Zofia Hanna Chomczyk Wybrane aspekty etyczne z zakresu rehabilitacji. Studia Philosophiae Christianae 15/2,
|
|
- Zuzanna Zalewska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Zofia Hanna Chomczyk Wybrane aspekty etyczne z zakresu rehabilitacji Studia Philosophiae Christianae 15/2,
2 Studia P hilosophiae C hristianae ATK 15 (1979) 2 Z ZAGADNIEŃ ETYKI ZOFIA HANhJA CHOMCZYK W YBRANE ASPEKTY ETYCZNE Z ZAKRESU REHABILITACJI 1. U w agi w stępne. 2. Ogólne w prow adzenie w zagadnienie rehabilitacji. 3. Zakres działania i organizacja rehabilitacji. 4. D efinicja rehabilitacji.'5. Etyczne problem y w pracy zespołów rehabilitacyjnych, a) zasady etyczno-deontologiczne, b) praca, odpow iedzialność i obow iązki zespołu rehabilitacyjnego jako m oralne aspekty rehabilitacji poszkodow anych na zdrowiu. 6. R ehabilitacja jako proces w alki z nieodłącznym zjaw iskiem cierpienia i bólu ύ chorego. 7. P roblem y spraw iedliw ego.podziału w rehabilitacji. 8. U w agi końcowe. 1. UW AGI WYSTĘPNE Dokonując w yboru problem atyki rehabilitacji kierow ałam się w pie rw szym rzędzie jej ogromną aktualnością, jak rów nież potrzebą dalszego. rozw ijania tej dziedziny w naszym w spółczesnym społeczeństw ie. Jak w skazuje samo, ujęcie tem atu, przedstaw ię tylko niektóre zasadnicze problem y z zakresu etyki rehabilitacji chorych zakładając, że sam a rehabilitacja jëst procesem m oralnym, ogólnie akceptow anym i nie w ym agającym dodatkow ych w yjaśnień. Tem atyka rehahilitacji jest bardzo szeroka, ale zarazem jeszcze mało dopracowana. Zajmę się głów nie uw ypukleniem specyficznych podstaw m oralnych rehabilitacji, a przede w szystkim zw rócę szczególną uw agę na zasady deontologiczne, podkreślając odpow iedzialność m oralną osób w przęgniętych w proces rew alidaćji. A żeby ukazać w ; pełni te aspekty przedstaw ię uprzednio ogólne zagadnienie rehabilitacji z uw zględnieniem jego podstaw ow ych form. I 2. OGÓLNE WPROW ADZENIE W ZAGADNIENIE REH ABILITACJI Problem atyka rehabilitacji jako zagadnienie teoretyczne oraz zastosow anie praktyki pojaw iła siię po pierw szej w ojnie św iatow ej. W zrastająca w zw iązku z intensyw nym rozw ojem cyw ilizacji ilość i..szybkość środków transportu, ponadto rozbudowa i m echanizacja przem ysłu przyczyniła się do w zrostu liczby w ypadków. Postęp m edycyny pozw o lił na ratow anie życia ludziom -(od ow ych czasów często skazanych na śm ierć), których stan w ym agał rehabilitacji - w eelu przyw rócenia. ic-h społeczństw u. Bo. drugiej w ojnie św iatow ej nastąpił bardzo żyw y rozw ój rehabilitacji, poniew aż m iała oina szczególnie w iele zadań wobecnieszczęść jakie dotknęły ludzkość. Opieka m edyczna objęła znaczną
3 liczbę kalek, a także tych w szystkich, którzy w skutek trudnych w arunk ów w okresie w ojny n abaw ili się przew lekłych chorób i urazów. P o w ażn ą przyczyną w zrostu liczby inw alidów było i jest nieustannie rosn ące tem po w spółczesnego życia. Od szeregu lat notuje się np. w zrost liczby przypadków nerw ic, psychoz i chorób som atycznych, których źródło tk w i m. in. w przeciążeniu układu nerw ow ego zadaniam i przechodzącym i m ożliw ości jednostki, licznym i sytuacjam i frustracyjnym i oraz trudnościam i przystosow ania się do coraz w ięk szych w ym agań życia i p ra cy.1 Obecnie rozw ój m edycyny a także w spółtow arzysącej jej rehabilitacji jest następstw em n ie tylko rew olucji naukow o-technicznej, ale rów nież pow szechnego w zrostu ośw iaty i kultury, zjaw iska o zasięgu ogólnośw iatow ym. Rozwój ten spow odow ał stopniow ą zm ianę stosunku do ludzi chorych, zw łaszcza kalek. Po drugiej w ojnie brak rąk do pracy zdecydow ał o tym, że pew ne prace zaczęli w yk onyw ać inw alidzi, osiągając niekiedy im ponujące w yn ik i. Te w szystk ie czynniki zdecydow ały o rozw oju rehabilitacji jako dziedziny, w której hum anitarne znam iona m edycyny ze szczególną siłą doszły do głosu. Zakres rehabilitacji u legł ew olucji. P oczątkow o obejm ow ano nią chorych, którzy zakończyli podstaw ow e leczenie w szpitalu. R ehabilitację uw ażano w ów czas za jedną z faz leczenia na którą składa się: 1) zapobieganie, 2) leczenie m edyczne, 3) rehabilitacja. P ow stały specjalne ośrodki rehabilitacyjne, które w ram ach leczenia am bulatoryjnego lub stacjonarnego podejm ow ały próby zniw elow ania inw alidztw a u ludzi z ukończonym już konw encjonalnym procesem terapeutycznym. Okazało się, że potraktow anie rehabilitacji jako trzeciej fazy leczenia prow ad zi do w ystąpienia w ustroju szeregu zm ian w tórnych, zarówno psychicznych jak i m orfologincznych, które uniem ożliw iają rekonstrukcję zdolności sam odzielnego życia. W niektórych przypadkach u rekonw alescentów pow stały w yraźne trudności w adaptacji do pełnego i praw id łow ego życia społecznego. Stąd rehabilitacja w now oczesnej m edycynie stała się integralną częścią składow ą postępow anie leczniczego poszczególnych dyscyplin klinicznych od pierw szego zetknięcia się z pacjentem. Dąży do przyw rócenia chorem u zdrow ia nie tylko jako jednostce, lecz przede w szystk im jako czynnem u członkow i społeczeństw a, nie tylko przyw rócenia mu funkcji fizjologicznych lecz rów nież fu n k cji społecznych i zaw odow ych. O becnie rozróżnia się trzy rodzaje rehabilitacji: 1) m edyczna zwana leczniczą, 2) społeczna (psychologiczna, socjalna) 3) zaw odowa. 3. ZAKRES D ZIAŁAN IA I ORGANIZACJA REHABILITACJI W działaniu społecznym na rzecz zdrow ia istnieją d w ie tendencje: św iadom e kształtow anie w arunków środow iska (fizycznych, chem icznych, biologicznych), aby sprzyjały zachow aniu zdrowia, św iadom e preferow anie działalności profilaktycznej (zapobiegawczej) przed leczniczą (naprawcza). M ożna w yróżnić cztery fazy podstaw ow ych funkcji profilaktyki zw iązanej z ochroną zdrow ia: pierw sza obejm uje profilaktykę niesw oistą i sw oistą. P rofilaktyka niesw oista obejm uje ludzi uznanych za zdrow ych. Zadaniem jej jest um acnianie lub potęgow anie zdrow ia po 1 A. H ulek, Teoria i praktyka rehabilitacji inwalidów, W -w a 1969, PZW L, 37
4 przez w yrabianie naw yków higienicznych, kształtow anie poglądów itp. P rofilaktyka sw oista polega na zapobieganiu chorobom poprzez w y w ieranie w p ływ u na ustrój ludzki, czynnik chorobotw órczy lub środow isko. Druga funkcja ogarnia zapobiegaw czo nastaw ione leczenie. D ziałanie to polega na szybkim określaniu czynnika chorobotw órczego, rozpoznaniu procesu chorobotw órczego, podjęciu leczenia w celu przyw rócenia bilogicznych zasobów energii oraz społecznych funkcji ustroju (m asw e badania, zapobiegaw cze daw kow anie leków itp.). Trzecia funkcja jest pełną rehabilitacją, zw aną inaczej kontrolow aną m edycznie-rekonw alescensją. Jest ona w spom agana przez fizykoterapię, balneoterapię, kinezyterapię itd. Czwarta funkcja to opieka m edyczno-społeczna nad ludźm i głęboko upośledzonym i fizycznie i psychicznie oraz opieka term inalna nad nieuleczalnie chorym i. W P olsce rehabilitacja prow adzona jest przez państw o oraz inw a lidzkie organizacje społeczne. M inister Zdrowia i Opieki Społecznej w łączył w 1969 roku rehabilitację w integralną część postępow ania leczniczgo. D epartam ent Profilaktyki i L ecznictw a w M inisterstw ie Zdrowia i Opieki Społecznej zm ienił nazw ę na D epartam ent Ochrony Zdrowia i R ehabilitacji. P osunięcie to było uw arunkow ane pow agą stanu liczebnego osób upośledzonych, jaki istnieje u nas w kraju. W naszym społeczeństw ie żyje około 870 tysięcy osób, które m ają defek ty ciała lub cierpią na przew lekłe choroby. Zgodnie w ięc ze statystyką jaką posiadam y, co roku około 45 tysięcy osób w ym aga pełnej zaw odow ej rehabilitacji. Ze w zględów hum anitarnych, następnie społecznych i ekonom icznych ta dość liczna grupa ludzi poszkodow anych na zdrow iu jest objęta opieką leczniczą, społeczną i zaw odow ą, prow adzoną przez przychodnie i am bulatoria rehabilitacyjne. P ow stały także poradnie rehabilitacji zaw odow ej zorganizow ane i działające przy okręgow ych i w ojew ódzkich zw iązkach spółdzieli inw alidów. P odstaw ow ym i elem entam i rehabilitacji w tych instytucjach są: 1) odpow iednie leczenie zw ane rehabilitacją leczniczą 2) zaopatrzenie w protezy lub aparaty ortopedyczne 3) dobór zawodu 4) przygotow anie do pracy 5) zatrudnienie 6) otoczenie inw alidów w łaściw ą opieką w zakładach pracy 7) zapew nienie w ypoczynku np. sanatoria itp. 8) Z organizow anie odpow iednich ćw iczeń fizycznych i udostępnienie upraw iania sportu. Na terenie P olski działają rów nież specjalistyczne ośrodki rehabilitacyjne w Poznaniu, K onstancinie, Reptach Śląskich, Piekarach oraz szpitale ze specjalnie w ydzielonym i oddziałam i rehabilitacyjnym i np. w K linice O rtopedycznej A kadem ii M edycznej w W arszaw ie czy L ublinie DEFINICJE REHABILITACJI Twórcą w spółczesnej rehabilitacji w naszym kraju jest profesor W i ktor Dega, długoletni kierow nik K liniki Ortopedycznej A kadem ii M e dycznej w Poznaniu. Po Ii-ej w ojnie św iatow ej zaczął on w prow adzać rehabilitację w zakresie narządów ruchu, rów nocześnie stw arzając dla niej podw aliny teoretyczne. R ehabilitacja w g prof. D egi oznacza zor- 2 Informator w zakresie rehabilitacji inwalidów, pod red. A. Hulka, P olskie T ow arzystw o W alki z K alectw em, PZWL, W -w a, 1971 r.
