A R T Y K U Ł Y ROCZNIKI PSYCHOLOGICZNE/ ANNALS OF PSYCHOLOGY 2014, XVII, 1, 9-24

Transkrypt

1 A R T Y K U Ł Y ROCZNIKI PSYCHOLOGICZNE/ ANNALS OF PSYCHOLOGY 2014, XVII, 1, 9-24 JOANNA DUDEK 1 PAWEŁ OSTASZEWSKI STANISŁAW MALICKI Szkoła Wysza Psychologii Społecznej Wydział Psychologii TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE ZABURZE ODYWIANIA I METODY TERAPII NA PRZYKŁADZIE POZNAWCZO-BEHAWIORALNEGO MODELU FAIRBURNA ORAZ TERAPII AKCEPTACJI I ZAANGAOWANIA Celem artykułu jest przedstawienie propozycji transdiagnostycznego podejcia do zaburze odywiania (anoreksji psychicznej, bulimii psychicznej oraz zaburze odywiania nie okrelonych inaczej) na przykładzie dwóch wzgldnie nowych rodzajów terapii: poznawczo-behawioralnej, prowadzonej w oparciu o model Fairburna, oraz terapii akceptacji i zaangaowania (Acceptance and Commitment Therapy, ACT). W odniesieniu do obu terapii przedstawiono ich podstawy teoretyczne, przyjmowane modele psychopatologii, proponowane mechanizmy zmiany, a take cele i wybrane techniki pracy terapeutycznej. Zasugerowano kierunki rozwoju dalszych bada porównujcych skuteczno obydwu podej, czynniki moderujce ich efektywno oraz moliwoci integracji obu modeli. Słowa kluczowe: zaburzenia odywiania, terapia poznawczo-behawioralna, terapia akceptacji i zaangaowania, podejcie transdiagnostyczne. JOANNA DUDEK doktorantka Interdyscyplinarnych Studiów Doktoranckich Szkoły Wyszej Psychologii Społecznej. PAWEŁ OSTASZEWSKI Wydział Psychologii, Szkoła Wysza Psychologii Społecznej, ul. Chodakowska 19/31, Warszawa; paweł.ostaszewski@swps.edu.pl STANISŁAW MALICKI doktorant Interdyscyplinarnych Studiów Doktoranckich Szkoły Wyszej Psychologii Społecznej.

2 10 JOANNA DUDEK, PAWEŁ OSTASZEWSKI, STANISŁAW MALICKI WPROWADZENIE Zaburzenia odywiania według klasyfikacji DSM-IV-TR obejmuj jadłowstrt psychiczny (anorexia nervosa, AN), bulimi psychiczn (bulimia nervosa, BN) oraz zaburzenia odywiania nie okrelone inaczej (eating disorders not otherwise specified, EDNOS). W tej ostatniej kategorii mieci si równie BED (binge eating disorder), czyli zespół napadowego objadania si (American Psychiatric Association, 2000). W ostatnich dekadach liczba osób cierpicych na zaburzenia odywiania nieustannie si zwiksza (Currin i in., 2005), zarówno w krajach zachodnich, jak i w Polsce (Pilecki, Nowak i Zdenkowska-Pilecka, 2004). Z uwagi na zagroenie ycia oraz liczne konsekwencje dla zdrowia fizycznego oraz psychicznego, skuteczne leczenie zaburze odywiania jest tematem niezwykle istotnym i wymagajcym uwagi. Celem niniejszego artykułu jest zaprezentowanie dwóch wzgldnie nowych (kształtujcych si od lat osiemdziesitych) rodzajów terapii zaburze odywiania, opartych na transdiagnostycznym ujciu szerokiego spektrum problemów klinicznych zwizanych z odywianiem: terapii poznawczo-behawioralnej w modelu transdiagnostycznym Fairburna oraz terapii akceptacji i zaangaowania (Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Zostan take wskazane potencjalne kierunki dalszych bada zmierzajcych do zmaksymalizowania skuteczno- ci leczenia zaburze odywiania. Podejcie transdiagnostyczne Fairburna wywodzi sie z nurtu tradycyjnej terapii poznawczo-behawioralnej i powstało na bazie obserwacji, e wszystkie rodzaje zaburze odywiania maj podobne cechy charakterystyczne (Favaro, Ferrara i Santonastaso, 2003) i wynikaj z podobnej psychopatologii, przejawiajcej si w podobnych postawach i zachowaniach (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). W wielu przypadkach klinicznych mona zaobserwowa migracje pomidzy diagnozami, na przykład z anoreksji w bulimi lub z bulimii w EDNOS (Milos i in., 2005). Wikszo pacjentów z zaburzeniami odywiania (ponad 50%) otrzymuje rozpoznanie EDNOS, a takie rozpoznanie, do czasu stworzenia modelu transdiagnostycznego, nie było uwzgldniane w badaniach dotyczcych skutecznoci metod leczenia zaburze odywiania. W zwizku z tym brakowało konkretnych rekomendacji co do postpowania wobec osób z t diagnoz (Fairburn i Harrison, 2003; Fairburn i Bohn, 2005).

