU ŻYWIENIOWEGO Bardzo proszę o rzetelne wypełnienie poniższego formularza. Pozyskane informacje posłużą mi do ułożenia planu dietetycznego dopasowanego do Twoich preferencji żywieniowych,

Bardziej szczegółowo

tel

tel ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko...... adres e-mail telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie?.......

Bardziej szczegółowo

6. do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online)

6.  do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online) ANKIETA przed wizytą 1. Imię i nazwisko: 2.Data urodzenia: 3.Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4.Tel kontaktowy: 5.Wygodne godziny do kontaktu: 6. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany

Bardziej szczegółowo

Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna

Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić. IMIĘ I NAZWISKO:... 1. Data wypełniania formularza - 2. Płeć A. kobieta B. mężczyzna 3. Wiek - 4. Wzrost - Aktualna masa ciała

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. Imię i nazwisko Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości.. 1. Od jakiego czasu

Bardziej szczegółowo

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: Wywiad dietetyczny Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: - występujące jednostki chorobowe/ inne dolegliwości: -

Bardziej szczegółowo

POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m

POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ŻYWIENIOWA ...

ANKIETA ŻYWIENIOWA ... ANKIETA ŻYWIENIOWA IMIĘ... NAZWISKO Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości: Występujące alergie pokarmowe:...... 1. Od jakiego czasu towarzyszy Pani/Panu otyłość i choroba..? 2. Czy były kiedyś próby

Bardziej szczegółowo

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia

Bardziej szczegółowo

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Autor: mgr Beata Draczko Temat lekcji: Wiem, co jem. Zasady racjonalnego odżywiania się człowieka. Cel ogólny: - zapoznanie uczniów z zasadami racjonalnego

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

KWESTIONARIUSZ PACJENTA IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA

WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA DANE PERSONALNE Imię i nazwisko rodzica: Adres e-mail: Data urodzenia dziecka: Płeć dziecka: dziewczynka chłopiec POMIARY CIAŁA DZIECKA Aktualna masa ciała [kg]: Aktualny wzrost

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE DANE PERSONALNE Imię i Nazwisko : Adres e-mail: Nr telefonu: Preferowane formy/godziny kontaktu: Data urodzenia /wiek: POMIARY CIAŁA Masa ciała [kg] Wzrost Obwód talii [cm] Obwód bioder [cm] Obwód brzucha/pas

Bardziej szczegółowo

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres  * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: * Ankieta Dietetyczna Witamy serdecznie, Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety, tylko w całości wypełniona ankieta z jak największą bazą informacji pozwoli nam na stworzenie jadłospisu, który będzie w pełni

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

KWESTIONARIUSZ PACJENTA IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której

Bardziej szczegółowo

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY. 26.10.2015r.

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY. 26.10.2015r. ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY 26.10.2015r. ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY Żywienie, szczególnie zbiorowe, nie powinno być realizowane w sposób doraźny. Jest to istotny problem

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz wywiadu. Czas potrzebny do wypełnienia to około 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypełnienie. Wypełniony formularz jest analizowany

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA Proszę uzupełnić poniższe dane: Data badania... Wiek (lata)... Masa ciała (kg)... Wzrost (cm)... 2. Liczba posiłków w ciągu dnia: 1-2 posiłki 3-4 posiłki 5 i więcej

Bardziej szczegółowo

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety. Szanowni Paostwo, wszystkie informacje przekazane w poniższej ankiecie stanowid będą podstawę do ustalenia prawidłowego postępowania żywieniowego, dlatego prosimy o przemyślane wypełnienie wywiadu. Brak

Bardziej szczegółowo

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 43-400 Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 43-400 Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 43-400 Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis Żywienie i aktywność fizyczna mają wpływ na rozwój psychofizyczny

Bardziej szczegółowo

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach? Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny

Bardziej szczegółowo

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Instrukcje: W celu oceny prawidłowości zastosowania przez Pana/Panią zaleceń żywieniowych z poprzedniej konsultacji, proszę opisać w poniższym