5 gnizow ane społeczne działanie, które um ożliw ia rekonstrukcję funkcji uszkodzonego narządu i przystosow anie do norm alnego życia w społeczeństw ie tych osobników, którzy na w skutek urazu lub schorzenia zdolność tę utracili. Celem rehabilitacji w edług prof. D egi jest: rew alidacja czyli przyw racanie chorem u utraconych s,prawności i zdolności do sam odzielnego życia.oraz pracy zawodo-wej lub w yrobienie spraw ności zastępczych, które w yrów nują ubytki funkcjonalne, a dzięki tem u w łączają jednostkę w czynne życie społeczeństw a.r ehabilitacja jest przyw racaniem fizycznej i psychicznej, społecznej, zaw odow ej i ekonom icznej przydatności 3. K ontynuatorem rozw oju reaktyw izacji poszkodow anych na zdrow iu jest Prof. M. W eiss, który prow adzi ośrodek rehabilitacji w K onstancinie. Jego zdaniem rehabilitacja jest now oczesnym program em leczenia, um ożliw iającym w najkrótszym czasie, przyw rócenie spraw ności, powrót do czynnego życia lub w przypadkach uszkodzenia morfoilogiczoego-w ykształceinie m echanizm ów i ich utrw alanie dla rekonstrukcji zdolności do.czynnego życia w społeczeństw ie 4. Obecnie istnieje w iele definicji określających rehabilitację. Mimo to w szystk ie w różnym stopniu i z różnych punktów w idzenia ujm ują praktyczne cele i uw ypuklają poszczególne aspekty rehabilitacji takiej jak. np. rola inw alidy w procesie reaktyw izacji, stosow ane środki adaptacyjne i ich charakter działania na inw alidów, w ybrane elem enty kom pleksow ej rehabilitacji lub w bardzo ogólny sposób podkreślając podstaw ow e, jej zasady , N ależy rów nież zw rócić szczególną uw agę na fakt uw ypuklany przez Oookseya (1960), że rehabilitacja ma zastosow anie tak w przypadku czasow ego jak i trw ałego inw alidztw a. Jest to m om ent bardzo istotny, gdyż w pierw szym przypadku celem rehabilitacji jest przeciw działanie ubocznym skutkom choroby lub czasow ego uszkodzenia ciała, które m ogłoby spow odow ać inw alidztw o i przedłużyć okres pow rotu do zdrow ia naw et w ów czas, gdy pierw sze patologiczne zaburzenia ustąpią. W przypadku drugim trw ałego inw alidztw a rehabilitacja ma na celu przez stosow anie odpow iednich m etod dopomóc osobom z ciężkim inw alidztw em do m ożliw ie pełnego usam odzielnienia się i przygotow ania do produktyw nego życia. Cooksey rozum ie zatem przez rehabilitację przyw rócenie czasow o i trw ale poszkodow anym na zdrow iu (przez chorobę lub uraz) m ożliw ości norm alnego trybu życia w sensie pełnej fizycznej, um ysłow ej, społecznej, zaw odow ej i ekonom icznej użyteczności, podkreślając jej profilaktyczny ch arak ter5. Na II Sesji K om itetu E kspertów w R ehabilitacji Św iatow ej Organizacji Zdrowia (G enewa XI r.) przyjęto następujące definicje w odniesieniu do rehabilitacji: R ehabilitacja w przypadkach inw alidztw a jest kom pleksow ym i skoordynow anym stosow aniem środków m edycznych, socjalnych, w ychow aw czych i zaw odow ych w celu w yszkolenia lub przystosow ania do czynnego życia chorego, dla um o żliw ienia mu odzyskania jak najw yższej spraw ności funkcjonalnej, a w odniesieniu do rehabilitacji leczniczej: jest to proces opieki leczniczej m ający na celu osiągnięcie, w zględnie rozw inięcie w m aksym alnym stopniu funkcjonalnych i psychicznych m ożliw ości chorego 3 Por. A. Hulek, Teoria..., 23 ' - " 4 M. W eiss, Podstwy rehabilitacji leczniczej, Zdrowie Publiczne, 196,1 nr A. H ulek, Teoria..., 23 25
6 lub w razie potrzeby indyw idualnych m echanizm ów kom pensacyjnych, aby um ożliw ić mu osiągnięcie niezależności i aktyw nego udziału w życiu, codziennym. - : -. Jak w ynika z pow yższych w ybranych d e fin ic ji. i w ystępujących w nich pajęć, -rehabilitacja jest integralną częścią lecznictw a. N ie m-oże ona - służyć, jak się nieraz głosi, utrzym aniu, polepszeniu lub przyw róceniu w yłącznie zdolności zarobkow ej (w celu przyczynienia się do pow iększenia dochodu narodowego). Z agadnienie pracy zaw o dow ej z ; punktu w idzenia lekarskiego, społecznego i etycznego jest bardzo istotne, niem niej jednak w ażniejsze jest zachow anie psychiczno- -m oralnej zdolności do pracy i życia, aniżeli sam o przyw rócenie ekom om icznej przydatności.:.... R ehabilitacja ma za zadanie rów now ażyć indyw idualny interes jedn ostki poszkodow anej na zdrow iu z interesem społecznym. Jej głów nym zadaniem jest przyw rócenie jednostce z uszkodzonym zdrowiem szans godziw ego a zarazem aktyw nego życia w społeczeństw ie. I tak mp. zam ierzonym celem -rehabilitacji jest niesienie pom ocy osobie potrzebującej w szelkim i dostępnym i środkam i. Chory, co jest w arunkiem koniecznym, m usi w yrazić chęć w spółpracy w procesie leczenia. P ow inien on być przygotow any do tego procesu, gdyż tylko w spólnie m ożna pokonać szereg trudności i osiągnąć cel. R ehabilitacja zaw o dow a ma na celu stw orzenie u pacjenta predyspozycji psychicznych oraz funkcjonalnych, um ożliw iających w yuczenie i podjęcie pracy zaw odow ej, przy rów noczesnym utrzym yw aniu opieki oraz poradnictwa zaw odowego. W reszcie, rehabilitacja społeczna jest procesem psychologicznego zaadaptow ania się inw alidy do środow iska dom ow ego oraz zaw odow ego, przy m ożliw ie jak najbardziej aktyw nej postaw ie życiow ej w sytuacji istniejącego kalectw a 7. Znaczenie now oczesnej rehabilitacji w yraża się w ięc w szerokim i w spólnym oddziaływ aniu specjalistów z różnych dziedzin, jak rów nież resortów, instytucji a naw et społeczeństw a. Takie kom pleksow e spojrzenie na to zagadnienie w nosi now e elem enty w dotychczasow e zasady etyczno-deontologiczne, obejm ujące lekarzy, psychologów, socjologów, budow niczych, pracow ników, polityków, pracow ników in stytucji społecznych, a w reszcie w szystkich stykających się z cierpieniem, chorobą, bezsilnością i bezrodnością bliźnich. 5. ETYCZNE PROBLEMY W PRACY ZESPOŁÓW REHABILITACYJNYCH a) Zasady etyczno-deontologiczne Podw aliny pod teorię w artości etycznych w m edycynie stw orzył Hdpokrates żyjący w p.n.ch. w Przykazaniu i w Przysiędze H ipokratesa zaw arte są podstaw ow e problem y m edycyny: a) spraw ność zaw odow a lekarza jako problem etyczny, b) opieka lekarza nad chorym, c) w zajem na lojalność przedstaw icieli zaw odu lekarskiego, d) utrzym anie godności i prestiżu zaw odow ego, e) zachow anie tajem nicy lekarskiej. Lekarz w g H ipokratesa ma pom agać naturze w przyw racaniu zdrow ia chorem u, a przede w szystkim nie szkodzić (Prim um 9 J. Tom aszew ska, Rola lekarza praktyka w rehabilitacji osób z naruszoną sprawnością narządu ruchu, W -w a, 1976 Wyd. PZWL. BLP seria II-T om 59, 11 7 J. K aliszew ski, Rehabilitacja w klinice chorób wewnętrznych, W -w a 1974, PZWL, 13
7 non nocere). L eczenie pow inno obejm ow ać rów nocześnie ciało i duszę. Na przestrzeni dw óch tysięcy lat w iele było różnych koncepcji zasad etycznych zaw odu lekarskiego. D bałość o zdrow ie ludzkie pojm o w ano w zależności od ogólnego poglądu na św iat, a przede w szystkim na człw ieka i środow isko społeczne. D w udziesty w iek przyniósł ze sobą stechnicyzow anie instytu cji lecznictw a co stało się przyczyną stopniow ego zacierania się w św iadom ości w ielu lekarzy zrozum ienia podstaw ow ych w artości ich zawodu. P rzeciw staw iając się tym prądom M inister Zdrowia i O pieki Społecznej zatw ierdził w 1968 r. Zasady etyczno-deontologiczne Polskiego Towarzystwa Lekarskiego jako podstaw ę w rozpatryw aniu problem ów lekarskich. N aw iązują ane bardzo ściśle do w yboru system u m oralnego dokonanego jeszcze przez H ipokratesa. Zasady te jednak w ym agają rozbudow y i skonkretyzow ania pod kątem w spółczesnych potrzeb i sytuacji. K lasyczne zasady ogólne zostały w ięc poszerzone o zasady szczegółow e. G łów nym dążeniem zm ian po linii H ipokratesa jest radykalne zastąpienie zasady leczenia choroby przez zasadę sięgającą przedw ojennych czasów leczenia chorego człow ieka (aegroti suprema lex) z uw zględnieniem w szystkich potrzeb spow o dow anych przez jego ew entualne kalectw o. G łówną ideą i rów nocześnie praw em dla lekarza pozostaje przeto dobro chorego. Każda decyzja i postępow anie lekarza może w płynąć na stan zdrow ia i zagrożenia życia osób pow ierzonych jego opiece. Pracow nika służby zdrow ia obow iązuje takt i dyskrecja jako w yraz szacunku dla osobow ości chorego. Lekarza m usi cechow ać poczucie godności zaw odow ej, a także koleżeństw a. W zw iązku ze staw ianym i pow yżej w ym ienionym i w ym aganiam i m o ralnym obow iązkiem każdego lekarza jest uzpełnianie w iadom ości i zasad z zakresu rehabilitacji. Są oni zobow iązani do zainteresow ania się kalectw em u chorego. Lekarz pow inien pacjentow i w skazać i pomóc w skontaktow aniu się z odpow iednią poradnią rehabilitacyjną. Pozbaw ienie chorego rehabilitacji, która m ogłaby zapobiec kalectw u albo która m ogłaby popraw ić szense życiow e chorem u, trzeba uznać w dobie obecnej za niezgodne z etyką lekarską. W ypływ ają stąd postulaty, które w dalszym ciągu nie są w zadaw alający sposób zaspakajane w zakresie organizacji i realizacji: 1) w prow adzenie jeszcze bardziej w nikliw szych inform acji o rehabilitacji w program y nauczania studentów m edycyny, 2) W prow adzenie tem atyki o rehabilitacji w program y sp ecjalizacyjn e w szystk ich dziedzin lekarskich w sposób do nich dostosow a ny 8. 3) stosow anie w szerszym zakresie dokształcania podyplom ow anego w dziedzinie rehabilitacji. Skład zespołu rehabilitacyjnego zm ienia się w zależności od poszczególnych przypadków i etapów rehabilitacji (leczniczej, porady zaw o dow ej, przy zatrudnieniu i opiece nad pracującym i itp.), niem niej jednak w skład każdego zespołu w chodzi zaw sze lekarz, dlatego też n ajw ięcej m iejsca pośw ięcono om ów ieniu jego zadań i obow iązków. N a suw a się pytanie: jaki pow inien być stosunek lekarza do innych specjalistów w procesie reh ab ilitacji A by dać odpow iedź na to pytanie, należy w ziąć pod uw agę: jakość dom inującego u inw alidów problem u, 8 A. Hulek, Zakres działania Towarzystwa Walki z Kalectwem, TWK. W -w a 1972, 6 7
