The incidence of high level aminoglicoside and high level β lactam resistance among enterococcal strains of various origin.

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 202, 64: 8 Występowanie wysokiej oporności na aminoglikozydy i β laktamy enterokoków izolowanych z różnych środowisk The incidence of high level aminoglicoside and high level β lactam resistance among enterococcal strains of various origin. Irena Aleksandrowicz Katedra Zdrowia Publicznego, Higieny i Epidemiologii Wydział Nauk Medycznych UWM Określono częstość występowania wysokiej oporności na aminoglikozydy i β laktamy w grupach szczepów enterokoków, izolowanych z materiału klinicznego, z próbek żywności oraz z przewodu pokarmowego osób zdrowych. Szczepy HLAR i HLPR występują głównie w środowisku szpitalnym. Szczepy kliniczne charakteryzują się często jednoczesną wysoką opornością na streptomycynę i gentamycynę podczas, gdy enterokoki wysoce oporne tylko na streptomycynę izoluje się w środowisku ambulatoryjnym. Nie stwierdzono wysokiej oporności wyłącznie na amikacynę. ABSTRACT Introduction. Intensive use of broad spectrum antibiotics is responsible for conversion of enterococci from commensal bacteria to opportunistic nosocomial pathogenes. The serious infections caused by them are often treated with synergistic bacteriocidal combination of β lactam and aminoglycoside. The presence of high level aminoglikosyde (HLAR) and / or β lactam (HLPR) resistance makes this treatment ineffective. Methods. This study investigated the differences in occurance of HLAR and / or HLPR among groups of enterococi isolated from: rectal swabs of healthy volunteers, samples of food and clinical specimens. Enterococci were identified by 6,5% NaCl tolerance and growth on bile esculin agar with esculin hydrolysis. Species level identification was made on the basis of motility, pigmentation, arginine hydrolysis, growth on tellurite and formation of acid in mannitol, sorbitol, sucrose, arabinose, raffinose and sorbose broth (according to the Facklam s and Sahm s scheme). High level resistance were determined to penicillins (> 00 µg/ml), gentamycin (> 500 µg/ml ) and streptomycin (> 2000 µg/ml). Results. Although differences in species prevalence varied by source, E. faecalis was the common enterococcal species in all samples (> 70 %), followed by E. faecium (0% 20,4%)

2 2 I. Aleksandrowicz Nr and E. durans (4,2% 8, 45%). E. faecalis varians, E. pseudoavium and E. raffinossus were isolated rarely.analysis of 452 enterococcal strains revealed the presence HLAR in all groups, but HLPR was not present in samples of food. In community the HLR was greatest for streptomycin, but among hospital isolations HLR both to streptomycin and gentamycin were most common. Such resistance was more frequent in E. faecium than in E. faecalis. HLR to kanamycin was not found. Conclusions. This study shows that high level resistance to aminoglycoside and/or β lactam of enterococci may play an important role in public health. Little is known about the prevalence, risk factors and reservoirs for resistance enterococci outside of the hospital. A comparison of the resistance determinants in isolates from healthy volunteers with the genes responsible for resistance in isolates from patients. WSTĘP Enterokoki wykazują naturalną oporność na antybiotyki aminoglikozydowe, która wynika z niskiej przepuszczalności ich osłon komórkowych (5,4 ). Zastosowanie aminoglikozydów w terapii skojarzonej z β laktamami lub antybiotykami glikopeptydowymi daje efekt synergistyczny (, 6, 0). Niepowodzenia takiej