3 TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE ZABURZE ODYWIANIA Terapia poznawczo-behawioralna (model transdiagnostyczny Fairburna) 11 W podejciu transdiagnostycznym Fairburna zaburzenia odywiania rozumiane s jako zaburzenia poznawcze (Fairburn, Cooper i Shafran, 2013). Zgodnie z modelem, u podłoa wszystkich zaburze odywiania ley ten sam zestaw dysfunkcyjnych przekona dotyczcych samooceny, zwany przez Fairburna rdzeniem psychopatologii. Polega on na przecenianiu wanoci wagi ciała 1, wygldu oraz ich kontroli (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). W odrónieniu od osób, które buduj własn samoocen w oparciu o swoje dokonania w rónych dziedzinach ycia, osoby z zaburzeniami odywiania uzaleniaj poczucie własnej wartoci w przewaajcej mierze od wagi i figury oraz od zdolnoci kontrolowania tych atrybutów. W zwizku z tym podejmuj szereg działa, które podtrzymuj rdze psychopatologii. Osoby takie usiłuj trzyma si licznych zasad dietetycznych, czsto bardzo restrykcyjnych i nieracjonalnych, jak np. całkowity zakaz jedzenia wglowodanów lub spoywanie 800 kcal dziennie. Złamanie którejkolwiek z tych zasad (co jest nieuniknione, biorc pod uwag ich restrykcyjno) prowadzi najczciej do napadu objadania. Osoba tymczasowo rezygnuje ze wszystkich zasad i daje sobie wolno w jedzeniu, mylc: skoro i tak złamałam zasad, to mog si teraz naje na zapas, co w kolejnych dniach prowadzi do nasilenia ogranicze dietetycznych, zwizanych czsto z wyrzutami sumienia. U niektórych osób po napadzie objadania si dochodzi do wystpienia zachowa kompensacyjnych (np. prowokowania wymiotów, wykonywania intensywnych wicze czy przyjmowania rodków przeczyszczajcych), co wtórnie zwiksza prawdopodobiestwo wystpienia kolejnego napadu za spraw dysfunkcjonalnego przekonania o tym, e zachowania kompensacyjne pozwalaj kontrolowa wag. U niektórych osób napady objadania si pojawiaj si na skutek stresujcych zdarze yciowych lub przeywania negatywnych emocji i słu wtedy jako sposób na odwrócenie uwagi lub regulator nastroju. U osób, u których napady objadania nie wystpuj lub wystpuj rzadko, ograniczenia dietetyczne prowadz do stopniowego spadku masy ciała i niedowagi. Konsekwencjami niskiej wagi i niedoywienia s: trudnoci z koncentracj i podejmowaniem decyzji, generalne obnienie jakoci procesów poznawczych, zaabsorbowanie mylami o jedzeniu oraz stopniowe wycofanie si z ycia społecznego. Długotrwała restrykcyjna dieta prowadzi równie do odczuwania przyspieszonego uczucia pełnoci po posiłku. Wszystkie wyej wymienione konse- 1 Dla ułatwienia odbioru tekstu, autorzy posługuj si potocznym okreleniem waga, zamiast poprawnego terminu masa ciała.

4 12 JOANNA DUDEK, PAWEŁ OSTASZEWSKI, STANISŁAW MALICKI kwencje niedowagi oraz niedoywienia, wtórnie podtrzymuj rdze psychopatologii (Fairburn i in., 2013). W ramach konceptualizacji rozszerzonej Fairburn wyrónia równie inne mechanizmy podtrzymujce rdze psychopatologii, takie jak: kontrolowanie wagi i figury (codzienne waenie si, przegldanie godzinami w lustrze, mierzenie centymetrem, porównywanie z innymi) i/lub ich unikanie (luster, basenu, przymierzania ubra, zupełna rezygnacja z waenia si), interpretowanie kadego odczucia czy dyskomfortu jako poczucie, e jestem gruby/gruba, marginalizacja aktywnoci w innych dziedzinach ycia (społeczne wycofanie si) oraz zaabsorbowanie mylami o jedzeniu, wadze i wygldzie. Dodatkowo u czci pacjentów wyróni mona mechanizmy podtrzymujce, nalece do ogólnej, niespecyficznej dla zaburze jedzenia psychopatologii. S to: kliniczna posta perfekcjonizmu, niskie poczucie własnej wartoci oraz trudnoci interpersonalne (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). Nie musz one wystpowa u kadego pacjenta ani pojawia si w tym samym czasie co rdze psychopatologii. Sama ich obecno nie wiadczy o tym, e u danej osoby rozwin si problemy z odywianiem. Do rozwoju zaburze odywiania konieczne jest bowiem wystpowanie u danej osoby zespołu dysfunkcyjnych przekona dotyczcych znaczenia wagi i kształtu ciała oraz koniecznoci ich kontroli (Hoiles, Egan i Kane, 2012). Nadrzdnym celem terapii poznawczo-behawioralnej w modelu transdiagnostycznym jest poprawa jakoci ycia pacjenta, rozumianej jako ustpienie objawów choroby. Jako e, zgodnie z załoeniami terapii poznawczo-behawioralnej, sama zmiana zachowania jest niewystarczajca do uzyskania trwałego wyleczenia (Dimidjian i Dobson, 2005), ten nadrzdny cel mona osign za spraw zmiany dezadaptacyjnych przekona na temat wanoci wagi i kształtu ciała oraz potrzeby ich kontroli. Zmiany przekona mona dokona w sposób bezporedni, poprzez zastpowanie dotychczasowego sposobu mylenia nowym, bardziej adaptacyjnym (czyli poznawcz restrukturyzacj), lub poredni poprzez przerwanie mechanizmów podtrzymujcych dezadaptacyjne mylenie (Gelder, 2006). Ten drugi mechanizm zmiany poznawczej jest kluczowy w modelu transdiagnostycznym (Fairburn i in., 2013). Przerwanie mechanizmów podtrzymujcych zachodzi poprzez realizacj celów szczegółowych, takich jak normalizacja jedzenia, zredukowanie ogranicze dietetycznych, wyeliminowanie objadania si i zachowa kompensacyjnych, rezygnacja z kontrolowania/unikania wagi i figury, uczenie radzenia sobie z emocjami w inny sposób ni poprzez jedzenie, a take rozwijanie aktywnoci w innych dziedzinach ycia (Fairburn i in., 2013).