8 etap rehabilitacji, -na którym dany przypadek jest rozw ażany, oraz cechy i k w alifik acje członków zespołu. N iezależnie od tego, który z członków zespołu będ-zde m iał w danym przypadku dom inujący głos, należy się zgodzić, że decyzja pow inna być zaw sze podejm ow ana pod ścisłym nadzorem lekarza i w g jego zaleceń. U ogólniając m ożna dodać, że kiedy zachodzi bardziej skom plikow ane inw alidztw o u osoby leczonej, tym w iększy pow inien być skład zespołu. Jego członkam i m ogą być: lekarze (różnych specjalności), psychologow ie, instruktorzy: fizykoterapii w ychow ania fizycznego, terapii zajęciow ej, asystent społeczny, pracow nik kulturalno-ośw iatow y, doradca zaw odow y, inspektor rehabilitacji zaw odow ej, nauczyciel, fizjolog pracy, specjaliści w zakresie przyuczania zaw odow ego itp.». b) Praca, odpow iedzialność i obow iązki zespołu rehabilitacyjnego jako m oralne aspekty rehabilitacji poszkodow anych na zdrowiu. Opierając się na jednym z trzech ośrodków, jakim jest Górnicze Centrum R ehabilitacyjne w R eptach Śląskich, om ów ię pracę zespołu rehabilitacyjnego. Zespół ten składa się ze specjalistów m edycznych i param edycznyeh. Zadaniem zespołu jest nadzorow anie nad prow adzeniem rehabilitacji w trakcie leczenia z rehabilitacją po ukończeniu le czenia tzw. rehabilitacją społeczną i zaw odow ą. Lekarz-ordynator zespołu rehabilitacyjnego jest zaw sze odpow iedzialny za rehabilitację leczniczą chorego w czasie jego pobytu pod kontrolą m edyczną zespołu. W ystępuje w yraźne roz-graniczeni-e kom petencji w w ytyczonych zadaniach każdego członka zespołu. W szyscy jednak m uszą się w zajem nie porozum iew ać i rozstrzygać sporne spraw y w obecności całego zespołu tak, ażeby decydow ało tu dobro chorego.. Jedną z w ielu w ażnych spraw jest nakreślenie program u rehabilitacyjnego dla chorego. P odstaw ą program u rehabilitacji jest szczegółow a ana-liza potrzeb natury leczniczej, psychicznej, społecznej i zaw odow ej. K ażdy z członków zespołu zbiera potrzebne m ateriały dla oceny w ym ogów chorego z punktu w idzenia sw ojej specjalizacji. Bezpośredni kontakt z chorym w ym aga ze strony rehabilitującego dużych u m iejętności, a także i w iele cierpliw ości. B adany m usi być przekonany, że w yw iad przeprow adzany jest w yłącznie w jego interesie. Cząstkow e program y rehabilitacji ulegają skonfrontow aniu i scaleniu po uprzednim w prow adzeniu popraw ek w niesionych przez specjalistów. N akreślony program jest przedstaw iany chorem u do jeg-o zaaprobowania. W innym przypadku program nie spełni pokładanych w nim nadziei. N iezbędnym w arunkiem i często najistotniejszym w zaaprobow aniu program u rehabilitacyjnego jest fakt pogodzenia się chorego ze stanem sw ojego kalectw a. Bez tej akceptacji nie będzie m ow y o rehabilitacji. D ecyzje zespołu rehabilitacji odgryw ają dużą rolę w życiu chorego, w jego stosunku do rodziny, otoczenia, społeczeńsw-a or-az zawodu. Decyzje te m ają rów nież znaczenie dla czasu trw ania leczenia i rehabilitacji oraz dla końcow ego w yniku w szystkich w ysiłk ów. G łówna odpow iedzialność za decyzję zespołu rehabilitacji ciąży n-a lekarzu. On jest rzecznikiem zdrow ia i dobra chorego, ale także dobra społecznego 4 W-szelkie w ypaczenia lub n iew łaściw e ustaw ienie program u rehabi» A. H ulek, Teoria..,, W. Dega, E tyczn o-deon tologiczn e zagadnienia w reh abilitacji osób poszkodow an ych na zdrow iu fizyczn ym, Etyka, Nr 14 (1975) 145.
9 litacyjnego w yrządza chorem u m oralną krzyw dę i pociąga za sobą sk u tk i ekonom iczne oraz społeczne 11. W ielkim problem em jest społeczny aspekt kalectw a, który w ła ś n ie w procesie rehabilitacji w yw ołu je w ięcej trudności niż aspekt m e dyczny. O uczestniczeniu w życiu społecznym częściej decyduje w i docznie kalectw o niż rzeczyw iste ograniczenie sprawności! K alectw o jest rodzajem piętna, które w yróżnia ułom nego od zdrow ego, narzucając jednocześnie jem u i otaczaniu specyficzny rodzaj zachowania: natarczyw ość lub obojętność. Nastaw ieriia te dają o sobie znać w trw a łych postawach. U trudniają one osobie kalekiej znalezienie odpow iedniej pracy, rozszerzenie kontaktów towarzyskich',' przeszkadzają w rrozbudzeniu now ych zainteresow ań Łtp. Stereotypow e sądy przyczyniają się też do um acniania pew nych uprzedzeń i'b łę d n e j'sa m o o c e n y jak np. przekonania, że w iększość zdrow ych ludzi szydzi z kalek, że ułom n i to 'ludzie złośliw i, że proces rehabilitacji jest zupełnie nieskuteczny. E fektem ostatecznym jest często frustracja, niechęć dó życia, a prżede w szystkim negacja program u rehabilitacji, który nie spełnia oczekiw ań i pragnień pacjenta. W tej sytuacji, przekazanie chorem u inform acji, że jest kaleką i że nim pozostanie jest trudnym zadaniem dla zespołu, od którego w ym aga się w rażliw ości, w yczucia sytuacji i um iejętności zastosow ania takich m etod na jakie pozw ała (bez uszczerbku dla zdrow ia) odporność psychiczna i tem peram ent chorego. Inform acja o kalectw ie nie pow inna dem obilizow ać chorego i nie może odbierać mu w iary w jego przyszłość. Przez dobór odpow iednich ćw iczeń uspraw niających i przez stopniow anie zdań w samousprawmainiu, chory'" pow inien pow oli sam poznać zakres sw ych m ożliw ości. R ów nocześnie z sam ozorientow aniem o stopniu inwalidztwa' 'witano iść w parzë przygotow anie chorego do przyszłego życia w społeczeństw ie. Jest t o zadanie psychologa i pracow nika socjalnego. Przygotow anie to pow inno opierać się na konkretnych elem entach, a nie tylko na gołosłow nych, pocieszających w ypow iedziach 12. Instytucją orzekającą o stopniu inw alidztw a są tzw. K om isje' Inw alidztw a i Zatrudnienia. K om isje te w pew nej części przypadków budzą zastrzeżenia w sposobie orzekania stopnia kalectw a. D ecyzje K om isji opierają się niejednokrotnie na opinii jednostkow ej i nie biorą pod uw agę w ypow iedzi kom petentnych specjalistów, w chodzących w skład trzy-osobow ego'zespołu 4 O rzeczenia autorytatyw nego decyzji pow ziętej ' przez kom isję dokonuje inspektor Związku U bezpieczeń Społecznych. Ocena ta jest niekiedy (ipacjent ma jeszcze prawo do trzykrotnego odw ołania się do instancji w yższych) rów noznaczna z w yrokiem, który decyduje o w ysokości ren ty lub pensji oraz skróceniu procesu przyznaw ania jej. W tym m iejscu nasuw a się jeszcze jeden problem, czy legislacja rentow a jest zgodna zaw sze z duchim rehabilitacji? W ydaje, się, że renta nie pow inna uniem ożliw iać podjęcia pracy, w prost przeciw nie, "winna być7 pom o cą m aterialną dla tych, którzy z tych czy innych pow odów nie nadw yrężając zdrow ia chcą podjąć pracę. Podobne konfliktow e problem y etyczne nasuw ają się przy zaopatrzeniu.chorego w sprzęt ortopedyczny. K om isja orzeka, czy dany pacjent potrafi w sw oich czynnościach używ ać protezę. Specjaliści zapisujący 11 Tamże, Zob. j. w., U staw a P ań stw ow a z dnia r, art. 12, p. 1