terapii ujawniły, że enterokoki mogą wykazywać wysoką oporność na aminoglikozydy (HLAR high level aminoglicoside resistance: MIC > 500 mg/ L i MIC > 2000 mg/ L ) (7, 2). Po raz pierwszy wysoką oporność na gentamicynę szczepów E. faecalis opisano w 979 roku, we Francji (5, 0). Warunkują ją enzymy modyfikujące cząsteczki antybiotyku, przez co tracą one powinowactwo do miejsca wiązania w podjednostce 30 S rybosomu komórki bakteryjnej (5, 6). Fosfotransferaza i acetylotransferaza inaktywują gentamicynę, tobramycynę, amikacynę i kanamycynę (5, 2). Stąd na podstawie oporności na gentamycynę można wnioskować o oporności na pozostałe aminoglikozydy, z wyjątkiem streptomycyny. Sporadycznie może występować wysoka oporność wyłącznie na amikacynę i kanamycynę, bez ekspresji wysokiej oporności na gentamicynę i streptomycynę (2). Wysoka oporność na streptomycynę (MIC > 2000 mg/l) może mieć dwojaki charakter: oporność enzymatyczna związana z obecnością adenylotransferazy streptomycyny, która modyfikuje antybiotyk lub oporność wywołana mutacją w r RNA, która powoduje utratę powinowactwa antybiotyku do rybosomu (2). MATERIAŁ I METODY Szczepy bakteryjne. Analizie poddano 452 szczepy Enterococcus sp. izolowane z różnych środowisk (Tabela I): a) 90 losowo wybranych szczepów enterokoków izolowanych z materiału klinicznego pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego (WSzS) w Gdańsku. Od 89 pacjentów oddziału intensywnej terapii (IT) wyizolowano 9 szczepów, zaś 7 szczepów enterokoków pochodziło z materiału klinicznego pacjentów innych oddziałów (interna, chirurgia, ortopedia, dermatologia i ginekologia). Szczepy izolowano z: drzewa oskrzelowego, krwi, moczu i ropy) wymazy z ran, płyn mózgowo rdzeniowy, płyn owodniowy, płyn z otrzewnej, żółć, wydzieliny z drenów i cewników)

3 Nr Oporność na aminoglikozydy i βlaktamy enterokoków 3 Tabela I. Pochodzenie 452 szczepów Enterococcus sp. stanowiących przedmiot badań. Pochodzenie szczepów Materiał kliniczny: Wydzielina drzewa oskrzelowego ropa krew mocz Wojewódzki szpital Specjalistyczny Oddzial IT Inne oddziały Inne jednostki służby zdrowia Różne Nosicielstwo 83 Żywność 49 Razem: b) 30 szczepów izolowanych z materiału klinicznego pacjentów ambulatoryjnych i szpitalnych innych placówek służby zdrowia z terenu Gdańska, Gdyni i Tczewa. Z dróg moczowo płciowych izolowano 92 szczepy, a 38 szczepów pochodziło z materiału ropnego. c) 83 szczepy izolowane z przewodu pokarmowego (kał, wymazy z odbytu) osób zdrowych (dorośli i dzieci do lat 5) d) 49 szczepów izolowanych z produktów żywnościowych (nabiał, lody, ryby, czekolada itp.) Badane szczepy przechowywano w półpłynnych słupkach pod parafiną (agarek amerykański) w 4 C lub zamrażano do 20 C. Identyfikację szczepów enterokoków do gatunku przeprowadzano zgodnie ze schematem Facklam a i Sahm a jak opisano wcześniej (2).W niektórych przypadkach dla potwierdzenia przynależności gatunkowej badanych szczepów enterokoków używano komercyjnych pasków identyfikacyjnych RAPID ID 32 STREP (firmy biomerieux). Wysoka oporność na aminoglikozydy i β laktamy. Wysoką oporność na aminoglikozydy oznaczano zgodnie z zaleceniami (2). Ponieważ występują szczepy enterokoków wysoce oporne na amikacynę i kanamycynę bez ekspresji wysokiej oporności na gentamicynę, czy streptomycynę (Tabela II) podjęto próbę znalezienia takich szczepów. Zastosowano amikacynę ponieważ kanamycyna była niedostępna. Szczegółowy opis przygotowywania płytek z antybiotykami podano wcześniej (2). Dla każdego szczepu badanie wykonano 3 krotnie w różnych odstępach czasowych. Kontrolę stanowiły szczepy: E. faecalis ATCC 2922 (szczep wrażliwy na wysokie stężenia aminoglikozydów) i E. faecalis ATCC 5299 Tabela II. Enzymy E. faecalis modyfikujące aminoglikozydy (podano za 2). Inaktywacja Enzym Gentamycyncyncyna Kanamycyna Netilmycyna Streptomy Tobramy Amikacyna Adenylotransferaza + streptomycyny 3 Fosfotransferaza + 2 Fosfotransferaza i 6 Adenylotransferaza