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO 1. Poniższy wywiad ma na celu indywidualne dostosowa do Ciebie wybranej usługi (zaleceń, programu żywieniowego lub efektyw przeprowadzonej konsultacji), proszę

Bardziej szczegółowo

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK KTÓRY TRAFIŁ DO PAŃSTWA RĄK BĘDZIE PODSTAWĄ DO OCENY CODZIENNEJ DIETY. BARDZO PROSZĘ O DOKŁADNE I RZETELNE WYPEŁNIENIE RUBRYK, GDYŻ TYLKO DZIĘKI TEMU BĘDĘ MOGŁA DOKŁADNIE

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. ! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij plik najpóźniej

Bardziej szczegółowo

Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż

Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż Sprawozdanie z zadania numer 2 SP2 im. Marii Skłodowskiej Curie w Sobótce W dn. 5 listopada 2014 r. w kl. III VI (75 uczniów) przeprowadzono

Bardziej szczegółowo

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko...

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko... DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA Imię i nazwisko... Proszę o sumienne wypełnienie niniejszego wywiadu żywieniowego, który posłuży do oceny Pani/Pana sposobu żywienia. Dobrze, aby dzienniczek wypełniać

Bardziej szczegółowo

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach? Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe)

Bardziej szczegółowo

W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

W WIEKU PRZEDSZKOLNYM 10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM 1.Jedz codziennie różne produkty z każdej grupy uwzględnionej w piramidzie. 2.Bądź codziennie aktywny fizycznie ruch korzystnie wpływa na sprawność

Bardziej szczegółowo

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3 1 ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3 Uniwersytet Medyczny w Łodzi DIETA DZIECKA POWINNA BYĆ: Urozmaicona pod względem doboru produktów spożywczych, Uregulowana pod względem częstości i pory spożywania posiłków,

Bardziej szczegółowo

Warsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej

Warsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej Warsztaty Żywieniowe Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej Jeśli jesteś aktywny Powinieneś dbać szczególnie o to, co jesz! potrzebujesz więcej energii potrzebujesz więcej witamin i składników mineralnych

Bardziej szczegółowo

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy Przez żołądek do zdrowego serca kwestionariusz kwalifikujący I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Email: Data urodzenia: Płeć:

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na  Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres  ? Imię i nazwisko: Pytania podstawowe 1. Jaki jest Twój adres email? 2. Ile masz lat? 3. Jaka jest Twoja płeć? Kobieta Mężczyzna 4. Ile ważysz? 5. Ile masz wzrostu? 6. Jak określisz swój archetyp? Uczeń/student

Bardziej szczegółowo

Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka

Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka JAK PRAWIDŁOWO SIĘ ODŻYWIAĆ? Zalecenia żywieniowe 6 + 1 U według S. Bergera Urozmaicenie

Bardziej szczegółowo

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista Imię i Nazwisko Data urodzenia Grupa krwi Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu i przesyłania

Bardziej szczegółowo

EDUKACJA DLA RODZICÓW

EDUKACJA DLA RODZICÓW Materiał opracowała: Jolanta Gęca EDUKACJA DLA RODZICÓW Prawidłowe żywienie dzieci i młodzieży jest szczególnie istotne, ze względu na fazę intensywnego wzrostu i dojrzewania. Dla utrzymania wzrostu i

Bardziej szczegółowo

PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW

PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW Młody organizm, aby mógł prawidłowo się rozwijać potrzebuje wielu różnorodnych składników odżywczych, które powinny być nieodłączną częścią diety każdego dojrzewającego

Bardziej szczegółowo

8. Scenariusz lekcji dla klasy IV-VI szkoły podstawowej i I klasy gimnazjum

8. Scenariusz lekcji dla klasy IV-VI szkoły podstawowej i I klasy gimnazjum 8. Scenariusz lekcji dla klasy IV-VI szkoły podstawowej i I klasy gimnazjum Temat: Wybory żywieniowe produkty zalecane i niezalecane w żywieniu. Cel: Kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych. Zdobyte