10 zaopatrzenie ponoszą m oralną odpow iedzialność za celow ość i przydatność zalecanego sprzętu ortopedycznego, który przew ażnie jest bardzo kosztow ny 14. N iekonsekw encją będzie w ięc zapisyw anie aparatu choremu, którego zabieg chirurgiczny m ógłby w yzw olić np. z protezy uciążliw ego, czasem szpecącego zaopatrzenia. O bow iązkiem lekarza jest w tedy udzielen ie chorem u inform acji o m ożliw ości i stopniu jego w yleczenia, aby pacjent m ógł podjąć ostateczną decyzję nie naruszającą jego w olności osobistej. D użym m arnotraw stw em m aterialnym będzie nie poinform ow anie lub n ie przeszkolenie chorego w obsłudze sprzętu, który otrzym ał. W iąże się z tym zagadnieniem znaczna krzyw da m oralna chorego, który w iązał z otrzym anym sprzętem duże nadzieje dla sw ej spraw ności, a n ie jest w stan ie ich zrealizow ać. Jak w iadom o, rehabilitacja jest często pow iązana z lecznictw em a ściślej m ów iąc z chirurgią. Nakłada to na chirurga ortopedę w ielką odpow iedzialność za praw idłow e przeprow adzenie zabiegu, który m ógłby stać się dla pacjenta katastrofą, gdyby nie odpow iadał jego potrzebom czynnościow ym. Zabieg chirurgiczny m usi być um iejętnie w kom ponow any w proces rehabilitacji chorego, gdyż jest on jedną z faz tego procesu. Na chirurgu ciąży m oralny obow iązek w ejścia w kontakt z kom petentnym lekarzem specjalistą przed podjęciem decyzji operacji. W ykonanie zabiegu chirurgicznego leży nie tylko w interesie poszkodow anego i jego rodziny, ale także w interesie społecznym, poniew aż m oże on skrócić czas leczenia i przyw rócić spraw ność chorem u. Zespół rehabilitacji jako dysponent funduszów publicznych ma za zadanie przedstaw ić chorem u korzyści w ynikające z operacji. Pow inien on osw ajać chorego z m yślą o zabiegu. W szelką persw azję słow ną zastępuje najbardziej przekonyw ująco przykład innych chorych. Profesor Dega pow iedział kluczem pełnego pow odzenia rehabilitacji są podstaw y społeczne i to zarówno tych, którzy rehabilitację stosują jak i tych, którzy jej potrzebują oraz w reszcie tych do których osoby rehabilitow ane w racają tj. do środow iska i społeczeństw a 1S. Bez rehabilitacji ekologicznej n ie może być m ow y o popraw ie obecnej sytuacji w lecznictw ie. N ajistotniejszą rolę w rehabilitacji społecznej chorego odgryw a rodzina. R ów nolegle z rehabilitacją chorego m usi odbyw ać się rehabilitacja rodziny 16, tak, ażeby zaistniała harm onijna, serdeczna w ięź obu stron. N iektóre rodziny przyjm ują na siebie trud rehabilitacji w w a runkach dom ow ych. Ma to najkorzystniejszy w p ływ na pow rót chorego do zdrowia. W zrastająca na całym św iecie liczba rehabilitow anych spow odow ała tendencje przechodzenia z instytucjonalnej rehabilitacji na rehabilitację w środow isku dom ow ym. Przem aw iają za tym dwa pow ody: 1) rehabilitacja dom owa prow adzona perm anentnie jest sk u teczniejsza od doryw czo prowadzonej rehabilitacji zakładow ej oraz 2) istniejące instytucje n ie są w stanie zapew nić m iejsc w szystkim potrzebującym. Często zdartza się, że radzimy m imo dobrych w arunków m ieszkaniow ych i ekonom icznych um ieszczają chorych w ośrodkach rehabilitacji państw ow ej, kierując się tylko w ygodnictw em. u W. Dega, Etyczno-deontologiczne zagadnienia..., N iniejszego sform ułow ania użył prof. W. Dega w czasie jednego ze sw ych licznych odczytów. 19 W. Dega, Etyczno-deontologiczne zagadnienia..., Studia Philosophiae Christianae
11 6. REH ABILITACJA JAKO PROCES W ALKI Z NIEODŁĄCZNYM ZJAW ISKIEM CIERPIENIA I BÓLU U CHOREGO E lim inacja cierpienia i bólu stała się dom inującym pow szechnym fak tem na terenie szczególnie w spółczesnej m edycyny, w d ob ie ogrom nego rozw oju tej dzidziny. W zw iązku z tym, często błędne pnzkonanie w śród pacjentów o skutecznej uleczalności każdej choroby w p ływ a w sposób deprym ujący na ich zdolność radzenia sobie z chorobą i pokonyw a nia cierpienia w sposób sam odzielny i św iadom y. Na baczną uw agę zasługuje różnica, jaka istnieje w lecznictw ie m iędzy terapią a rehabilitacją. W czasie przeprow adzonej rehabilitacji w odróżnieniu od terapii tow arzyszy bez przerw y cierpienie psychiczne i trudności w jego id en tyfik acji aż do m om entu całkow itego w yleczenia chorego przy cierpieniu pokonalnym ) lub popraw y jego zdrowia. W terapii cierpienie jest uśm ierzane, natom iast w rehabilitacji cierpienie fizyczne jest zw iązane z cierpieniem psychicznym i to drugie dużo silniejsze w zrasta w psychikę chorego. Z agadnienie to n iesie ze sobą nie tylko problem psychologiczny, ale rów nież filozoficzny i moralny. Przez um iejętną rehabilitację m ożna uśw iadom ić, że cierpienie jest dokonanim i w zrostem, jest dojrzew aniem i rów nocześnie bogaceniem się. C złowiek, który w yrasta przez cierpienie ponad siebie, dojrzew a i dorasta do sieb ie sam ego. D ojrzew anie to polega na tym, że człow iek zdobywa w ew nętrzną w olność, m imo zew nętrznej (fizycznej) zależności. V ictor E. Franki, w książce Homo patiens zastanaw ia się nad sensem cierpienia, oraz w artością cierpienia. U w aża, że cierpienie jest jeszcze jedną z form ludzkiego istnienia. Spełniam y sens bytu ludzkiego, w y pełniam y nasz b yt ludzki sensem zaw sze dzięki tem u, że urzeczyw istniam y w artości. M ożem y to czynić w trojaki sposób: m ożem y tw o rzyć św iat, w chłaniać go lub cierpliw ie znosić. W w ypadku cierpienia w artością taką jest znoszenie sw ego losu i nadaw anie mu sensu, m i mo w szelkich przeszkód. Franki, podaje liczne przykłady ludzi k alekich, którzy um ieli nadaw ać sw em u życiu sens przez np. ofiarow anie cierpienia za kogoś, pracę nad sam ym sobą (podjętą po to aby zdziałać jak najw ięcej m imo ułom ności) itp. P ow staje pytanie, co jest w artościow e, czy sam o cierpienie, czy też to, co przez cierpienie zostaje zrealizow ane. Franki sądzi, że cierpienie nie m usi być rekom pensow ane przez jakiek olw iek osiągnięcia. Tam, gdzie nadaje ono sens bytow aniu, jest w artością sam ą przez się jako najbardziej m oże w ażna relacja m iędzy nam i a św iatem. P ostaw iony nad przepaścią człow iek spogląda w otchłań i na jej dnie dostrzega tajem niczą i tragiczną strukturę bytu ludzkiego. Tam w głębi objaw ia się mu prawda, że byt ludzki jest ostatecznie cierpieniem i że przeznaczeniem człow ieka jest cierpieć, być homo patiens 17. Chodzi oczyw iście o cierpienie nieuchronne, a nie o cierpienie pokonalne. R ehabilitacja pow inna objąć nie tylko fizyczną, ale także duchow ą sferę w alk i z cierpieniem poprzez zabiegi zm niejszające do m i nim um ból lub pogodzenie się z nim. Znoszenie cierpienia m usi m ieć charakter czynny taki, że w m iarę m ożności należy zapanow ać nad cierpieniem ta-к, aby przy jego pom ocy w znieść się na w yższą płaszczyznę istnienia czyli doskonałości. A by móc przyjąć cierpienie, należy w ypełnić je uszlachetnioną etycznie intencją, trzeba je transcendow ać, 17 J. H ołówka, Problemy moralne krytycznej utraty zdrowia, Człow iek i św iatopogląd, nr. 118 (1975), 64
12 czyli obdarzać cierpienie sensem. Łącząc cierpienie z intencją w im ię czego się cierpi, jednym słow em zam ieniając cierpienie w ofiarę transcenduje się je, przenosi na inną płaszczyznę. N adając cierpieniu sens ofiary przenosi się je z płaszczyzny tego, co faktyczne, na płaszczyznę tego, co egystencjalne. Tym saimym przenosi się także siebie sam ego depcząc w łasn e cierpienie, w znosi się w y żej (słow a H ölderlina) ku,ygórize i naprzód 13. N aprzeciw bezsilności lub rozpaczy człow ieka w ychodzi w iara chrześcjiańska, która pozw ala zrozum ieć m u głęboki sens cierpienia. Ten etap rozw ażania sichodzd z terenu analiz filozoficznych znajdując sw oje uzasadnienie w teologii chrześcijańskiej. R easum ując zagadnienie cierpienia w yłania się w niosek, że m oże być ono n ie tylko źródłem m oralnych zasług jednostki i dla jednostki, rodziny oraz narodu, ale także m ądrym pedagogiem. Słow a w ypow iedziane przez Sofoklesa C ierpieniem ucz się ukazują głębię życow ej nauki, jaką kryje w sobie cierpienie. 7. PROBLEMY SPRAW IEDLIW EGO PODZIAŁU W REHABILITACJI P roblem w łaściw ej dystrybucji dóbr czyli problem egalitarnej spraw ied liw ości dystrybucyjnej w odniesieniu do rehabilitacji jest bardzo złożony i uzależniony od: specyficznych w arunków chorego, przedm iotu podziału, terenow ych m ożliw ości jednostek służby zdrow ia jak rów nież m oralności jaką kierują się osoby podejm ujące decyzję. Spraw iedliw ym podziałem w rehabiłizacji zajął się Jacek H ołówka, om aw iając cztery koncepcje spraw iedliw ości. Okazały się one jednak przydatne przez rozstrzyganiu tylko niektórych k onfliktów tow arzyszących rehabilitacji 'i organizacji opieki nad chorym. Oto one: a) zasada każdem u w edług sum ienia nadaje się najbardziej do regulacji pow inności w obec osoby poszkodow anej na zdrow iu w rodzinie lub w innych m ałych grupkach najbliższego jej otoczenia. N ie stanow i ona odrębnej zasady, lecz nakłada się na pozostałe. Polega ona na odw ołaniu się w sposób intuicyjny do różnych zasad spraw iedliw ości, jednocześnie bez form ułow ania św iadom ej prefencji. K ierow anie się sum ieniem pozw ala na zajęcie m aksym alnie w szechstronnego stanow iska 19. b) zasady: każdem u tyle sam o i każdem u tyle, by choć m inim alnie skorzystał albo nic pozw alają ustalić upraw nienia osób chorych w ew nątrz grup, tj. w zakładach rehabilitacyjnych; przy okazji rozpatryw ania ich żądań w w ydziale zdrowia itd. Stosow anie zasad tych w praktyce napotyka na duże trudności szczególnie w tedy, gdy w eźm iem y pod uw agę etykę egalitarną. Proponow ane najczęściej rozw iązania polegają na w yznaczaniu granicy,, w jakiej każdy człow iek jest rów ny innym. Godne u w a gi jest rozw iązanie tego problem u w koncepcji teorii sp raw iedliw ości Johna R aw lsa. Autor ujm uje pojęcie spraw iedliw ości w dwu następujących regułach: 1) K ażdej osobie przysługują te sam e praw a do najszerzej pojętego system u rów nych podstaw ow ych sw obód, jeśli dadzą się one pogodzić z analogicznym i system am i swobód pozostałych osób. 2) Społeczne i eko- 18 V. E. Franki. Homo Patiens, W -w a 1976, P ax, J. H ołówka, Problemy sprawiedliwego podziału rehabiltacji Etyka, 14 (1975) 156.