5 TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE ZABURZE ODYWIANIA 13 Protokół terapii w modelu transdiagnostycznym powstał na bazie 30-letniego dowiadczenia, obserwacji oraz wprowadzania modyfikacji w tradycyjnym podejciu poznawczo-behawioralnym metod prób i błdów. CBT-E (Enhanced Cognitive Behavior Therapy), czyli wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna, stworzona została jako terapia zindywidualizowana, złoona z modułów, których dobór i kolejno zastosowania wynika z konkretnej, tworzonej wspólnie z pacjentem konceptualizacji jego problemu (Fairburn i in., 2013). W terapii tylko w niewielkim zakresie uywa si tradycyjnych technik poznawczych, takich jak zapis myli, identyfikowanie i kwestionowanie przekona czy dialog sokratejski, poniewa dotychczasowe obserwacje nie potwierdzaj ich skutecznoci w leczeniu zaburze odywiania. S dwie zasady doboru technik do terapii. Jedna dotyczy skutecznoci wybierane s te, które działaj; druga prostoty jeli podan zmian mona osign z uyciem prostszej techniki, nie naley korzysta z technik bardziej złoonych. Podstawow strategi w podej- ciu Fairburna stanowi psychoedukacja. Pacjenci w toku terapii ucz si obserwowa swoje zaburzenie odywiania oraz mechanizm jego działania, zachcani s do podejmowania prób nowych sposobów zachowania i obserwacji ich efektów. Techniki czysto poznawcze stosowane s w tym podejciu do identyfikowania i radzenia sobie ze zniekształceniami poznawczymi wystpujcymi w zaburzeniach odywiania (szczególnie w odniesieniu do mylenia czarno- -białego i selektywnej uwagi). Uywane s równie takie tradycyjne techniki, jak dzienniczki obserwacji, technika tortu, problem solving, czy bilans zysków i strat (Fairburn i in., 2013). CBT-E stanowi rozwinicie podejcia poznawczo-behawioralnego do bulimii psychicznej o udokumentowanej skutecznoci (Wilson i Shafran, 2005). Wyniki pierwszego randomizowanego badania z grup kontroln (Randomized Controlled Trial, RCT), dotyczcego działania CBT-E, które uwzgldniało osoby z diagnoz EDNOS oraz bulimii psychicznej, potwierdza do wysok skuteczno zarówno terapii stosowanej w wersji skoncentrowanej (dotyczcej jedynie mechanizmów podtrzymujcych zaburzenie odywiania), jak i rozszerzonej, która uwzgldniała dodatkowe mechanizmy podtrzymujce, takie jak kliniczna posta perfekcjonizmu, niskie poczucie własnej wartoci czy trudnoci interpersonalne: 51,3% osób utrzymało popraw po 60 tygodniach od ukoczenia leczenia (Fairburn i in., 2009). W innym badaniu o charakterze RCT wykazano, e CBT-E jest skuteczna równie wobec osób z BMI poniej 17,5, który to wskanik stanowi kryterium diagnostyczne rozpoznania anoreksji psychicznej. W badaniu tym skuteczno plasowała si na poziomie 40%, za wród osób, które ukoczyły terapi (53%), u 2/3 nastpiła poprawa (Byrne i in., 2011).

6 14 JOANNA DUDEK, PAWEŁ OSTASZEWSKI, STANISŁAW MALICKI Dotychczasowe wyniki bada s obiecujce, zwłaszcza e skuteczno CBT-E wykazano równie wobec osób z BMI poniej 17,5 (wobec których, jak dotd, skuteczno terapii poznawczo-behawioralnej nie była potwierdzona) oraz wobec pacjentów z diagnoz EDNOS. Autorzy wskazuj jednak na konieczno uwzgldnienia w dalszych badaniach mediatorów zmiany (czyli czynników, których zmiana w wyniku terapii odpowiada za jej efektywno), moderatorów zmiany (czyli czynników sprzyjajcych lub utrudniajcych uzyskiwanie podanych efektów prowadzonej terapii) (Murphy i in., 2009) oraz cigłego udoskonalania metod leczenia w celu zminimalizowania odsetka osób porzucajcych terapi. Terapia akceptacji i zaangaowania (ACT) Podobnie jak model Fairburna, ACT jest terapi zgodn z podejciem transdiagnostycznym, jednak proponuje model zdrowia i choroby, który odnosi si do zdecydowanie szerszego spektrum zaburze psychicznych ni tylko problematyka odywiania. Jej podstaw filozoficzn stanowi funkcjonalny kontekstualizm, a teoretyczn teoria ram relacyjnych (Relational Frame Theory, RFT), bdca kompleksow teori dotyczc ludzkiego jzyka i poznania (Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). ACT ma udowodnion skuteczno wobec problemów takich, jak chroniczny ból, depresja, psychozy, zaburzenia lkowe, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne oraz wiele innych (Ruiz, 2010). Poniewa ACT jest na razie stosunkowo mało znanym w Polsce rodzajem terapii, jej załoenia zostan przedstawione nieco szerzej. Zgodnie z jednym z postulatów funkcjonalnego kontekstualizmu, odnoszcego si do tzw. pragmatycznej teorii prawdy (prawdziwe jest to, co uyteczne i funkcjonalne), twórcy ACT przyjmuj, e cele terapii nie s narzucone na podstawie jakiego arbitralnego, zewntrznego kryterium, lecz wynikaj z wartoci, które s istotne dla danej osoby. Zatem ACT, w odrónieniu od ujcia tradycyjnego, nie narzuca arbitralnej definicji normalnoci zdrowie psychiczne rozumiane jest jako zdolno do realizacji wanych dla danej osoby celów i wartoci, a nie jako brak symptomów (Gifford i Hayes, 1999; Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Podejcie ACT do zdrowia psychicznego róni si od ujcia tradycyjnego w jeszcze jeden, istotny sposób. Hayes, Strosahl i Wilson (2013), opierajc si na teorii ram relacyjnych i wynikach bada jej dotyczcych, utrzymuj, e w zwizku z tym, jak funkcjonuje ludzki jzyk, cierpienie psychiczne, zamiennie okrelane mianem bólu, jest nieodłcznym towarzyszem człowieka. Nie da si