Bardziej szczegółowo

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY W WIEKU SZKOLNYM

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY W WIEKU SZKOLNYM ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY W WIEKU SZKOLNYM (Instytutu Żywności i Żywienia 2009) 1. Jedz codziennie różne produkty z każdej grupy uwzględnionej w piramidzie. 2. Bądź codziennie aktywny

Bardziej szczegółowo

7 00 L - karnityna + chrom + aminokwasy rozgałęzione, 7 30 I ŚNIADANIE, (głównie węglowodany złożone + owoce + warzywa):*

7 00 L - karnityna + chrom + aminokwasy rozgałęzione, 7 30 I ŚNIADANIE, (głównie węglowodany złożone + owoce + warzywa):* Przykładowe jadłospisy na redukcję masy ciała 1. Przykładowy jadłospis na zrzucenie wagi (zalecenia ogólne, na podstawie wywiadu z zawodnikiem trójboju siłowego): CZĘŚĆ I 3 TYGODNIE: 7 00 L - karnityna

Bardziej szczegółowo

Sklepik wzorowy smaczny i zdrowy

Sklepik wzorowy smaczny i zdrowy Sklepik wzorowy smaczny i zdrowy To NASZ Zielony sklepik w Zespole Szkół im. Jana Pawła II w Zielonkach! ZIELONKI = Zielony Sklepik = zdrowe i smaczne jedzenie Mamy coś do powiedzenia o piramidzie zdrowego

Bardziej szczegółowo

Zdrowe odżywianie jest to sposób odżywiania, polegający na przyjmowaniu substancji korzystnych dla zdrowia w celu zapewnienia lub poprawy zdrowia.

Zdrowe odżywianie jest to sposób odżywiania, polegający na przyjmowaniu substancji korzystnych dla zdrowia w celu zapewnienia lub poprawy zdrowia. ZDROWE ODŻYWIANIE Zdrowe odżywianie jest to sposób odżywiania, polegający na przyjmowaniu substancji korzystnych dla zdrowia w celu zapewnienia lub poprawy zdrowia. Istotne jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis zamówienia

Szczegółowy opis zamówienia Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego Szczegółowy opis zamówienia 1) Zamówienie obejmuje dostawę dziennie 30 zestawów wyżywienia (śniadanie, zupa, II danie oraz deser/podwieczorek) dla dzieci w żłobku

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa wykonawcy:. Siedziba wykonawcy: Adres wykonawcy:... Województwo:. Nr telefonu:... Adres ...

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa wykonawcy:. Siedziba wykonawcy: Adres wykonawcy:... Województwo:. Nr telefonu:... Adres  ... Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTOWY Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Nazwa wykonawcy:. Siedziba wykonawcy: Adres wykonawcy:.... Województwo:. Nr telefonu:...... Adres e-mail:.... Miejsce i nr rejestracji

Bardziej szczegółowo

DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW

DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW W CELU OCENY PRAWIDŁOWEGO STOSOWANIA DIETY BEZGLUTENOWEJ PODSTAWOWE INFORMACJE Nazwisko i imię:... Dane kontaktowe: telefon... adres e-mail:... Rok urodzenia: Waga:...

Bardziej szczegółowo

Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?...

Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?... Czy były stosowane suplementy? Jakie?...... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?.... Jak ocenisz poziom swojego apetytu? bardzo niski / niski / optymalny / wysoki / bardzo wysoki Nowosada

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA SPRYTNE MISIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA SPRYTNE MISIE Data.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA SPRYTNE MISIE Dziecko będzie uczęszczało do Żłobka od dnia... Dziecko będzie uczęszczało w godzinach od... do... 1. DANE DZIECKA Imię i nazwisko:...