13 nom iczne nierów ności pow inny m ieć taki charakter, by a) były m aksym alnie korzystne dla osób w najtrudniejszej sytuacji m a terialnej z zachow aniem jednak w łaściw ego poziom u akum ulacji, b) były zw iązane ze stanow iskam i i pozycjam i pow szechnie dostępnym i na w arunkach rów nej m ożliw ości udziału 20. W om aw ianym artykule autor czyni ponadto uw agę, że: jeżeli te rapia ruchow a w ym aga by pacjent na peiwnym przyrządzie ćw iczył d w ie godziny dziennie, nie należy okresu tego skracać, gdy przyrządów jest za m ało, po to by dać w szystkim pacjentom złudną nadzieję poprawy, lecz należy przyjąć tylu pacjentów, ilu m ożna z pożytkiem ćw iczyć na przyrządzie, odm aw iając innym dostępu и. O czyw iste jest to, że nie należy stosow ać fik cji leczenia, ale należy w ziąść pod uw agę takie rozw iązanie, w yp ływ ające z zasady pow szechności, które upraw nia do tego, aby żaden z pacjentów nie był pozbaw iony koniecznego d skutecznego dla siebie m inim um. N ie m ożna zgodzić się na rozw iązanie zaproponow ane przez J. H ołów kę, który tw ierdzi, że decyzja kogo należy w yposażyć w sprzęt ortopedyczny będzie zależała od w yniku losow ania. N ie istnieją przypadki identyczne, dlatego, też n ie należy stosow ać m echanizm u losow ania. Trzeba rozpatryw ać je każdy z osobna z uprzyw ilejow aniem najbardziej potrzebującego. N ajw iększym problem em w iążącym się z tą k w estłią w ydaje się przełam anie barier b iurokracji i w adliw ej pracy szeregu insytucji, które w nieu m iejętn y sposób w ykorzystują fundusze przeznaczone na cele rehabilitacji. c) Zasada każdem u w edług zasług znajduje zastosow anie przy ustalaniu upraw nień ubezpieczeniow ych. d) Zasada każdem u w edług potrzeb odw ołuje się do zasady pierw szej, rozstrzygając potrzeby i należności inw alidów za pomocą sum ienia praw odaw cy. W pojęciu potrzeby jest uw zględniony m om ent zasługi jako koncepcji spraw iedliw ości. Na rozpatryw aniu zróżnicowania potrzeb opiera się teoria dystrybucji dokonując szczegółow ych w yborów. M oralność ogółu społeczeństw a zapew nia, by form y opieki społecznej określone zostały przez potrzeby osób w ym agających najw iększego zabezpieczenia rehabilitacyjnego:. Jeszcze jedna bardzo istotna zasada zasługje na przytoczenie, choć w referacie J. H ołów ki została pom inięta. Jest to chrześcijańska zasada m iłości b liźniego. W ydaje się, że jest ona w spólnym m ianow nikiem dla w yższej w ym ienionych zasad, a zarazem głów nym źródłem ich m oralnej wa-rtośei. K ierując się ideą m iłości bliźniego m am y m ożność roztrzygania każdego problem u tow arzyszącego rehabilitacji na w szystkich odcinkach opieki nad chorym w duchu praktycznego hum anizm u i szacunku dla jego cierpienia ( res sacra m iser ). Zasada ta odegrała i pełni w dalszym ciągu ogrom ną rolę w naszej kulturze, a przede w szystkim pow inna dom inow ać w stosunkach służby zdrow ia do ludzi niepełnospraw nych. Ona w szczęła ruch charytatyw ny, w im ię tej zasady pow stało w iele społecznych organizacji na całym św iecie, opiekujących się inw alidam i i kalekam i. Zasada ta jest koniecznym w arunkiem autentycznego funke jonow ania w szystkich szczegółow ych w artości m edycznych i etycznych. Tym bardziej zasługuje na uw agę, że jej skuteczność i słuszność poparta jest w ielow iekow ym i pozytyw nym i dośw iadczeniam i. 20 J. R awls, A Theory of Justice, London, Oxford, N ew York 1972, Por. J. H ołówka, Problemy sprawiedliwego
14 8. UW AGI KOŃCOWE W całości zagadnienia rehabilitacji odczuwa się szczególny brak nakreślonych program ów i w ytyczonych podstaw etycznych dla wieilu dziedzin szczegółow ych nie tylko m edycznych ale i praw niczych, architektoniczno-urbanistycznych i tych w szystkich, które w jakiś sposób kształtują m odel rehabilitacji w kraju. G odnym.naśladowania w yd aje się np. akcja zainicjow ana przez prof. M. W eissa budow y osiedli m ieszkaniow ych na Stegnach, przystosow a nych dla inw alidów. Pocieszającym faktem jest, że coraz częściej potrafim y uniezależniać i usam odzielniać osoby kalekie od otoczenia, k tóre sw oim i niedoskonałościam i zm uszone są do pogodzenia się z ciągłym braniem korzystaniem z usług innych. W tym św ietle, przedstaw ione perspektyw y popraw y rehabilitacji ponaglają inicjatyw ę, aby jak najszybciej specjaliści w gronie: lekarza, psychologa, socjologa i filozofa m ogli opracow ać odpow iednie program y uzdrow ienia ekologii, poniew aż tak, jak w yraził się prof. В. G órnicki bez program u nie ma działania. W zaprezentow anej w yżej pracy ograniczyłam się do najistotn iejszych zagadnień z dziedziny ogólnej etyki rehabilitacji. Sądzę, że m o gą one posłużyć do zobrazow ania w pew nym stopniu problem atyki całościow ej. P om inęłam spraw ę rehabilitacji chorych psychicznie, czyli ich resocjalizacji jako przyw rócenie chorym indyw idualnej w artości oraz statusu osobistego. R ehabilitacja ta stanow i system dynam iczny różnych środków, zm ierzających do zapobiegania inw alidztw a bądź do kom pensacji danego defektu. Tem at rehabilitacji chorych psychicznie jest niezm iernie szeroki i złożony, dlatego w ym aga oddzielnego opracowania. W spom niałam jedynie tylko o roli ćw iczeń fizycznych i sportu w rehabilitacji inw alidów. Problem ten jest bardzo pow ażny, w skazujący na ogrom ną rolę readaptacji chorych organów poprzez stały trening, który pow oduje często utrzym anie m echanizm ów kom pensacji w e w łaściw ej spraw ności, co daje w efekcie m ożność pracy. O lbrzymią rolę odgryw a organizow ana przez zakłady pracy czy ogniska k u l tury inw alidów Z. S. Start rekreacja fizyczna inw alidów. Posiada ona w alory lecznicze, jak rów nież w ypełnia w oln y czas chorego. Im pulsem rozw oju sportu inw alidów są obecnie organizow ane św iatow e oraz krajow e igrzyska sportowe. A by rehabilitacja spełniała pokładane nadzieje należy w szelkim i, dostępnym i środkam i uśw iadom ić społeczestw o o w artości i ogrom nym znaczeniu jej dla jednostki poszkodow anej.
STATUT. Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej w Rzeszowie. Samodzielnego Publicznego Z akładu O pieki Zdrowotnej
STATUT Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej w Rzeszowie Samodzielnego Publicznego Z akładu O pieki Zdrowotnej ROZDZIAL I Postanow ienia ogólne 1 1. W ojskow a Specjalistyczna Przychodnia L
Bardziej szczegółowoUMOWA ZLECENIA. M inisterstw em Pracy i Polityki Społecznej w W arszaw ie przy ul. Now ogrodzkiej 1/3/5
UMOWA ZLECENIA Zawarta w dniu... w W arszawie pom iędzy: M inisterstw em Pracy i Polityki Społecznej w W arszaw ie przy ul. Now ogrodzkiej 1/3/5 reprezentow anym przez Panią Iwonę Zam ojską - D yrektora
Bardziej szczegółowoREGULAMIN ORGANIZACJI, TRYB PRACY I ZAKRES OBOWIĄZKÓW CZŁONKÓW KOMISJI PRZETARGOWEJ PROWADZĄCEJ POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO.
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Dyrektora OPS Nr 13/2014 z dnia 02 czerwca 2014 r. REGULAMIN ORGANIZACJI, TRYB PRACY I ZAKRES OBOWIĄZKÓW CZŁONKÓW KOMISJI PRZETARGOWEJ PROWADZĄCEJ POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE
Bardziej szczegółowoSz. W. Ślaga "Metodołogiczeskije problemy jestestwiennonaucznogo eksperimenta", P.E. Siwokon, "Izdatelstwo Moskowskogo Uniwersiteta" 1968 : [recenzja]
Sz. W. Ślaga "Metodołogiczeskije problemy jestestwiennonaucznogo eksperimenta", P.E. Siwokon, "Izdatelstwo Moskowskogo Uniwersiteta" 1968 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 5/2, 231-235 1969
Bardziej szczegółowoRZECZNIK PRAW OBYWATELSKICH. W niosek. R zecznika Praw O byw atelskich
RZECZNIK PRAW OBYWATELSKICH Irena Lipowicz ^ Warszawa. 4 2 J ( * 2 0 4 H 1V.5150.4.2014.ST Trybunał Konstytucyjny Warszawa W niosek R zecznika Praw O byw atelskich Na podstaw ie art. 191 ust. 1 pkt 1 Konstytucji
Bardziej szczegółowo(m iejsce zatrudnienia, stanow isko lub funkcja)
SEKRETA Zbig OWIATU OM Rak O ŚW IA D C Z E N IE M A JĄ T K O W E członka zarządu pow iatu, sekretarza pow iatu, skarbnika pow iatu, kierow nika jednostki organizacyjnej pow iatu, osoby zarządzającej i
Bardziej szczegółowoC Z E R W I E C
C Z E R W I E C 2 0 0 6 A ktyw n e słuchan ie komunikuje: w iem, co czujesz 2 3 4 S abotażystą m oże się okazać nasz w łasny um ysł 5 6 Rynek wymaga od organizacji zmian 7 8 9 Na pytanie "ile jest 36 plus
Bardziej szczegółowoB iuro. Al. S o lid arn o ści 77. 00-090 W arszaw a. W odpow iedzi na pism o K M P.5 7 1.3.2015.W S z dnia 04.05,2015 r., za którym przesłano
OKRĘGOWY INSPEKTORAT SŁUŻBY WIĘZIENNEJ UL. WAŁY JAGIELLOŃSKIE 4 85-128 BYDGOSZCZ OI/KI- 072/4/15/2270 Bydgoszcz dnia. 14.05.2015 r. RPW/31314/2015 P Data:20l5-05-18 - i, /,.' v.. L v' 1 u v.v o i v a rr*
Bardziej szczegółowoAdam Chrupczalski PODSTAW Y MATEMATYKI DLA KANDYDATÓW ZE W SCH ODU NA STU DIA PEDAGOGICZNE
Adam Chrupczalski PODSTAW Y MATEMATYKI DLA KANDYDATÓW ZE W SCH ODU NA STU DIA PEDAGOGICZNE C o raz liczniejsza grupa Polaków ze W schodu kształcona na rocznych kursach w C entrum Języka i K ultury Polskiej
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE. z d n ia... 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej
PROJEKT z dnia 9.04.2014r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ" z d n ia... 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów
Bardziej szczegółowoAntonina Gabryszewska, Tom asz Sztechm an
Antonina Gabryszewska, Tom asz Sztechm an O N A U C ZA N IU M A TE M A T Y K I W S T U D IU M JĘ Z Y K A P O L S K IE G O D LA C U D Z O Z IE M C Ó W W K IE LC A C H Studium Języka Polskiego dla C udzoziemców
Bardziej szczegółowoT.S. Gałkowski Sympozjum na temat zaburzeń mowy i słuchu zorganizowane przez Wydział Filozofii Chrześcijańskiej A.T.K. w dniu 21 lutego 1969 r.
T.S. Gałkowski Sympozjum na temat zaburzeń mowy i słuchu zorganizowane przez Wydział Filozofii Chrześcijańskiej A.T.K. w dniu 21 lutego 1969 r. Studia Philosophiae Christianae 6/2, 290-293 1970 290 M A
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE Nr3?/i8 DYREKTORA GENERALNEGO SŁUŻBY WIĘZIENNEJ. z dnia 4/^ lipca 2018 r.
ZARZĄDZENIE Nr3?/i8 DYREKTORA GENERALNEGO SŁUŻBY WIĘZIENNEJ z dnia 4/^ lipca 2018 r. w sprawie sposobu działania Inspekcji Gospodarki Energetycznej Służby Więziennej Na podstaw ie art. 11 ust. 1 pkt 11
Bardziej szczegółowoAngelika Spychalska "Psychologia dążeń ludzkich", K. Obuchowski, Warszawa 1966 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 3/2, 345-350
Angelika Spychalska "Psychologia dążeń ludzkich", K. Obuchowski, Warszawa 1966 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 3/2, 345-350 1967 Studia P hilosophiae C hristianae ATK 2/1967 Z ZAGADNIEŃ PSYCHOLOGII
Bardziej szczegółowoDECYZJA o środowiskowych uwarunkowaniach
WÓJT GMINY ROJEWO 88-111 Rojewo woj. kujaw sko-pom orskie R B.II.6220.3.2012 R ojew o, 3.04.2012r. DECYZJA o środowiskowych uwarunkowaniach N a podstaw ie art. 71, ust. 1, ust. 2 pkt 1, art. 75 ust. 4,
Bardziej szczegółowoW dniu 30 czerw ca 2012 roku w Lesznie została Szybow cow a Poczta Specjalna z okazji 60-lecia Centralnej Szkoły Szybow cow ej w Lesznie.