7 TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE ZABURZE ODYWIANIA 15 go unikn, poniewa w odrónieniu od zwierzt, nie jestemy w stanie uciec od takiego cierpienia w sposób fizyczny i sytuacyjny. Na przykład, nie moemy uciec przed bólem po stracie najbliej osoby albo przed wspomnieniem doznanej krzywdy. Człowiekowi zawsze towarzyszy jego umysł, którego wytwory (myli) wywołuj takie same reakcje, jakie wywołałyby autentyczne zdarzenia fizyczne. Zjawisko to nazywane jest fuzj poznawcz (cognitive fusion). Mamy z ni do czynienia wtedy, gdy werbalnie ustanowione 2 funkcje bodców dominuj nad innymi ich funkcjami, np. gdy ocena jakiego bodca (warto, uroda itp.) dominuje nad innymi jego aspektami i całkowicie kontroluje nasze reakcje na ten bodziec. Pod wpływem fuzji ludzkie zachowanie pozostaje bardziej pod kontrol reguł werbalnych 3 ni pod kontrol bezporedniego dowiadczenia. Reguły werbalne rzdzce zachowaniem przynosz bez wtpienia liczne korzyci (np. ułatwiaj ocen sytuacji oraz umoliwiaj przewidywanie konsekwencji i planowanie działa). Z drugiej strony, te same reguły zastosowane wobec dowiadczenia wewntrznego mog sta si ródłem cierpienia, prowadzc do usztywnienia i ograniczenia repertuaru zachowa jednostki, utrudniajc w rezultacie realizacj wanych dla danej osoby celów i wartoci (Hayes Strosahl i Wilson, 2013). Procesy te, według teorii ram relacyjnych, s naturaln konsekwencj ludzkiego jzyka i produktem ubocznym typowo ludzkich mechanizmów poznania (Torneke, 2010; Ostaszewski i Malicki, 2013). Według twórców ACT problemy psychiczne nie wynikaj z samej obecnoci nieprzyjemnych myli czy negatywnych emocji, lecz raczej s skutkiem prób ich unikania i kontrolowania za wszelk cen. Prób z góry skazanych na niepowodzenie, poniewa człowiek nie moe kontrolowa swojego wewntrznego do- wiadczenia (swoich uczu, wspomnie, myli, dozna) w taki sam sposób, 2 Poprzez werbalne ustanowienie funkcji bodca teoria ram relacyjnych rozumie dołczenie do obiektywnych funkcji danego bodca innych funkcji, ze wzgldu na to, e bodziec ten włczony zostaje w tzw. ramy relacyjne z innymi bodcami. Bardziej szczegółowe i precyzujce informacje o teorii ram relacyjnych i jej konsekwencjach praktycznych, a take o jej zwizkach z psychoterapi opisuj m.in. Torneke (2010), a w jzyku polskim Ostaszewski i Malicki (2013). 3 Współczesna psychologia behawioralna stoi na stanowisku, e w odrónieniu od zachowania organizmów niewerbalnych, ludzkie zachowanie kontrolowane jest nie tylko poprzez bezporednie zalenoci sprawcze. Zgodnie z teori ram relacyjnych posługiwanie si ramami relacyjnymi i wywodzenie relacji midzy nimi umoliwia ludziom tworzenie reguł kierujcych zachowaniem oraz uczenie si nowych zachowa bez potrzeby ich bezporedniego warunkowania. Reguły te tworzone s w oparciu o te same mechanizmy behawioralne, które le u podłoa rozwoju jzyka, i w tym znaczeniu nazywane s w RFT regułami werbalnymi. Jedn z podstawowych cech zachowania kontrolowanego przez reguły jest jego mała podatno na modyfikacje poprzez bezporednie konsekwencje. Ma to oczywicie swoje pozytywne strony, ale w przypadku zachowa problematycznych w sensie klinicznym, stanowi due wyzwanie dla terapeuty. Opracowanie problematyki dotyczcej reguł werbalnych przedstawia Torneke (2010).

8 16 JOANNA DUDEK, PAWEŁ OSTASZEWSKI, STANISŁAW MALICKI w jaki kontroluje si zagroenia zewntrzne. Próby kontrolowania, zmiany lub uniknicia własnych przey (myli, emocji, wspomnie, dozna fizycznych) nazywane s unikaniem dowiadczania (experiential avoidance). Unikanie do- wiadczania przynosi odwrotne od oczekiwanych skutki w postaci zwikszenia wanoci, intensywnoci i czstoci niechcianych dowiadcze wewntrznych (Luoma, Hayes i Walser, 2007). Co wicej, unikanie dowiadczania, pochłaniajc energi i czas, prowadzi do stopniowego usztywnienia i ograniczenia repertuaru zachowa, a take utraty kontaktu z istotnymi celami i wartociami. Kady kolejny dzie ycia sprowadza si do poszukiwania krótkoterminowej ulgi, któr daje ucieczka przed własnymi przeyciami. Ucieczka przed własnym dowiadczeniem zastpuje podanie za tym, co naprawd wane i co mogłoby da rado i poczucie sensu (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010; Hayes Strosahl i Wilson, 2013). Unikanie dowiadczania prowadzi do tzw. wtórnego cierpienia bólu zwizanego z yciem pozbawionym sensu, celu i wartoci. Fuzja poznawcza i unikanie dowiadczania przyczyniaj si do braku psychologicznej elastycznoci (psychological inflexibility), który jest podstawowym ródłem psychopatologii według ACT. Jest on definiowany jako niezdolno do powstrzymania, rozpoczcia lub kontynuowania zachowania nawet wtedy, gdyby było to niezbdne do realizacji celów zgodnych z przyjtymi wartociami (Luoma, Hayes i Walser, 2007). Według ACT podstaw zdrowia psychicznego oraz mediatorem zmiany terapeutycznej jest psychologiczna elastyczno, czyli bycie obecnym tu i teraz, ze wszystkimi swoimi mylami i emocjami oraz zdolnoci do dokonywania wyborów i kierowania zachowaniem w taki sposób, by słuyło ono realizacji osobistych wartoci (Ciarrochi, Billich i Godsell, 2010; Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Psychologiczna elastyczno składa si z szeciu funkcjonalnie zdefiniowanych behawioralnych komponentów, których rozwijanie jest strategicznym celem ACT. S to: defuzja, akceptacja, kontakt z chwil obecn, Ja jako kontekst, wartoci, zaangaowane działanie. Komponenty te zostan omówione poniej. Defuzja jest procesem terapeutycznym polegajcym na stworzeniu kontekstu, w którym mylenie zaczyna by dowiadczane jako wewntrzny, obserwowalny proces, a myli trac swoj dosłowno i tym samym swój wpływ na emocje i zachowanie. Mona powiedzie, e w rezultacie defuzji ludzie ucz si traktowa symbole (w tym myli i wspomnienia) jako to, czym s, a nie jako to, co symbolizuj. Akceptacja jest z kolei rozumiana jako wiadoma zgoda na to, by dowiadcza rzeczywisto tak, jak ona jest. Akceptacja to wybór dowiadczania trudnych emocji, myli, wspomnie i dozna fizycznych w pełni i bez obrony przed własnymi przeyciami, wtedy gdy obrona taka utrudniałaby realizowanie