4 4 I. Aleksandrowicz Nr (szczep oporny na wysokie stężenia aminoglikozydów i wankomycynę). Wysoką oporność na β laktamy oznaczano na płytkach z dodatkiem penicyliny w stężeniu 00 mg/l ( 3). WYNIKI W grupie 452 szczepów stanowiących przedmiot badań stwierdzono zróżnicowaną ekspresję wysokiej oporności na aminoglikozydy i β laktamy w zależności od środowiska, z którego były izolowane (Tabela III). Najwięcej enterokoków opornych na aminoglikozydy: gentamicynę (MIC > 500 mg/l, i/lub streptomycynę (MIC > 2000 mg/l) zidentyfikowano w grupie izolatów z materiału klinicznego pobranego od pacjentów WSzS (73,9% na oddziałe IT i 64,8% na innych oddziałach). Tabela III. Liczba i odsetek badanych szczepów enterokoków wysoce opornych na aminoglikozydy (HLAR) i β laktamy (HLPR). Fenotyp HLAR HLPR Nosicielstwo n = (48,2%) (,2%) Żywność n = 49 (2%) 0 (0%) Materiał kliniczny Wojewódzki Szpital n = 90 Oddz. IT Inne oddz. N = 9 n = (73,9%) (64,8%) 5 (4,2%) 0 (4,%) Inne jednostki n = (55,4%) 9 (6,9%) Z materiału klinicznego uzyskanego od pacjentów innych jednostek służby zdrowia szczepy takie stanowiły 55,4%. W grupie szczepów izolowanych z kału osób zdrowych (nosicielstwo) ekspresję wysokiej oporności na aminoglikozydy wykazywało 48,2% badanych szczepów. Tylko jeden szczep wśród 49 izolatów z żywności był wysoce oporny na streptomycynę. W tej grupie szczepów nie stwierdzono występowania wysokiej oporności na gentamicynę (MIC > 500 mg/l) i penicylinę (MIC > 00 mg/l). W innych grupach szczepów izolowanych z różnych środowisk ekspresja wysokiej oporności na β laktamy była zróżnicowana (,2% 4,%). Najwięcej szczepów wysoce opornych na penicylinę izolowano z materiału klinicznego pacjentów WSzS (4,2% wysoce opornych izolatów w grupie szczepów z oddziału IT i 4,% w grupie szczepów z innych oddziałów). E. faecalis. Wśród 335 badanych szczepów E. faecalis aż 87 (55,82%) wykazywało wysoką oporność na aminoglikozydy. Wysoce opornych na β laktamy było tylko pięć (,49%) szczepów; wszystkie izolowano z moczu pacjentów leczonych w innych placówkach służby zdrowia. Liczbę i odsetek szczepów E. faecalis izolowanych z różnych środowisk oraz wzory fenotypów wysokiej oporności zestawiono w tabeli IV. W grupie szczepów izolowanych z kału osób zdrowych aż 44,26% izolatów wykazywało wysoką oporność na streptomycynę, a 4,75% na gentamicynę. Żaden z badanych 6 szczepów E. faecalis nie był wysoce oporny na β laktamy. Wśród szczepów E. faecalis izolowanych z materiału klinicznego pacjentów oddziału IT WSzS stwierdzono najwyższe odsetki oporności na aminoglikozydy 7,28% szczepów

5 Nr Oporność na aminoglikozydy i βlaktamy enterokoków 5 Tabela IV. Liczba i odsetek szczepów E. faecalis o określonych fenotypach wysokiej oporności na aminoglikozydy i β laktamy, izolowanych z różnych środowisk. Fenotyp Nosicielstwo Żywność Materiał kliniczny Szpital Wojewódzki Inne jednostki Oddz. IT n = 94 Inne oddz. n = 47 n = 97 HLSR 9 (3,%) 9 (9,6%) (23,4%) 46 (47,4%) HLGR (,6%) 7 (7,4%) 2 (4,2%) 2 (2,%) HLSR+HLGR 8 (3,%) 58 (6,7%) 4 (29,8%) 5 (5,%) HLPR+HLSR 4 (4,%) HLPR+HLGR (,0%) Oznaczenia: HLRwysoka oporność; S streptomycyna; G gentamycyna; P βlaktamy było wysoce opornych na streptomycynę i 69,5% na