W dniu 30 czerw ca 2012 roku w Lesznie zorganizow ana została Szybow cow a Poczta Specjalna z okazji 60-lecia Centralnej Szkoły Szybow cow ej w Lesznie. O rganizatoram i P oczty Szybow cow ej byli R egionalny
Bardziej szczegółowoMINISTER W arszawa, dnia 3 w rześnia 2018 r. Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
MINISTER W arszawa, dnia 3 w rześnia 2018 r. BON-YII.5280.6.4.2018.UK Pan Adam Kondzior Przew odniczący Zarządu Polskiego Forum Osób N iepełnospraw nych Stosow nie do postanow ień zarządzenia N r 2 M inistra
Bardziej szczegółowoOGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi
Strona l z 5 Łódź: WYWÓZ l UTYLIZACJA ODPADÓW MEDYCZNYCH Z OBIEKTÓW SPEC. PSYCH. ZOZ W ŁODZI NR SPRAWY NO/PN/U/11/11/09 Numer ogłoszenia: 217555-2009; data zamieszczenia: 23.11.2009 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
Projekt z dnia 17 września 2015 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do takich
Bardziej szczegółowoU S TAW A. z d n i a r. o zm ianie ustaw y o zw iązkach zaw odow ych oraz niektórych innych u staw 1
Projekt z dnia 22 m arca 2016 r. U S TAW A z d n i a... 2016 r. o zm ianie ustaw y o zw iązkach zaw odow ych oraz niektórych innych u staw 1 A rt. 1. W ustaw ie z dnia 23 m aja 1991 r. o zw iązkach zaw
Bardziej szczegółowoo zmianie ustawy - Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw1*
Projekt z dnia 20 października 2014 r. USTAWA z d n ia...2014 r. o zmianie ustawy - Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw1* Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 1998
Bardziej szczegółowoECTS w praktyce zasady punktacji
ECTS w praktyce zasady punktacji Wyższa Szkoła Menedżerska Warszawa 12 Kwietnia 2010 r. Maria Ziółek - Ekspertka Bolońska 1 Europejski System Transferu i Akumulacji Punktów ECTS Przewodnik dla użytkowników;
Bardziej szczegółowoPrzemysław Nowak Podatek od czynności cywilnoprawnych. Studenckie Zeszyty Naukowe 4/7, 49-55
Przemysław Nowak Podatek od czynności cywilnoprawnych Studenckie Zeszyty Naukowe 4/7, 49-55 2001 Studenckie Zeszyty Naukowe Nr 7 Przem ysław N ow ak - student IV roku Podatek od czynności cywilnoprawnych.
Bardziej szczegółowoRzecznik Przedsiębiorców na horyzoncie?
1 z 5 2017-03-27 15:15 Szuk aj w serwisie Biznes Rzecznik Przedsiębiorców na horyzoncie? Czwartek, 23 lutego (06:00) Dodaj do zakładek w Pow ołanie strażnika praw przedsiębiorców - m.in. naruszanych podczas
Bardziej szczegółowoW N IO SEK O PR Z EN IESIEN IE R A C H U N K U PŁ A T N IC Z EG O PR Z EZ K O N SU M EN T A
Z ałącznik do U pow ażnienia W N IO SEK O PR Z EN IESIEN IE R A C H U N K U PŁ A T N IC Z EG O PR Z EZ K O N SU M EN T A W niosek należy w ypełnić D R U K O W A N Y M I LITERAM I. W łaściw e pola należy
Bardziej szczegółowoSERIAD L POMPY PERYSTALTYCZNE 13. W ysokociśnieniow e pom py serii DL w y- tw arzają ciśnienie naw et do 15 bar. W y-
W ysokociśnieniow e pom py serii DL w y- tw arzają ciśnienie naw et do 15 bar. W y- stępują w 6 w ielkościach dla przepływ ów 0-20 m 3 /h,o średnicach jelit 18-55 m m. SERIAD L DL12 DL25 DL35 DL45 DL55
Bardziej szczegółowoI.1.1. Higienistka stomatologiczna 322[03]
I.1.1. Higienistka stomatologiczna 322[03] Do egzaminu zostało zgłoszonych: 240 Przystąpiło łącznie:235 przystąpiło: 235 przystąpiło: 235 ETAP PISEMNY ETAP PRAKTYCZNY zdało: 234 (99,6%) zdało: 212 (90,2%)
Bardziej szczegółowoGrażyna Kryszczuk Problemy tłumaczenia maszynowego. Teksty : teoria literatury, krytyka, interpretacja nr 6 (24), 151-154
Grażyna Kryszczuk Problemy tłumaczenia maszynowego Teksty : teoria literatury, krytyka, interpretacja nr 6 (24), 151-154 1975 R O Z T R Z Ą SA N IA I ROZBIORY domego operow ania nim. W prawdzie tłum aczenie
Bardziej szczegółowo) ' 'L. ' "...? / > OŚWIADCZENIE M AJĄTKOW E ' -Aji,Aj ' radnego gm iny
) ' 'L. ' "...? / > OŚWIADCZENIE M AJĄTKOW E ' -Aji,Aj ' radnego gm iny......., dnia f$ k..h M. ił./... r. (miejscowość) U w aga: 1. O soba skład ająca o św iad czen ie o bow iązan a je st do zgodnego
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
y f C & J - O /P. ZA STĘ Wydi Y R E K T O R A OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu
Bardziej szczegółowor iowia'tu,1o^dfcy, zijrvądzt^4c^j człon k a organ u za rzą d za ją cego p ow iatow ą osob ą praw n ą o ra z osob y
j O Ś W IA D C Z E N IE M A J Ą T K O W E ^. ^członka za rz ą d u p p w ia t*,-se k re ta rz a pow iatu, sk arbnik a pow iatu, kierow n ik a jed n ostk i org a n iza cy jn ej r iowia'tu,1o^dfcy, zijrvądzt^4c^j
Bardziej szczegółowoJa, niżej podpisany(a),...przem ysław Zbigniew K arw aszew ski...
OŚW IADCZENIE M AJĄTK OW E -członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej c i r i*, * T _ ------ r 1 ' ^' 1 : pow tło^ iatu, lalii, bsobyzarządz&jąęefti.cgtpnka
Bardziej szczegółowoSTATUT STOW. OGNISKO PRZE MYSŁOWO HANDLOWE" Nakładem Wzajemnej Pomocy P. T P. na Ślqsku. Drukarnia Towarz. Domu Narodowego (P. Mitręga) w Cieszynie.
STATUT STOW. OGNISKO PRZE MYSŁOWO HANDLOWE" Nakładem Wzajemnej Pomocy P. T P. na Ślqsku. Drukarnia Towarz. Domu Narodowego (P. Mitręga) w Cieszynie. 1912. STATUT STOW. OGNISKO PRZEMYSŁOWO HANDLOWE" w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS Rp-1a WNIOSEK O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYC H - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:
Bardziej szczegółowoAgnieszka Celm er - nazwisko rodowe Piekańska Ja, niżej podpisany(a),... (im iona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
O ŚW IADCZENIE M AJĄTK OW E członka zar pqwi»ty) ą ^ - ętęr^p^owlaęu, s^ aj ^ ika-p ew iatth jtierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zatjządzająeeg o -powiatową
Bardziej szczegółowoNITRYFIKACJA A STRATY AZOTU W KULTURACH PIASKOWYCH
LECH KAJA NITRYFIKACJA A STRATY AZOTU W KULTURACH PIASKOWYCH Zakład N aw ożenia Instytutu Uprawy, N awożenia, G leboznaw stw a Bydgoszcz Celem doświadczenia było zbadanie, czy w ystępują straty w różnych
Bardziej szczegółowoAKTUALNE ZAG ADNIENIA I PERSPEKTYW Y ROZWOJU CHEMII ROLNEJ W LATACH NAJBLIŻSZYCH
TADEUSZ LITYŃSKI AKTUALNE ZAG ADNIENIA I PERSPEKTYW Y ROZWOJU CHEMII ROLNEJ W LATACH NAJBLIŻSZYCH K iedy ze strony Zarządu T ow arzystw a zwrócono się do m nie z propozycją w y głoszenia referatu na tem
Bardziej szczegółowoOgłoszenie o zamówieniu
Dom Pomocy Społecznej ul. Świerkowa 9 5-328 Białystok tel. 857422273 fax 8574587 sekretariat@dps. bialvstok.pl www.dps.bialvstok.pl Białystok, 30.08.207 r. Ogłoszenie o zamówieniu Dom Pomocy Społecznej
Bardziej szczegółowoMarketing - handel - konsument w globalnym społeczeństwie informacyjnym
ACTA UNIVERSITATIS LODZIENSIS FOLIA OECONOMICA 179 Marketing - handel - konsument w globalnym społeczeństwie informacyjnym t. II E r r a t a W arty k u le J. K ra m er, S truktura otoczenia polskich gospodarstw
Bardziej szczegółowoBiblioteka jutra - już dziś. O jej promocji słowem, obrazem i dźwiękiem
Biblioteka jutra - już dziś. O jej promocji słowem, obrazem i dźwiękiem Emilia Kaczmarek1, Piotr Karwasiński2 N ow e zasady działania instytucji sfery społecznej w okresie transform acji system ow ej w
Bardziej szczegółowoWyniki ankiety MIESZKAŃCY wrzesień 2006.
Wyniki ankiety MIESZKAŃCY wrzesień 6. Przeprowadzone badanie ankietowe miało na celu uzyskanie odpowiedzi na pytanie: Jacy są mieszkańcy Domu Brata Alberta w Gorzowie Wlkp. Badanie zostało przeprowadzone
Bardziej szczegółowoMBA zawsze się zwraca!