9 TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE ZABURZE ODYWIANIA 17 celów zgodnych z osobistymi wartociami. Kontakt z chwil obecn to inaczej bycie uwanym i wiadomym tego, czego dowiadcza si w danym momencie, za Ja jako kontekst polega na przyjmowaniu perspektywy obserwatora, przede wszystkim w odniesieniu do treci własnej wiadomoci (np. myli, emocji, wspomnie). Procesy te ułatwiaj okrelenie wartoci, które dla danej osoby s wane, oraz podjcie zgodnych z nimi działa (Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). W ACT (inaczej ni w terapii poznawczo-behawioralnej) zaburzenia odywiania s rozumiane poprzez funkcj, jak pełni w yciu danej osoby, oraz w kontekcie, z którego si wyłaniaj (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010). Zaburzenia odywiania i ich symptomy wymagaj leczenia nie dlatego, e odbiegaj od normy, niekorzystnie wpływaj na organizm czy powoduj stres, lecz dlatego, e uniemoliwiaj realizacj celów i wartoci wanych dla danej osoby. Poszczególne symptomy mona rozumie jako form ucieczki od trudnych myli, nieprzyjemnych emocji czy dozna płyncych z ciała zarówno na poziomie bardziej ogólnym, np. zaabsorbowanie jedzeniem i wag odwraca uwag od trudnoci yciowych, poczucia samotnoci, wiadomoci nieuchronnoci mierci, jak i na poziomie poszczególnych zachowa i dowiadcze wewntrznych, np. objadanie si stanowi form ucieczki od uczucia smutku (Pearson, Heffner i Follette, 2010). Warto zaznaczy, e w zwizku ze stale zmieniajcym si kontekstem, spostrzegane zachowania zarówno te mniej (uczucia, myli), jak i bardziej obserwowalne (ograniczenia dietetyczne, napady objadania si, zachowania kompensacyjne) mog u rónych osób pełni róne funkcje i naley je rozpatrywa indywidualnie (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010). Poza biecym kontekstem, w jakim usytuowane s poszczególne symptomy, istotny jest równie kontekst historyczny specyficzny dla danej osoby szereg dowiadcze, kształtujcych jej stosunek do wagi i wygldu, jedzenia oraz własnych dowiadcze wewntrznych. Osoby z zaburzeniami odywiania ucz si w cigu ycia, e pikno wie si ze szczupłoci oraz jest sposobem uzyskania społecznej akceptacji, która stanowi wane pozytywne wzmocnienie dla człowieka. Osoby te ucz si take, e jedzenie jest nie tylko biologiczn potrzeb, ale spełnia równie inne funkcje umoliwia uzyskanie pozytywnych wzmocnie o charakterze społecznym, np. zadowolenie matki na widok zjedzonego przez dziecko posiłku. Pełni take istotn rol w kulturze oraz celebracji wit i uroczystoci. Przykładowo, trudno wyobrazi sobie wesele czy kolacj wigilijn bez jedzenia. Jest sposobem okazywania innym miłoci dla niektórych jedynym, jakiego mieli szans dowiadczy. Jedzenie stanowi take dopuszczaln i łatwo dostpn form odczuwania przyjemnoci czy znalezienia ulgi od nieprzyjemnych stanów emocjonalnych. Ponadto niektórzy ludzie ju od wczesnego

10 18 JOANNA DUDEK, PAWEŁ OSTASZEWSKI, STANISŁAW MALICKI dziecistwa dowiaduj si, e zły nastrój oraz negatywne mylenie s oznak nienormalnoci oraz wiadcz o istnieniu problemu, który naley rozwiza. Ucz si równie, e obecno pozytywnych emocji wie si z aprobat społeczn. W konsekwencji podejmuj próby unikania niepodanych dowiadcze wewntrznych, na przykład poprzez objadanie si czy ograniczanie jedzenia. Do rozwoju zaburze odywiania dochodzi, gdy na skutek szeregu dowiadcze (procesu uczenia si) ciało i jedzenie zaczynaj sprawowa kontrol awersyjn nad zachowaniem danej osoby. Z czasem jej uwaga zawa si coraz bardziej do ciała sprowadzonego do jednego tylko wymiaru gruby-chudy, spychajc inne dziedziny ycia na dalszy plan. Jedzenie staje si bodcem karzcym, a interakcje z nim s zorganizowane wokół unikania. Repertuar zachowa danej osoby ulega stopniowemu zaweniu, jej myli, uczucia, uwaga skierowane s coraz bardziej na ciało oraz unikanie jego obrazu (body image avoidance 4 ). Zachowania zwizane z kontrol wagi i wygldu staj si waniejsze ni nauka, relacje z najbliszymi czy pasje yciowe. Osoba traci zdolno do robienia tego, co jest dla niej naprawd w yciu wane, realizacji swoich celów i de. Myli o jedzeniu, wadze i wygldzie odwracaj uwag od biecej chwili i uniemoliwiaj dowiadczanie rzeczywistoci w pełni, ze wszystkimi jej aspektami. Ograniczanie jedzenia, objadanie si, unikanie wyobraenia własnego ciała słu unikaniu niepodanych dowiadcze wewntrznych. Jej poczucie tosamoci (Ja) zaczyna si ogranicza tylko do wymiarów zwizanych z wag, jedzeniem czy zaburzeniem odywiania ( jestem łakomczuchem, jestem anorektyczk ). Na skutek utraty kontaktu z długoterminowymi konsekwencjami podejmowanych działa obszar wartoci, które s dla niej wane, stopniowo si zawa. Praca, rodzina, bliskie zwizki, spotkania towarzyskie, realizacja pasji czy marze przestaj by istotne; ycie osoby chorej koncentruje si na jedzeniu, wadze i wygldzie. Kontrol nad zachowaniem zaczynaj sprawowa reguły werbalne zwizane z narzuconymi z zewntrz wartociami i potrzeb zyskania aprobaty społecznej, np. poczuj si szczliwa dopiero wtedy, gdy schudn. Zachowania nie ulegaj zmianie, mimo i przynosz liczne negatywne konsekwencje, i nie prowadz do realizacji osobistych celów i wartoci (Sandoz i in., 2010). Warto zauway, e w tym rozumieniu nie diagnoza (rozrónienie midzy jadłowstrtem psychicznym, bulimi czy EDNOS), lecz konceptualizacja właciwa dla danej osoby decyduje o przebiegu leczenia (podobnie jak w modelu transdiagnostycznym Fairburna). 4 Na unikanie obrazu ciała składaj si zachowania zwizane zarówno z obsesyjnym sprawdzaniem wagi i wygldu, jak i unikaniem luster, maskowaniem si pod obszernymi ubraniami i inne (okrelanie przez Fairburna mianem kontrolowania i unikania figury).