gentamicynę. W grupie szczepów E. faecalis pochodzących od pacjentów innych oddziałów tego szpitala 53,9% wykazywało wysoką oporność na streptomycynę i 4,89% na gentamicynę. Szczepy, otrzymane z laboratoriów innych jednostek służby zdrowia były wysoce oporne na streptomycynę w 56,7%; a tylko 8,25% wykazywało wysoką oporność na gentamicynę. Tylko w tej grupie szczepów E. faecalis 5,5% wykazywało wysoką oporność na β laktamy. Była ona skorelowana z wysoką opornością na gentamicynę (MIC >500 mg)l) lub streptomycynę (MIC > 2000 mg/l). E. faecium. Wśród badanych 68 izolatów E. faecium pochodzących z różnych środowisk, 43 szczepy (63,2%) wykazywały ekspresję wysokiej oporności na aminoglikozydy, a 8 szczepów (26,8%) było wysoce opornych na β laktamy. Liczbę i odsetek szczepów E. faecium oraz wzory fenotypów wysokiej oporności zestawiono w tabeli V. W grupie szczepów E. faecium stanowiących florę fizjologiczną przewodu pokarmowego osób zdrowych (nosicielstwo), ekspresję wysokiej oporności stwierdzano zarówno na aminoglikozydy (64,3% szczepów wysoce opornych na streptomycynę i 28,6% na gentamicynę), jak i na penicylinę (7,4% szczepów wysoce opornych). Izolaty z materiału klinicznego pacjentów WSzS były wysoce oporne zarówno na streptomycynę (58,3% szczepów pochodzących od Tabela V. Liczba i odsetek szczepów E. faecium o określonych fenotypach wysokiej oporności na aminoglikozydy i βlaktamy, izolowanych z różnych środowisk. Materiał kliniczny Fenotyp Nosicielstwo Żywność Szpital Wojewódzki Inne n = 4 n = 0 Oddz. IT Inne oddz. Jednostki n = 2 n = 9 n = 3 HLPR (8,3%) 2 (0,5%) HLSR 5 (35,7%) (0%) (8,3%) 3 (5,8%) 3 (23,%) HLGR (7,%) (8,3%) (5,3%) HLSR+HLGR 3 (2,4%) 3 (25,0%) 5 (25,3%) 2 (5,4%) HLPR+HLSR (7,%) 2 (6,7%) 4 (2,0%) 2 (5,4%) HLPR+HLGR (8,3%) HLP+HLG+HLSR (8,3%) 2 (0,5%) 2 (5,4%)

6 6 I. Aleksandrowicz Nr pacjentów oddziału IT i 73,6% od pacjentów innych oddziałów), jak i gentamicynę (50% szczepów wysoce opornych na oddziale IT i 42,% na innych oddziałach). Ekspresję wysokiej oporności na penicylinę (MIC >00 mg/l) wykazywało 4,7% szczepów izolowanych od pacjentów oddziału IT i 47,37% innych oddziałów. Wszystkie szczepy E. faecium w grupie szczepów otrzymanych z innych jednostek służby zdrowia, pochodziły od pacjentów szpitalnych. Wysoką oporność na streptomycynę wykazywało 69,23% szczepów; na gentamicynę 30,77% i penicylinę 30,77% szczepów E. faecium. Stwierdzono większe zróżnicowanie w fenotypowych wzorach wysokiej oporności na aminoglikozydy i penicylinę wśród szczepów E. faecium w porównaniu z grupą szczepów E. faecalis wysoce opornych na antybiotyki. E. durans, E. faecalis varians, E. pseudoavium. Wśród badanych szczepów E. durans, 9 szczepów (33,3%) było wysoce opornych na aminoglikozydy. Ekspresję wysokiej oporności tylko na streptomycynę wykryto u 7 szczepów E. durans, zaś dwa szczepy izolowane z ran chirurgicznych dwóch pacjentów WSzS były wysoce oporne na penicylinę (MIC > 00 mg/l), gentamicynę (MIC > 500 mg/l), jak i streptomycynę (MIC > 2000 mg/l). Wysoce oporne na aminoglikozydy były 4 szczepy E. faecalis varians (25%). Ekspresję wysokiej oporności zarówno na streptomycynę, jak i gentamicynę wykazywał tylko jeden szczep spośród zidentyfikowanych 6 E. faecalis varians. E. pseudoavium (5 szczepów) izolowano tylko z materiału klinicznego pacjentów WSzS. Wysoką oporność na gentamicynę (MIC > 500 mg/l) wykazywał jeden szczep, zaś dwa szczepy były wysoce oporne zarówno na gentamicynę, jak i streptomycynę (MIC > 2000 mg/l). Szczepy te wyizolowano od pacjentów oddziału IT. Badane szczepy E. faecalis varians i