Bardziej szczegółowo

Dzienniczek bieżącego spożycia

Dzienniczek bieżącego spożycia Dzienniczek bieżącego spożycia Zasady prowadzenia dzienniczka: 1) Wypełnienie 3-dniowego dzienniczka bieżącego notowania polega na bardzo dokładnym zapisywaniu wszystkiego, co w danym dniu Pan/Pani zjadł/a

Bardziej szczegółowo

DIETA ŻŁOBKOWA Komponowanie posiłków zgodnie z obowiązującymi normami

DIETA ŻŁOBKOWA Komponowanie posiłków zgodnie z obowiązującymi normami DIETA ŻŁOBKOWA Komponowanie posiłków zgodnie z obowiązującymi normami Dorota Sokół www.przewodnikzywienia.pl dorota@przewodnikzywienia.pl T: 511 764 699 Zmiany w żywieniu żłobkowym Ustawa z dnia 4.02.2011

Bardziej szczegółowo

ZDROWY STYL ŻYCIA GRA O ZDROWIE. Wybierz zdrowy styl życia i zostań zwycięzcą. Dofinansowane przez: Więcej na:

ZDROWY STYL ŻYCIA GRA O ZDROWIE. Wybierz zdrowy styl życia i zostań zwycięzcą. Dofinansowane przez: Więcej na: ZDROWY STYL ŻYCIA GRA O ZDROWIE Wybierz zdrowy styl życia i zostań zwycięzcą Dofinansowane przez: Więcej na: www.zdrowawatroba.uml.lodz.pl Masz 7, 9 a może 11 lat. Rośniesz, stajesz się coraz bardziej

Bardziej szczegółowo

Intendent - Małgorzata Radaszewska. informuje: Obiady!!! Od poniedziałku rusza praca w kuchni. Do nabycia bułki s. łodkie i kanapki.

Intendent - Małgorzata Radaszewska. informuje: Obiady!!! Od poniedziałku rusza praca w kuchni. Do nabycia bułki s. łodkie i kanapki. Intendent Małgorzata Radaszewska informuje: Obiady!!! Od poniedziałku rusza praca w kuchni. Do nabycia bułki s łodkie i kanapki. Cena obiadów we wrześniu 37,50. 1 / 5 Czekamy na zapisy. Intendent Opłaty

Bardziej szczegółowo

60g płatków owsianych /50g ryżu brązowego/ 50g kaszy gryczanej/ 50g makaronu razowego

60g płatków owsianych /50g ryżu brązowego/ 50g kaszy gryczanej/ 50g makaronu razowego Zamówienie NR:1862 Wartości odżywcze: B: 210g W: 170g T: 65g I posiłek 60g płatków owsianych /50g ryżu brązowego/ 50g kaszy gryczanej/ 50g makaronu razowego 150g piersi z kuraka/150g wołowiny/4 jaja/150g

Bardziej szczegółowo

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeń/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista Imię i Nazwisko Data urodzenia Wzrost Masa ciała Tel. kontaktowy Adres email Skąd dowiedziałeś się o poradni Całkiem Zdrowo Ja niżej podpisany wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu

Bardziej szczegółowo

AKTUALNOŚCI. Żywienie dzieci. Regularność spożywania posiłków. Spacer po Zdrowie - zaproś swojego lekarza

AKTUALNOŚCI. Żywienie dzieci. Regularność spożywania posiłków. Spacer po Zdrowie - zaproś swojego lekarza Numer 8 20 kwietnia 2018 AKTUALNOŚCI Spacer po Zdrowie - zaproś swojego lekarza Projekt finansowany w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020 Regularność spożywania posiłków Tak samo jak w

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU Data.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU Dziecko będzie uczęszczało do Żłobka od dnia... Dziecko będzie uczęszczało w godzinach od... do... 1. DANE DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Nowy asortyment sklepików szkolnych nie taki straszny, czyli dlaczego warto jeść zdrowo?!

Nowy asortyment sklepików szkolnych nie taki straszny, czyli dlaczego warto jeść zdrowo?! Nowy asortyment sklepików szkolnych nie taki straszny, czyli dlaczego warto jeść zdrowo?! Rozporządzenie Z dniem 01.09.2015 roku weszło w życie nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2015

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ. Imię, nazwisko ojca... Rodzeństwo: imię... wiek... Adres zamieszkania...

KWESTIONARIUSZ. Imię, nazwisko ojca... Rodzeństwo: imię... wiek... Adres zamieszkania... (proszę wypełnić pismem drukowanym)* Krapkowice, dn.... KWESTIONARIUSZ Imię, nazwisko dziecka... Data, miejsce urodzenia... PESEL... Imię, nazwisko matki... wiek... wykształcenie... Imię, nazwisko ojca...