11 TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE ZABURZE ODYWIANIA 19 Nadrzdnym celem terapii jest umoliwienie klientowi prowadzenia ycia zgodnego z wanymi dla niego wartociami. Cel ten jest realizowany poprzez zwikszanie psychologicznej elastycznoci (rozwijanie jej poszczególnych behawioralnych komponentów), która czyni wartociowe ycie bardziej prawdopodobnym. Zgodnie z tak sformułowanym celem, ACT nie koncentruje si na redukcji symptomów zaburze odywiania, lecz na poszerzeniu repertuaru zachowa oraz zmianie dominujcych funkcji repertuaru behawioralnego (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010). Autorzy podkrelaj, e w trakcie trwania terapii niezwykle istotne jest spostrzeganie drugiej osoby (klienta) nie jako problemu wymagajcego rozwizania, lecz jako istoty ludzkiej, ze wszystkimi jej trudno- ciami, wartociami, deniami, dowiadczeniami i z całym jej cierpieniem. W przebiegu terapii terapeuta zauwaa brak elastycznoci w trakcie sesji w zakresie poszczególnych komponentów behawioralnych i dostarcza dowiadcze, dziki którym elastyczno psychologiczna jest bardziej prawdopodobna. Taka strategia prowadzi do zwikszenia wraliwoci klienta na alternatywne, wzgldem reguł werbalnych, ródła kontroli zachowania, wzmocnienia jego autonomii i zdolnoci dokonywania wyborów oraz kształtowania nowych, efektywnych zachowa słucych realizacji własnych celów i wartoci. Twórcy ACT sugeruj, e nie ma jednego właciwego protokołu dla prowadzenia terapii i pozostawiaj terapeucie swobod do tworzenia własnych protokołów (Sandoz, Wilson i Frene, 2010). Techniki stosowane w ACT wybierane s na podstawie ich właciwoci funkcjonalnych, a nie formalnych. Zgodnie z tym rozumieniem, w ACT mona uywa kadej techniki, o ile spełnia ona swoj funkcj (Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Terapeuta ACT korzysta wic z rónych technik stosowanych w innych podejciach terapeutycznych, wybierajc je w taki sposób, by oddziaływały na specyficzne procesy, składajce si na psychologiczn elastyczno. Wybór technik uzasadniany jest na podstawie tez zawartych w teorii ram relacyjnych i wyników bada empirycznych prowadzonych w jej obszarze (Blackledge i Drake, 2013). W odrónieniu od tradycyjnej terapii poznawczo-behawioralnej (ale podobnie jak w podejciu transdiagnostycznym Fairburna) terapeuta nie pracuje nad modyfikacj samej treci myli czy przekona, gdy prowadzi to do wzrostu ich wanoci i czstotliwoci. Terapeuta raczej stara si zmieni funkcj, jak myli i przekonania pełni w yciu danej osoby. Terapeuta dokonuje zmiany psychologicznej funkcji problematycznych dowiadcze i ułatwia realizacj celów i wartoci poprzez zapewnienie odpowiedniego kontekstu terapeutycznego, stosujc techniki wyobraeniowe, mindfulness, metafory (w tym metafory angaujce

12 20 JOANNA DUDEK, PAWEŁ OSTASZEWSKI, STANISŁAW MALICKI system niewerbalny, np. przeciganie liny), wiczenia zmian perspektywy (np. co Ty o 5 lat starszy mógłby powiedzie Tobie dzi? ), wiczenia dotyczce klaryfikacji wartoci oraz konstruowania celów. Jako e ACT wywodzi si z nurtu behawioralnego, korzysta równie z technik takich, jak monitorowanie, ekspozycja czy eksperymenty behawioralne (Blackledge i Barnes-Holmes, 2009; Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Wyniki bada dotyczce zastosowania ACT w problemach z odywianiem, cho nieliczne, s obiecujce. Pierwsze opisane w postaci studium przypadku zastosowanie ACT w leczeniu zaburze odywiania dotyczy anoreksji (Heffner i in., 2002). Kilka randomizowanych bada z grup kontroln (RCT) potwierdziło skuteczno ACT u osób majcych problemy z jedzeniem (disordered eating), jednak adne z nich nie odnosiło si do populacji klinicznej (osób z rozpoznaniem zaburze odywiania). Dotychczas badano nastpujce grupy: studentów, u których problemy z odywianiem towarzyszyły innym zaburzeniom psychicznym (Juarascio, Forman, Herbert i in., 2010), osoby po operacji bariatrycznej (Weineland i in., 2011) oraz osoby przejawiajce wysoki poziom niezadowolenia z własnego ciała (Pearson, Follette i Hayes, 2012). Badacze podkrelaj konieczno przeprowadzenia bada na grupie osób z rozpoznaniem zaburze odywiania i wano cigłego rozwoju podejcia (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010). WNIOSKI KOCOWE Cho opisane podejcia róni si podłoem teoretycznym, proponowanymi mechanizmami zmiany oraz modelami psychopatologii, maj te cechy wspólne. Łczy je nacisk kładziony na empiryzm i konieczno potwierdzania skuteczno- ci terapii w badaniach klinicznych. Obydwa prezentowane podejcia ujmuj zaburzenia odywiania w sposób transdiagnostyczny (cho modele psychopatologii s odmienne) oraz dostosowuj podejcie do indywidualnej konceptualizacji przypadku. Na razie skuteczno CBT-E jest lepiej udokumentowana w badaniach. Jej duym atutem jest konkretny, okrelony w czasie protokół oraz szybkie wprowadzenie zmian w zakresie zachowa zagraajcych zdrowiu osoby (np. rezygnacja z zachowa kompensacyjnych). Jednak terapia skoncentrowana jest wokół symptomów oraz wymaga duej motywacji ze strony pacjenta, a take zgody na regularne waenie si i monitorowanie jedzenia od pocztku terapii. Nie udowodniono równie, jakie mechanizmy le u podłoa poprawy. Pomimo i dotych-