1 z 5 2016-10-06 08:55 Szkoła Matura Studia Podyplomowe Policealne Historia Angielski Lektury Ogłoszenia Wypromuj szkołę Studia podyplomowe Studia doktoranckie Studia MBA Znajdź kurs, studia, szkolenie
Bardziej szczegółowoI.1.1. Technik geodeta 311[10]
I.1.1. Technik geodeta 311[10] Do egzaminu zostało zgłoszonych: 1225 Przystąpiło łącznie: 1114 przystąpiło: 1044 przystąpiło: 1062 ETAP PISEMNY ETAP PRAKTYCZNY zdało: 880 (84,3%) zdało: 312 (29,4%) DYPLOM
Bardziej szczegółowoZARZĄDZANIE KOSZTAMI UTRZYMANIA GOTÓWKI W ODDZIAŁACH BANKU KOMERCYJNEGO
ZARZĄDZANIE KOSZTAMI UTRZYMANIA GOTÓWKI W ODDZIAŁACH BANKU KOMERCYJNEGO M ichał Bartnicki P olitechnika Śląska, W ydział O rganizacji i Zarządzania M onika O dlanicka-poczobutt P olitechnika Śląska, W
Bardziej szczegółowoTitle: Etyka i polityka. Między moralizatorstwem a nihilizmem
Title: Etyka i polityka. Między moralizatorstwem a nihilizmem Author: Tomasz Czakon Citation style: Czakon Tomasz. (2005). Etyka i polityka. Między moralizatorstwem a nihilizmem. W: D. Probucka (red.),
Bardziej szczegółowoMichał Wojciechowski, Eugeniusz Weron Biuletyn teologii laikatu. Collectanea Theologica 60/4, 133-146
Michał Wojciechowski, Eugeniusz Weron Biuletyn teologii laikatu Collectanea Theologica 60/4, 133-146 1990 Collectanea Theologica 60(1990) fase. IV Zawartość: I. ŚWIECCY Z WYKSZTAŁCENIEM TEOLOGICZNYM W
Bardziej szczegółowo(54) Sposób umacniania cieplnego główki szyn i kształtowników iglicowych
RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (12) OPIS PATENTOWY (19)PL (11)190411 (2 1 ) Numer zgłoszenia 337632 (22) Data zgłoszenia 30.12.1999 (13) B1 (51) IntCl7 C21D 9/04 (54) Sposób
Bardziej szczegółowoH a lina S o b c z y ń ska 3
Z a rz ą d z a n ie o ś w ia tą B a z a te c h n o d yd a k ty c z n a B a z a te c h n o d yd a k tyc z n a In w e n ta ryza c ja P o lityk a k a d ro w a B h p w p la c ó w c e o ś w ia to w e j C O
Bardziej szczegółowoLokalne surowce a rozwój przemysłu w województwie olsztyńskim : (sprawozdanie z obrony pracy doktorskiej Józefa Plebana)
Lokalne surowce a rozwój przemysłu w województwie olsztyńskim : (sprawozdanie z obrony pracy doktorskiej Józefa Plebana) Komunikaty Mazursko-Warmińskie nr 4, 673-678 1969 LOKALNE SUROWCE A ROZW ÓJ PRZEM
Bardziej szczegółowoJuliusz Saloni Nowe programy gimnazjum a studjum uniwersyteckie polonistyki
Juliusz Saloni Nowe programy gimnazjum a studjum uniwersyteckie polonistyki Pamiętnik Literacki : czasopismo kwartalne poświęcone historii i krytyce literatury polskiej 33/1/4, 494-502 1936 NOWE PROGRAMY
Bardziej szczegółowoStanisław Cichosz, Tadeusz Szawłowski Ustanowienie odrębnej własności lokali. Palestra 2/3-4(7), 84-88
Stanisław Cichosz, Tadeusz Szawłowski Ustanowienie odrębnej własności lokali Palestra 2/3-4(7), 84-88 1958 STANISŁAW CICHOSZ TADEUSZ S2AWŁOWSKI Ustanowienie odrębnej własności lokali* Do państw owych biur
Bardziej szczegółoworr\ OGŁOSZENIE 0 UDZIELENIU ZAMÓW IENIU NA USŁUGI SPOŁECZN E I INNE SZCZEGÓLNE USŁUGI OKREŚLONE W ART. 138h USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Dyrektor
SAMODZIELNY PUBLICZNY rr\ SZPITAL KLINICZNY NR 7 ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca OGŁOSZENIE 0 UDZIELENIU ZAMÓW IENIU NA USŁUGI SPOŁECZN
Bardziej szczegółowoPrawo Kanoniczne : kwartalnik prawno-historyczny 45/3-4,
Józef Wroceński "Troska Kościoła o zachowanie patrimonium przez instytuty życia konsekrowanego na podstawie dokumentów kościelnych z lat 1917-1996", Bożena Szewczul, Warszawa 2002 : [recenzja] Prawo Kanoniczne
Bardziej szczegółowoREGULAMIN ORGANIZACYJNY
Załącznik do Zarządzenia Nr /2015 Dyrektora Urzędu Kontroli Skarbowej w Szczecinie z dnia 41 2015 r. Zatwierdzam PODSEKRETARZ STANU Generalny inspektor Kontroli Skarbowej rtgm&szfm 'Kruhfcumka...; Generalny
Bardziej szczegółowoPROJEKT DOCELOWEJ ORGANIZACJI RUCHU DLA ZADANIA: PRZEBUDOWA UL PIASTÓW ŚLĄSKICH (OD UL. DZIERŻONIA DO UL. KOPALNIANEJ) W MYSŁOWICACH
P r o j e k t d o c e l o w e j o r g a n i z a c j i r u c h u d l a z a d a n i a : " P r z e b u d o w a u l. P i a s t ó w Śl ą s k i c h ( o d u l. D z i e r ż o n i a d o u l. K o p a l n i a n e
Bardziej szczegółowoINSTALACJA I KONFIGURACJA BRAMKI Linksys PAP2T
INSTALACJA I KONFIGURACJA BRAMKI Linksys PAP2T W rzesień 2 0 0 6 1. Szybka instalacja A. Podepnij kabel sieci internetowej do portu ETHERNET w bramce. B. Podepnij zasilanie do w ejścia PO W ER C. U żyw
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA N R... RADY GMINY MIELEC. dnia...2015 r.
UCHWAŁA N R... RADY GMINY MIELEC - PROJEKTz dnia...2015 r. w sprawie trybu udzielania i rozliczania oraz trybu i zakresu kontroli prawidłowości pobrania i wykorzystania dotacji z budżetu Gminy Mielec dla
Bardziej szczegółowoProtokół kontroli planowej w zakresie: Prawidłowość organizacji i funkcjonowania biblioteki szkolnej. Parafy* ±. kontrolujqcego/ych
'KO Mazowiecki Kurator Oświaty AL Jerozolimskie 32, 00-024 KPU.5532.2.34.2017.MF Protokół kontroli planowej w zakresie: Prawidłowość organizacji i funkcjonowania biblioteki szkolnej Nazwa szkoły Zespól
Bardziej szczegółowo13. Podatek dochodowy
Grupa LOTOS S.A. - Zintegrowany Raport Roczny 2011 LOTOS Raport Roczny 2011 / Dane finansowe / Skonsolidowane sprawozdanie finansowe / Dodatkowe informacje i objaśnienia / 13. Podatek dochodowy 13. Podatek
Bardziej szczegółowoKazimierz Szałata "Studia z filozofii Boga, t. IV", pr. zb. red bp B. Bejzego, Warszawa 1977 : [recenzja]
Kazimierz Szałata "Studia z filozofii Boga, t. IV", pr. zb. red bp B. Bejzego, Warszawa 1977 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 15/2, 178-181 1979 teorii nauk czy ich integracji; żadne referow
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE Nr 6 /2016 DYREKTORA GENERALNEGO SŁUŻBY WIĘZIENNEJ. z dnia QS lutego 2016 r.
ZARZĄDZENIE Nr 6 /2016 DYREKTORA GENERALNEGO SŁUŻBY WIĘZIENNEJ z dnia QS lutego 2016 r. w sprawie działalności prasowo-informacyjnej w Służbie Więziennej Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 11 i 12 oraz ust.
Bardziej szczegółowoWDRAŻANIE METODY ZARZĄDZANIA PROJEKTAMI W ORGANIZACJACH
ZESZYTY NAUKOW E POLITECHNIKI ŚLĄSKIEJ Seria: O RGANIZACJA I ZA RZĄDZANIE z. 27 2005 N r kol. 1681 Seweryn TCHORZEW SKI Politechnika Śląska, W ydział Organizacji i Zarządzania Katedra Zarządzania Przedsiębiorstwem
Bardziej szczegółowoWYKORZYSTANIE ANALIZY BIG PICTURE DO IDENTYFIKACJI WĄSKICH GARDEŁ PROCESU PRODUKCYJNEGO W PRZEDSIĘBIORSTWIE
ZESZYTY NAUKOW E POLITECHNIKI ŚLĄSKIEJ Seria: ORGANIZACJA I ZA RZĄ DZA N IE z. 27 2004 N r k o l.1681 Katarzyna DOHN Politechnika Śląska, W ydział Organizacji i Zarządzania Katedra Zarządzania Przedsiębiorstw
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot
Bardziej szczegółowoRozporządzenie. Zarządzenie
Dziennik Urzędowy Województwa Białostockiego Białystok, dnia 8 września 1995 r. Nr 14 TREŚĆ; Poz. Str. Rozporządzenie 49 Nr 4/95 Wojewody Białostockiego z dnia 30 sierpnia 1995 r. w sprawie uchylenia zarządzenia
Bardziej szczegółowoGra Polskie Parki Narodowe. Witamy Zapraszamy do wzięcia udziału w grze. Życzymy dobrej zabawy
Gra Polskie Parki Narodowe Witamy Zapraszamy do wzięcia udziału w grze. 1. Proszę podzielić się na drużyny kilku osobowe 2. Następnie pobrać koperty z materiałami 3. Otworzyć koperty i zastosować się do
Bardziej szczegółowoJerzy Lewiński Kilka uwag o pozbawieniu wolności. Palestra 22/9(249), 58-61
Jerzy Lewiński Kilka uwag o pozbawieniu wolności Palestra 22/9(249), 58-61 1978 58 Jerzy Lewiński N r 9 (249) gowego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych), będzie kom isja rozjem cza przy zakładzie pracy
Bardziej szczegółowoO ŚW IADCZENIE M AJĄTK O W E
O ŚW IADCZENIE M AJĄTK O W E wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gm iny, kierownika jednostki organizacyjnej gm iny, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
Bardziej szczegółowoMINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ D R P-X.40320.3.2015.M P W ed ług rozdzielnika Uprzejmie informuję, że na stronie Biuletynu Informacji Publicznej MPiPS http://www.mpips.gov.pl/bip/proiektv-aktow-prawnych/proiektv-rozporzadzen-izarzadzen/rynek-pracy/
Bardziej szczegółowo70 Nr XVI/85/96 Rady Gminy Turośń Kościelna z dnia 22 lutego 1996 r. w sprawie uchwalenia Statutu Gminy Turośń Kościelna. 923
Dziennik Urzędowy Województwa Białostockiego Białystok, dnia 1 lipca 1996 r. Nr 20 TREŚĆ: Poz. Str. Zarządzenie 69 Nr 59/96 Wojewody Białostockiego z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie ustalenia wysokości
Bardziej szczegółowoZARZĄDZANIE RYZYKIEM W DZIAŁANOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEDSIĘBIORSTW
ZESZYTY NAUKOW E POLITECHNIKI ŚLĄSKIEJ Seria: ORGANIZACJA I ZA RZĄDZANIE z. 27 2005 N r kol. 1681 K rzysztof W ODARSKI Politechnika Śląska, W ydział Organizacji i Zarządzania Katedra Zarządzania Przedsiębiorstwem
Bardziej szczegółowoRoman Uździcki Wybrane elementy systemu kształcenia kadr związanych z uczeniem bezpiecznego uczestnictwa w ruchu drogowym
Roman Uździcki Wybrane elementy systemu kształcenia kadr związanych z uczeniem bezpiecznego uczestnictwa w ruchu drogowym Problemy Profesjologii nr 1, 59-68 2009 UNIWERSYTET ZIELONOGÓRSKI POLSKIE TOW ARZYSTW
Bardziej szczegółowoKształcenie na uczelniach technicznych na kierunku zarządzanie w aspekcie zmian w polskim system ie gospodarczym
PRACE NAUKOW E Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie Seria: Pedagogika t. XVI. 2007 Lidia WLODAJR.SKA-ZOŁA Kształcenie na uczelniach technicznych na kierunku zarządzanie w aspekcie zmian w polskim
Bardziej szczegółowoWOJEWODA DOLNOŚLĄSKI FB-BP KSz Wrocław, dnia 19 lutego 2019 r.