E. pseudoavium nie wykazywały ekspresji wysokiej oporności na β laktamy (Tabea VI). Tabela VI. Liczba szczepów E. durans, E. faecalis varians i E. pseudoavium o określonych fenotypach wysokiej oporności na aminoglikozydy. Fenotyp Nosicielstwo Żywność Materiał kliniczny Szpital Wojewódzki Inne Oddz. IT Inne oddz. jednostki E. durans n = 27 HLSR HLP+HLG+HLSR E. faecalis varians n =6 HLSR HLGR HLGR+HLSR E. pseudoavium n = 5 HLGR HLGR+HLSR DYSKUSJA W uogólnionych zakażeniach wywoływanych przez enterokoki często terapią z wyboru jest synergistyczne połączenie antybiotyku β laktamowego z aminoglikozydami. Występowanie wysokiej oporności na antybiotyk β laktamowy i/lub aminoglikozyd znosi efekt

7 Nr Oporność na aminoglikozydy i βlaktamy enterokoków 7 bakteriobójczy,co prowadzi do niepowodzeń takiej terapii (3, 5, 7, 9, 2, 3).Dlatego też, pomimo naturalnej niskiej oporności tych drobnoustrojów na aminoglikozydy, zalecono w rutynowej diagnostyce oznaczanie występowania wysokiej oporności na gentamicynę i streptomycynę (3). W badaniach własnych najwięcej szczepów Enterococcus sp. wysoce opornych na aminoglikozydy, jak i na β laktamy, izolowano z materiału klinicznego pacjentów leczonych w oddziałach WSzS, jak i w innych placówkach służby zdrowia. W grupie izolatów z żywności tylko jeden szczep (E. faecium) był wysoce oporny na streptomycynę. Szczepów wysoce opornych na gentamycynę i β laktamy nie izolowano. Szczepy E. faecium częściej wykazywały wysoką oporność na aminoglikozydy i penicylinę w porównaniu ze szczepami E. faecalis. Tylko w grupie izolatów pochodzących z materiału klinicznego pobranego od pacjentów oddziału IT WSzS stwierdzono wyższe odsetki szczepów E. faecalis jednocześnie wysoce oporne na gentaimycynę i streptomycynę. Szczepów E. faecalis wysoce opornych na β laktamy nie izolowano od pacjentów oddziału IT. Z przeglądu piśmiennictwa (, 4, 7, 8, 0, ) wynika, iż wysoka oporność na aminoglikozydy wśród klinicznych szczepów enterokoków jest zróżnicowana. Szczepy E. faecalis były wysoce oporne na gentamicynę w 4% 40% oraz 20% 80% na streptomycynę; zaś wśród szczepów E. faecium stwierdza się 24% 76,2% wysoce opornych na gentamicynę i 27% 76, 2% na streptomycynę. Wysoka oporność na aminoglikozydy zazwyczaj częściej występuje u szczepów E. faecium. Odnotowano też sytuację odwrotną, kiedy szczepy kliniczne E. faecalis wykazywały wyższe odsetki oporności na wysokie stężenia aminoglikozydów, niż szczepy E. faecium (4, 7, 9). Analizując wzory fenotypowe wysokiej oporności na aminoglikozydy badanych szczepów, pochodzących z różnych środowisk ustalono zarówno w grupie szczepów E. faecalis, jak i E. faecium, iż z przewodu pokarmowego osób zdrowych (nosicielstwo) i materiału klinicznego pochodzącego od pacjentów innych jednostek służby zdrowia, najczęściej izolowano szczepy wysoce oporne tylko na streptomycynę. Z kolei szczepy izolowane od pacjentów WSzS (zarówno oddziału IT, jak i innych oddziałów) najczęściej wykazywały ekspresję wysokiej oporności jednocześnie na gentamicynę i streptomycynę. Na tej podstawie wysnuto przypuszczenie, iż szczepy wysoce oporne tylko na streptomycynę, izolowane z materiału klinicznego pacjentów, pochodzą z ich flory endogennej, zaś szczepy wykazujące jednoczesną wysoką oporność na gentamicynę i streptomycynę są szczepami szpitalnymi. Być może szczepy endogenne stają się nośnikami takiego fenotypu na skutek nabycia mobilnych elementów genetycznych (transpozon, plazmid) od szczepów szpitalnych. Podobnie Novais i wsp. (8) badając nosicielstwo enterokoków w przewodzie pokarmowym osób zdrowych