13 TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE ZABURZE ODYWIANIA 21 czasowe dane na temat CBT-E napawaj optymizmem, warto zada sobie pytanie teoretyczne o przewidywan trwało efektów terapii. Zgromadzona do tej pory w badaniach empirycznych ogólna wiedza na temat przebiegu procesów uczenia si wskazuje, e modyfikacja zachowa oznacza raczej wyuczenie nowego zachowania, ni wyeliminowanie poprzednich, nieadaptacyjnych zachowa. Fenomeny, takie jak samoistne odnowienie si odruchu w warunkowaniu klasycznym czy odrodzenie (resurgency) starych reakcji w warunkowaniu sprawczym, sugeruj, e zmiana zachowa nie eliminuje ich poprzednich wersji (Bouton, 2002; Bouton i Swartzentruber, 1991). Zostaj one raczej wytłumione, a nie wymazane i na zawsze pozostaj w repertuarze moliwych zachowa jednostki. Jeli natomiast nowe zachowania przestan by w pewnym momencie podtrzymywane przez wzmocnienia rodowiskowe (co w przypadku zaburze odywiania jest prawdopodobne, gdy rodowisko społeczno-kulturowe pacjenta moe podtrzymywa zachowania zmierzajce do utrzymania szczupłego wygldu), naley spodziewa si powrotu do poprzednich sposobów działania. Prognoza taka, cho sformułowana na gruncie behawiorystycznym, jest zgodna z modelem aktywacji-deaktywacji schematów poznawczych (Hollon, Evans i DeRubeis, 1988). Zgodnie z tym modelem dysfunkcjonalne schematy poznawcze nie ulegaj w wyniku terapii przekształceniu, tylko zostaj deaktywowane, podczas gdy nowe, bardziej funkcjonalne schematy przejmuj rol aktywnych regulatorów zachowania. Mona zatem si spodziewa, e w niesprzyjajcych warunkach dojdzie do aktywacji starych i dezaktywacji nowych schematów. W wietle tego model CBT-E wydaje si w niewystarczajcym stopniu wyposa- a pacjenta w umiejtnoci o charakterze bardziej ogólnym, tak by mógł poradzi sobie w warunkach powrotu do poprzednich schematów działania. By moe terapia poprzez akceptacj i zaangaowanie jest lepsz odpowiedzi na rodowiskowo-kulturowe czynniki podtrzymujce psychopatologi zaburze odywiania. ACT skoncentrowana jest na osobie oraz wanych dla niej celach i warto- ciach, a symptomy traktuje jako nieskuteczne, wyuczone zachowania adaptacyjne, tworzce bariery na drodze do ich osignicia. Podejcie to moe ułatwia zarówno rozpoczcie leczenia, jak i znoszenie dyskomfortu zwizanego z wprowadzanymi zmianami oraz zmniejsza koncentracj na jedzeniu, wadze i wygldzie, szczególnie u osób chorujcych długo i majcych zaburzenia współwystpujce. Wyposaa pacjenta w zespół umiejtnoci pozwalajcych mu na radzenie sobie w sytuacji, gdy wyuczone w przeszłoci na przykład nieprzyjemne myli czy emocje mogłyby uruchamia poprzednie schematy postpowania. Tym samym zmniejsza si powinno ryzyko powrotu do zachowa stanowicych

14 22 JOANNA DUDEK, PAWEŁ OSTASZEWSKI, STANISŁAW MALICKI problem, z jakim pacjent zwrócił si o pomoc do terapeuty. Co wicej, pacjent uczy si podejmowa nowe zachowania, zgodne z osobistymi wartociami i celami, dostarczajce mu rosncej, w miar upływu czasu, iloci wzmocnie pozytywnych, co sprawia, e ryzyko powrotu wyuczonych w przeszłoci zachowa problematycznych tym bardziej maleje. W przyszłoci warto byłoby dokona bezporedniego porównania skuteczno- ci jednego i drugiego podejcia w odniesieniu do zaburze odywiania, zwłaszcza trwałoci rezultatów terapii, oraz sprawdzi, czym charakteryzuj si osoby, które odnosz wiksze korzyci z jednego bd drugiego podejcia. Do hipotetycznych czynników rónicujcych mona by zaliczy poziom motywacji, dotychczasowy przebieg leczenia (czas trwania choroby, współwystpowanie innych zaburze psychicznych, ilo i rodzaj przebytych terapii) czy znaczenie przypisywane chorobie. Interesujcym kierunkiem badawczym wydaje si uwzgldnienie moliwoci integracji obydwu podej w leczeniu zaburze odywiania, tak by wykorzysta najmocniejsze strony kadego z nich i zmaksymalizowa efektywno oddziaływa terapeutycznych. LITERATURA CYTOWANA American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text revision (4 th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Blackledge, J. T. i Barnes-Holmes, D. (2009). Core processes in acceptance and commitment therapy. W: J. T. Blackledge, J. Ciarrochi i F. P. Deane (red.), Acceptance and commitment therapy: Contemporary theory, research, and practice (s. 1-40). Sydney: Australian Academic Press. Blackledge, J. T. i Drake, C. E. (2013). Acceptance and commitment therapy: Empirical and theoretical considerations. W: S. Dymond i B. Roche (red.), Advances in Relational Frame Theory. Research and application (s ). Oakland: Context Press. Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Biological Psychiatry, 52, Bouton, M. E. i Swartzentruber, D. (1991). Sources of relapse after extinction in Pavlovian and instrumental learning. Clinical Psychology Review, 11, Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L. i Watson, H. (2011). The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research and Therapy, 49, Ciarrochi, J., Billich, L. i Godsell, C. (2010). Psychological flexibility as a mechanism of change in acceptance and commitment therapy. W: R. Baer (red.), Assessing mindfulness and acceptance processes in clients: Illuminating the theory and practice of change (s ). Oakland: Context Press. Currin, L., Schmidt, U., Treasure, J. i Jick, H. (2005). Time trends in eating disorder incidence. British Journal of Psychiatry, 186,