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz do badania zachowań żywieniowych i opinii na temat żywności i żywienia

Kwestionariusz do badania zachowań żywieniowych i opinii na temat żywności i żywienia Kwestionariusz do badania zachowań żywieniowych i opinii na temat żywności i żywienia Proszę o udzielenie odpowiedzi na pytania zamieszczone w kwestionariuszu, poprzez zakreślenie odpowiedniego pola znakiem

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny Żyj smacznie i zdrowo

Program edukacyjny Żyj smacznie i zdrowo Program edukacyjny Żyj smacznie i zdrowo Cel i założenia: Przypomnienie zasad prawidłowego i smacznego odżywiania Niemarnowanie jedzenia Zachęcenie do rodzinnego spożywania posiłków Zmniejszanie ilości

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. ! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij

Bardziej szczegółowo

Myślę co jem - profilaktyka otyłości i chorób dietozależnych wśród dzieci. Temat 2: Jak jem? Opracowanie: mgr Agnieszka Augustyniak

Myślę co jem - profilaktyka otyłości i chorób dietozależnych wśród dzieci. Temat 2: Jak jem? Opracowanie: mgr Agnieszka Augustyniak 1. Cel główny Uczeń ocenia swój sposób żywienia Temat 2: Jak jem? Opracowanie: mgr Agnieszka Augustyniak 2. Cele szczegółowe Uczeń: ocenia wielkość porcji poszczególnych grup produktów spożywczych identyfikuje

Bardziej szczegółowo

Zakres oferowanych usług:

Zakres oferowanych usług: Zakres oferowanych usług: 1. Poradnictwo dietetyczne Porady dietetyczne obejmujące analizę dotychczasowego sposobu żywienia, pomiary antropometryczne, wskazówki i zalecenia żywieniowe. Dla osób zainteresowanych

Bardziej szczegółowo

PROGRAM ZAJĘĆ W RAMACH AKADEMII ZDROWEGO ŻYWIENIA. Opis. - praca z materiałami drukowanymi, - pogadanka, - dyskusja problemowa

PROGRAM ZAJĘĆ W RAMACH AKADEMII ZDROWEGO ŻYWIENIA. Opis. - praca z materiałami drukowanymi, - pogadanka, - dyskusja problemowa PROGRAM ZAJĘĆ W RAMACH AKADEMII ZDROWEGO ŻYWIENIA Uwaga: Dopuszcza się modyfikację kolejności zaplanowanych tematów. Kolejne zajęcia Temat główny - Liczba godzin Metody prowadzenia zajęć: Opis 1 PODSTAWOWE

Bardziej szczegółowo

Płyny (mleko, soki itp.) podać w ilości szklanek podać rodzaj soku, zaw. tłuszczu w mleku

Płyny (mleko, soki itp.) podać w ilości szklanek podać rodzaj soku, zaw. tłuszczu w mleku DIETA BIEGACZA Poniższe ankiety posłużą do określenia zapotrzebowania energetycznego w warunkach przygotowań do startu w zawodach. Wyniki te zostaną odniesione do zapotrzebowania energetycznego bezpośrednio

Bardziej szczegółowo

Zdrowy talerz ucznia. mgr inż. Justyna Siwiela-Tomaszczyk lic. Ewa Stepek

Zdrowy talerz ucznia. mgr inż. Justyna Siwiela-Tomaszczyk lic. Ewa Stepek mgr inż. Justyna Siwiela-Tomaszczyk lic. Ewa Stepek Zdrowy talerz ucznia Powiatowy program profilaktyki i promocji zdrowia w celu zmniejszania zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA 1. Uprzejmie prosimy o wydrukowanie i wypełnienie: Dzienniczka Żywieniowego strona 3 i 4 Wywiadu Żywieniowego strona 5 Na stronie 2 przedstawiono przykład pokazujący jak należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

ZDROWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PORADNIK DLA RODZICÓW I UCZNIÓW

ZDROWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PORADNIK DLA RODZICÓW I UCZNIÓW ZDROWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PORADNIK DLA RODZICÓW I UCZNIÓW SPIS TREŚCI 1. Zasady zdrowego żywienia 2. Zapotrzebowanie energetyczne nastolatków 3. Zapotrzebowanie energetyczne nastolatków 4. Zalecenia

Bardziej szczegółowo

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety. Szanowni Paostwo, wszystkie informacje przekazane w poniższej ankiecie stanowid będą podstawę do ustalenia prawidłowego postępowania żywieniowego, dlatego prosimy o przemyślane wypełnienie wywiadu. Brak

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016

Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016 KARTA zgłoszenia dziecka do grupy Maluszkowo TO TU w Cieszynie Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016 I. DANE PERSONALNE DZIECKA Imię (imiona) i nazwisko dziecka...

Bardziej szczegółowo

DIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI

DIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI DIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI Opracowała: Dr n. med. Dorota Waśko-Czopnik specjalista chorób wewnętrznych, dietetyk Leczenie operacyjne polegające na całkowitym usunięciu trzustki, niekiedy wraz z sąsiadującymi

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego 1. Harmonogram wizyt studyjnych Program ramowy Dzień pierwszy: 08:30 09:00 zbiórka uczestników przy PKIN parking pod Kinoteką; 09:00 10:00

Bardziej szczegółowo

11. Scenariusz lekcji dla gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych

11. Scenariusz lekcji dla gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych 11. Scenariusz lekcji dla gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych Temat: Samodzielna ocena swojego żywienia i aktywności fizycznej. Cele: zapoznanie ucznia z praktycznymi aspektami układania prawidłowo zbilansowanej

Bardziej szczegółowo

ŻYWIENIOWE INWESTYCJE, CZYLI JAK ŻYWIENIE WPŁYWA NA UCZNIA. mgr Natalia Rykowska, dietetyk, Gdański Ośrodek Promocji Zdrowia

ŻYWIENIOWE INWESTYCJE, CZYLI JAK ŻYWIENIE WPŁYWA NA UCZNIA. mgr Natalia Rykowska, dietetyk, Gdański Ośrodek Promocji Zdrowia ŻYWIENIOWE INWESTYCJE, CZYLI JAK ŻYWIENIE WPŁYWA NA UCZNIA mgr Natalia Rykowska, dietetyk, Gdański Ośrodek Promocji Zdrowia GDAŃSKI OŚRODEK PROMOCJI ZDROWIA JESTEŚMY DLA WAS! CO TO JEST ZDROWIE? Definicja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA /wnioskujący/ Sosnowiec dn. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Prywatnego Przedszkola BOLEK I LOLEK ul. Sobieskiego 25, 41-200 Sosnowiec (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA /wnioskujący/ Sosnowiec dn. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Prywatnego Przedszkola BOLEK I LOLEK ul. Sobieskiego 25, 41-200 Sosnowiec (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie

Bardziej szczegółowo

Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu KWESTIONARIUSZ ANKIETY SPOSÓB ŻYWIENIA I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA OSÓB STOSUJĄCYCH KĄPIELE ZIMOWE Zwracamy się do Państwa

Bardziej szczegółowo

Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej

Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej Zasady diety piłkarskiej lek. med. Jarosław Madej 1 Zasady ogólne 1. Częstość i regularność posiłków 2. Śniadanie - najważniejszy posiłek dnia 3. Ostatni posiłek -2 godz. przed snem 4. Posiłek budulcem

Bardziej szczegółowo

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: TECHNIK ŻYWIENIA I USŁUG GASTRONOMICZNYCH przygotowany w ramach projektu Praktyczne kształcenie nauczycieli zawodów branży hotelarsko-turystycznej

Bardziej szczegółowo

Jakościowe metody oceny sposobu żywienia

Jakościowe metody oceny sposobu żywienia Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Gorzowie Wlkp. Jakościowe metody oceny sposobu żywienia Małgorzata Stodolak Gorzów Wlkp. 15.12.2014 r. Normy żywienia dla populacji polskiej nowelizacja,

Bardziej szczegółowo