WOJEWODA DOLNOŚLĄSKI FB-BP.3111.25.2019.KSz Wrocław, dnia 19 lutego 2019 r. Urząd Gminy Dobromierz Zgodnie z art. 148 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2017 poz. 2077,
Bardziej szczegółowoBEZSTRESOWA ADAPTACJA U C ZN IÓ W DO NOWYCH W A R U N K Ó W SZKOLNYCH PROGRAM EDUKACYJNY - Z A JĘC IA Ś W IETLIC O W E MGR ANNA WYSOCKA
BEZSTRESOWA ADAPTACJA U C ZN IÓ W DO NOWYCH W A R U N K Ó W SZKOLNYCH PROGRAM EDUKACYJNY - Z A JĘC IA Ś W IETLIC O W E MGR ANNA WYSOCKA 2006 W S TĘ P S zkoła jako jedna z pierw szych instytucji w skazuje
Bardziej szczegółowoMarcin Daczkowski Bartosz M iłosierny
Marcin Daczkowski Bartosz M iłosierny Idea i zastosowanie ProtokółBO O TP ProtokółD H CP M ożliw ościd H CP Konfiguracja serwera DHCP A takiz w ykorzystaniem protokołu D H CP DHCP a IPv6 Sieci, w których
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA Nr XII/6/2017 Zarządu Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego Czyste Środowisko z dnia 30 maja 2017r.
UCHWAŁA Nr XII/6/2017 Zarządu Związku Gmin Regionu Ostródzko-Iławskiego Czyste Środowisko z dnia 30 maja 2017r. w sprawie przekazania sprawozdania finansowego Związku Gmin Regionu Ostródzko- Iławskiego
Bardziej szczegółowoANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LIX, SUPPL. XIV, 22 SECTIO D 2004
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LIX, SUPPL. XIV, 22 SECTIO D 2004 Zakład Organizacji Pracy Pielęgniarskiej Wydziału Opieki i Oświaty Zdrowotnej Śląskiej Akademii Medycznej
Bardziej szczegółowoBożena Chrząstowska Dydaktyka literatury w szkole podstawowej. Rocznik Towarzystwa Literackiego imienia Adama Mickiewicza 16, 149-152
Bożena Chrząstowska Dydaktyka literatury w szkole podstawowej Rocznik Towarzystwa Literackiego imienia Adama Mickiewicza 16, 149-152 1981 Rocznik XVI/1981 Towarzystwa Literackiego im. A. M ickiewicza Bożena
Bardziej szczegółowo2. Środki finansowe na pomoc zdrowotną dla nauczycieli określane są na każdy rok w planach finansow ych szkoły
Szkoła Podstawou. 0 >lr / im. J a n a K ochanow skiego 20-433 Lublin,ul. Mickiewicza 24 te!. (081)744-03-22 NIP 946-18-16-709 Zał. nr 1 do zarządzenia nr 10 /2 0 1 3 z dnia 2-04-2013r. Dyrektora Szkoły
Bardziej szczegółowoStudia Philosophiae Christianae 7/1, 182-187
J. Krasicka "Teoria i praktyka rehabilitacji inwalidów (analiza w aspekcie fizycznym, psychologicznym, społecznym i zawodowym)", A. Hulek, Warszawa 1966 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 7/1,
Bardziej szczegółowoJanusz Szwaja Zmiana skapitalizowanej renty. Palestra 8/10(82), 14-20
Janusz Szwaja Zmiana skapitalizowanej renty Palestra 8/10(82), 14-20 1964 14 Janusz Szwaja N r 10 (82) B rak je st w p.o.p.c. odpow iedniego przepisu. P o trzeb a jego w y n ik a z zasad ro z ra c h u
Bardziej szczegółowoUkłA&a;... p c d p i s. ^ :?!
OŚW IA DC ZEN IE M AJĄTK OW E < J(}ńk&;MSr*ą(h»pQw{iątłis sejkljetanaapo viatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej i pow iatp, o^ob^jzar^dj^jjącej^i członka organu zarządzającego powiatową
Bardziej szczegółowoR obert Kozielski*, Dariusz Trzm ielak**
R obert Kozielski*, Dariusz Trzm ielak** ROLA STUDIÓ W MAGISTERSKICH I PO DYPLO M O W YCH W BUDOW ANIU KAPITAŁU INTELEKTUALNEGO 1. Wprowadzenie Zm iany w sferze technologii, wymiany inform acji oraz kom
Bardziej szczegółowoKazimierz Karłowski Z najnowszych wyroków Roty Rzymskiej. Prawo Kanoniczne : kwartalnik prawno-historyczny 15/3-4, 323-328
Kazimierz Karłowski Z najnowszych wyroków Roty Rzymskiej Prawo Kanoniczne : kwartalnik prawno-historyczny 15/3-4, 323-328 1972 Praw o kanoniczne 15 (1972) nr 3 4 Z PRAKTYKI SĄDOW EJ Z najnow szych w yroków
Bardziej szczegółowoWładysław Żywicki Adwokatura w cyfrach. Palestra 2/5-6(8), 11-18
Władysław Żywicki Adwokatura w cyfrach Palestra 2/5-6(8), 11-18 1958 WŁADYSŁAW ŻYWICKI adwokat Adwokatura w cyfrach Podobnie jak trudno byłoby wyrobić sobie należyte zdanie o sytuacji w gospodarce narodow
Bardziej szczegółowoPaweł Żukowski Techniki zarządzania stosowane przez menedżerów w organizacji. Problemy Profesjologii nr 2, 35-53
Paweł Żukowski Techniki zarządzania stosowane przez menedżerów w organizacji Problemy Profesjologii nr 2, 35-53 2009 UNIWERSYTET ZIELONOGÓRSKI POLSKIE TOW ARZYSTW O PROFESJOLOGICZNE Problem y Profesjologii
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR..'?*'*/ W OJEW ODY DOLNOŚLĄSKIEGO. z dnia.rr'... czerwca 2017 r.
ZARZĄDZENIE NR..'?*'*/ W OJEW ODY DOLNOŚLĄSKIEGO z dnia.rr'... czerwca 2017 r. zm ieniające zarządzenie Nr 370 W ojewody Dolnośląskiego z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie odwołania W ojewódzkiego Zespołu
Bardziej szczegółowoAlbert Meszorer Niezależność uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia społecznego od zgłoszenia pracownika do ubezpieczenia
Albert Meszorer Niezależność uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia społecznego od zgłoszenia pracownika do ubezpieczenia Palestra 3/7-8(19-20), 82-86 1959 ALBERT M E S ZO R E R s ę d iia Sadu N a jw yższe
Bardziej szczegółowoZ. Iwanicki "Sen, marzenia senne i czuwanie", Luce Gay Gaer, Segal Julius, Warszawa 1970 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 8/2, 217-225
Z. Iwanicki "Sen, marzenia senne i czuwanie", Luce Gay Gaer, Segal Julius, Warszawa 1970 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 8/2, 217-225 1972 S tu d ia P hilosophiae A TK 8/1972/2 C h ristian
Bardziej szczegółowoArtur Bubik, Jerzy Kurcyusz O świadczeniach pieniężnych uspołecznionego zakładu pracy za wypadki przy pracy. Palestra 12/10(130), 13-29
Artur Bubik, Jerzy Kurcyusz O świadczeniach pieniężnych uspołecznionego zakładu pracy za wypadki przy pracy Palestra 12/10(130), 13-29 1968 N r 10 (130) Świadczenia uspot. zakładu za w ypadki przy pracy
Bardziej szczegółowoAndrzej Kabat, Jerzy Śliwowski Prewencja generalna i indywidualna a warunkowe zwolnienie. Palestra 12/12(132), 56-88
Andrzej Kabat, Jerzy Śliwowski Prewencja generalna i indywidualna a warunkowe zwolnienie Palestra 12/12(132), 56-88 1968 56 Andrzej Kabat Jerzy S l i w o w s k i N r 12 (132) kary przew idzianego w 2 art.
Bardziej szczegółowoUchwały Wydziału Wykonawczego Naczelnej Rady Adwokackiej. Palestra 3/10(22),
Uchwały Wydziału Wykonawczego Naczelnej Rady Adwokackiej Palestra 3/10(22), 105-109 1959 NACZELIMA RADA ADWOKACKA Uchwały Wydziału Wykonawczego Naczelnej Rady Adwokackiej 1. TERMIN ODW OŁANIA OD POSTANOW
Bardziej szczegółowoDLA KOMPUTERÓW macos. Przewodnik Szybki start. Kliknij tutaj, aby pobrać najnow szą w ersję tego dokumentu
DLA KOMPUTERÓW macos Przewodnik Szybki start Kliknij tutaj, aby pobrać najnow szą w ersję tego dokumentu ESET Cyber Security Pro zapewnia doskonałą ochronę komputera przed złośliwym kodem. Wykorzystując
Bardziej szczegółowoO ś w ia d c z e n ie o s ta n ie m a ją tk o w y m
O ś w ia d c z e n ie o s ta n ie m a ją tk o w y m Ja. niżej podpisany (a)... M l/.j Ą....? i Z i ) V M....... f X B &.. >' imiuno. namvij.ko. «pt/mw-itu W ból r-rcia;. psiucńslae) urodzony(a) zatrudniony
Bardziej szczegółowoS. Breyer Pytania i odpowiedzi prawne. Palestra 7/5(65), 46-49
S. Breyer Pytania i odpowiedzi prawne Palestra 7/5(65), 46-49 1963 P r r / t n / M I O D P O W I E D Z I R K A l f i N E P Y T A N IE : W jakim trybie, ewentualnie w jakim postępowaniu figurujący w dziale
Bardziej szczegółowoPoradnik dotyczący odpadów i substancji odzyskiwanych
BROSZURA INFORMACYJNA DO PORADNIKA Nr ref.: ECHA-2010-GF-01-PL Data: 09.06.2010 r. Język: pols ki Poradnik dotyczący odpadów i substancji odzyskiwanych (ECHA) w yda serię broszur informacyjnych zaw ierających
Bardziej szczegółowoPamiętnik Literacki : czasopismo kwartalne poświęcone historii i krytyce literatury polskiej 63/4, 331-338
Marian Płachecki "Zwyczajna apokalipsa. Tadeusz Borowski i jego wizja świata obozów", Andrzej Werner, Warszawa 1971, «Czytelnik», ss. 230, 2 nlb. : [recenzja] Pamiętnik Literacki : czasopismo kwartalne
Bardziej szczegółowoJan Mojak Unieważnienie akcji. Palestra 38/1-2( ), 30-34
Jan Mojak Unieważnienie akcji Palestra 38/1-2(433-434), 30-34 1994 Jan Mojak I Unieważnienie akcji 1. Jedną z podstawowych zasad p ra bywa proponow ane do nabycia, d o m a spółek akcyjnych jest to, że
Bardziej szczegółowoZdzisław Wołk Kultura pracy jako cecha osobowa opisująca potencjał zawodowy pracownika. Problemy Profesjologii nr 2, 13-24
Zdzisław Wołk Kultura pracy jako cecha osobowa opisująca potencjał zawodowy pracownika Problemy Profesjologii nr 2, 13-24 2009 UNIWERSYTET ZIELONOGÓRSKI POLSKIE TOW ARZYSTW O PROFESJOLOGICZNE Problemy
Bardziej szczegółowo