15 TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE ZABURZE ODYWIANIA Dimidjian, S. i Dobson, K. S. (2005). Proces zmiany w terapii poznawczej. W: M. Reinecke i D. Clark (red.), Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce (s ). Gdask: GWP. Fairburn, C. G. (2013). Zaburzenia odywiania: perspektywa transdiagnostyczna i teoria poznawczo-behawioralna. W: C. G. Fairburn (red.), Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odywiania (s. 8-26). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego. Fairburn, C. G. i Bohn, K. (2005). Eating disorder NOS (EDNOS): An example of the troublesome not otherwise specified (NOS) category in DSM-IV. Behaviour Research and Therapy, 43, Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., Wales, J. A. i Palmer, R. L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioural therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. The American Journal of Psychiatry, 166, Fairburn, C. G., Cooper, Z. i Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A transdiagnostic theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, Fairburn, C. G., Cooper, Z. i Shafran, R. (2013). Wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna zaburze odywiania (CBT-E): struktura ogólna. W: C. G. Fairburn (red.), Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odywiania (s ). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Shafran, R., Bohn, K., Hawker, D. M., Murphy, R. i Straebler, S. (2013). Wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna zaburze odywiania: protokół główny. W: C. G. Fairburn (red.), Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odywiania (s ). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego. Fairburn, C. G. i Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. Lancet, 361, Favaro, A., Ferrara, S. i Santonastaso, P. (2003). The spectrum of eating disorders in young women: A prevalence study in a general population sample. Psychosomatic Medicine, 65, Gelder, M. (2006). Naukowe podstawy terapii poznawczo-behawioralnej. W: D. M. Clark i C. G. Fairburn (red.), Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna (s ). Gdynia: Alliance Press. Gifford, E. V. i Hayes, S. C. (1999). Functional contextualism: A pragmatic philosophy for behavioral science. W: W. O Donohue i R. Kitchener (red.), Handbook of behaviorism (s ). San Diego: Academic Press. Grave, R. D. (2011). Eating disorders: Progress and challenges. European Journal of Internal Medicine, 22, Hayes, S. C., Strosahl, K. i Wilson, K. G. (2013). Terapia akceptacji i zaangaowania. Proces i praktyka uwanej zmiany. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego. Heffner, M., Sperry, J., Eifert, G. H. i Detweiler, M. (2002). Acceptance and commitment therapy in the treatment of an adolescent female with anorexia nervosa: A case example. Cognitive and Behavioral Practice, 9, Hoiles, K. J., Egan, S. J. i Kane, R. T. (2012). The validity of the transdiagnostic cognitive behavioural model of eating disorders in predicting dietary restraint. Eating Behaviors, 13, Hollon, S. D., Evans, M. D. i DeRubeis, R. J. (1988). Preventing relapse following treatment for depression: The cognitive pharmacotherapy project. W: T. M. Field, P. M. McCabe i N. Schneiderman (red.), Stress and coping across development (s ). New York: Erlbaum. Juarascio, A. S., Forman, E. M. i Herbert, J. D. (2010). Acceptance and Commitment Therapy versus Cognitive Therapy for the treatment of co morbid eating pathology. Behavior Modification, 34,

16 24 JOANNA DUDEK, PAWEŁ OSTASZEWSKI, STANISŁAW MALICKI Luoma, J. B., Hayes, S. C. i Walser, R. D. (2007). Learning ACT: An Acceptance and Commitment Therapy skills-training manual for therapists. Oakland: New Harbinger. Milos, G., Spindler, A., Schnyder, U. i Fairburn, C. G. (2005). Instability of eating disorder diagnoses: Prospective study. British Journal of Psychiatry, 187, Murphy, R., Cooper, Z., Hollon, S. J. i Fairburn, C. G. (2009). How do psychological treatments work? Investigating mediators of change. Behaviour Research and Therapy, 47, 1-5. Ostaszewski, P. i Malicki, S. (2013). Człowiek zwierz werbalne: wprowadzenie do Teorii Ram Relacyjnych. Przegld Psychologiczny, 56(1), Pearson, A. N., Follette, V. M. i Hayes, S. C. (2012). A pilot study of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) as a workshop intervention for body dissatisfaction and disordered eating attitudes. Cognitive and Behavioral Practice, 19, Pearson, A. N., Heffner, M. i Follette, V. M. (2010). Acceptance and CommitmentT for body image dissatisfaction: A practitioner s guide to using mindfulness, acceptance, and values-based behavior change strategies. Oakland: New Harbinger Publications. Pilecki, M. W., Nowak, A. i Zdenkowska-Pilecka, M. (2004). Change in the frequency of consultations concerning eating disorders in the Department of Child and Adolescent Psychiatry in Kraków (Poland) in the years Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2, Ruiz, F. J. (2010). A review of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) empirical evidence: Correlational, experimental psychopathology, component and outcome studies. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10, Sandoz, E., Wilson, K. G. i DuFrene, T. (2010). Acceptance and Commitment Therapy for eating disorders: A process-focused guide to treating anorexia and bulimia. Oakland: New Harbinger Publications. Torneke, N. (2010). Learning RFT: An introduction to relational frame theory and its clinical applications. Oakland: New Harbinger Publications. Weineland, S., Arvidsson, D., Kakoulidis, T. i Dahl, J. (2011). Acceptance and commitment therapy for bariatric surgery patients, a pilot RCT. Obesity Research and Clinical Practice, 6, Wilson, G. T. i Shafran, R. (2005). Eating disorders guidelines from NICE. Lancet, 365,