stwierdzili, iż najczęściej występuje wysoka oporność na streptomycynę (52%), kanamycynę (40%) i najmniej na gentamicynę (%). Badane szczepy E. faecalis varians, E. durans i E. pseudoavium również wykazywały ekspresję wysokiej oporności na aminoglikozydy. Wysoka oporność na penicylinę dwóch szczepów E. durans była skorelowana z wysoką opornością na gentamicynę i streptomycynę. Wśród badanych szczepów E. faecalis varians i E. pseudoavium nie stwierdzono izolatów wysoce opornych na β laktamy. Dwa spośród pięciu szczepów E. pseudoavium były jednocześnie oporne na gentamicynę i streptomycynę. Szczepy te izolowano z ma

8 8 I. Aleksandrowicz Nr teriału klinicznego pacjentów oddziału IT. Nie stwierdzono wysokiej oporności (MIC > 2000 mg/l) tylko na amikacynę (użyta zamiast kanamycyny) wśród badanych szczepów enterokoków izolowanych z różnych środowisk. Rzadko izoluje się szczepy enterokoków wysoce oporne na amikacynę i kanamycynę bez ekspresji wysokiej oporności na gentamicynę i streptomycynę (2). Choć w badaniach Bertranda i wsp.(3) nad lekoopornością klinicznych szczepów E. faecalis 8,7% wykazywało wysoką oporność na gentamicynę i > 60% na kanamycynę. Podobnie Agarwal w swojej pracy () podaje, iż częściej izolował enterokoki wysoce oporne na kanamycynę. PIŚMIENNICTWO. Agarwal J, Kalyan R, Singh M. High level aminoglicoside resistance and β lactamase production in enterococci at a tertiery care Hospital in India. Jpn. J Infect Dis 2009; 62: Alekandrowicz I. Lekooporność szczepów Enterococcus spp. izolowanych z układu moczowo płciowego. Med Dośw Mikrobiol 999; 5: BertrandX, Thouverez M i inni. Clinical and molecular epidemiology of hospital Enterococcus faecium isolates in eastern France. J Hosp Infection 2000; 45: Dicunonzo G, Gherardi G i inni. Antibiotic resistance and genotypic characterization by PFGE of clinical and environmental isolates of enterococci. FEMS Microbiol Lett 200; 20: Dzierżanowska D. Zakażenia szpitalne. Wydawnictwo α medica Press, wydanie II, Bielsko Biała Neu H C. Emergence and mechanisms of bacterial resistance in surgical infections. Am J Surg 995; 69, 5A Suppl.: 3S 8S. 7. Nicoletti G, Stefani S. Enterococci : susceptibility patterns and therapeutic options. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 995; Suppl. : Novais C, Coqne T M i inni. Antimicrobial resistance among faecal enterococci from healthy individuals in Portugal. Clin Microbiol Infect 2006; 2: Papaparaskevas J, Tassias PT i inni. Epidemiology of multiresistant Enterococcus avium isolates in a Greek tertiary care hospital. J Antimicrob Agents 2002; 6: Randhawa VS, Kapoor L i inni. Aminoglicoside resistance in enterococci isolated from paediatric septicaemia in a tertiary care hospital in north India. Indian J Med Res 2004; 9 Suppl.: Ruiz Garbajosa P, Canton R i inni. Genetic and phenothypic differences among Enterococcus faecalis clones from intestinal colonisation and invasive disease. Clin Microbiol Infect 2006; 2: Tests to detect high level aminoglicoside resistance in enterococci. W: Clinical Microbiology Procedures Handbook. Red. H. D. Isenberg. Wydawnictwo: American Society for Microbiology, wydanie II, Washington Torres C, Tenorio C i inni. High level penicillin resistance and penicillin gentamicin synergy in Enterococcus faecium. Agents Chemother 993; : Witte W. Antibiotic resistance in Gram positive bacteria: epidemiological aspects. J Antimicrob Chemother 999; 44: 9. Otrzymano: 29 XII 20 r. Adres Autora: Gdańsk, ul. Nowe Ogrody /6, Zakład Bakteriologii Klinicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Gdańsku