Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu

Transkrypt

1 Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka) 1. Dane osobowe kandydata 1. imiona nazwisko 3. data i miejsce urodzenia 4. nr PESEL* 5. adres zamieszkania * W przypadku braku numeru PESEL proszę podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2. Sytuacja rodzinna dziecka: (właściwe podkreślić ) rodzina pełna rodzina niepełna rodzina zastępcza 3. Dane osobowe rodziców/ prawnych opiekunów kandydata 1. imię matki/prawnej opiekunki 2. nazwisko matki/prawnej opiekunki 3. adres zamieszkania 4. nr telefonu 5. adres poczty elektronicznej 6. miejsce pracy, adres 1. imię ojca/prawnego opiekuna 2. nazwisko ojca/prawnego opiekuna 3. adres zamieszkania 4. nr telefonu 5. adres poczty elektronicznej 6. miejsce pracy, adres 4. Dodatkowe informacje Stan zdrowia kandydata (choroba przewlekła, wady rozwojowe): Czy dziecko znajduje się pod opieką poradni specjalistycznej ( właściwe podkreślić ) TAK, jakiej. NIE Czy dziecko posiada ( właściwe podkreślić ): Orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE Orzeczenie o kształceniu specjalnym TAK NIE Opinię o wczesnym wspomaganiu TAK NIE

2 1. Rodzice ( prawni opiekunowie ) zobowiązują się do: przestrzegania postanowień statutu szkoły, podawania do wiadomości wychowawcy zmian w podanych wyżej informacjach, przyprowadzania i odbierania dziecka ze szkoły osobiście lub przez upoważnioną osobę dorosłą, przyprowadzania do szkoły tylko zdrowego dziecka, uczestnictwa w zebraniach z rodzicami. Oświadczam, że przedłożone informacje w niniejszej karcie są zgodne z prawdą. Wyrażamy zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie w/w danych w celach pedagogicznych i edukacyjnych. Grodziec, dnia... czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów

3 Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu (Wniosek wypełnia ją rodzice lub prawni opiekunowie dziecka) 1. Dane osobowe kandydata 1. imiona nazwisko 3. data i miejsce urodzenia 4. nr PESEL* 5. adres zamieszkania * W przypadku braku numeru PESEL proszę podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2. Sytuacja rodzinna dziecka: (właściwe podkreślić ) rodzina pełna rodzina niepełna rodzina zastępcza 3. Dane osobowe rodziców/ prawnych opiekunów kandydata 1. imię matki/prawnej opiekunki 2. nazwisko matki/prawnej opiekunki 3. adres zamieszkania 4. nr telefonu 5. adres poczty elektronicznej 6. miejsce pracy, adres 1. imię ojca/prawnego opiekuna 2. nazwisko ojca/prawnego opiekuna 3. adres zamieszkania 4. nr telefonu 5. adres poczty elektronicznej 6. miejsce pracy, adres 4. Dodatkowe informacje Stan zdrowia kandydata (choroba przewlekła, wady rozwojowe): Czy dziecko znajduje się pod opieką poradni specjalistycznej ( właściwe podkreślić ) TAK, jakiej. NIE Czy dziecko posiada ( właściwe podkreślić ): Orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE Orzeczenie o kształceniu specjalnym TAK NIE Opinię o wczesnym wspomaganiu TAK NIE

4 Rodzeństwo : imię nazwisko miejsce spełniania obowiązku szkolnego lub realizacja wychowania przedszkolnego czy posiada orzeczenie o niepełnosprawności Czy któryś z rodziców lub prawnych opiekunów kandydata jest osobą niepełnosprawną (właściwe podkreślić ): TAK, oboje rodzice/prawni opiekunowie TAK, jedno z rodziców/prawnych opiekunów NIE W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek wspierający rodziców/ opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki (właściwe podkreślić): TAK NIE 5.Rodzice ( prawni opiekunowie ) zobowiązują się do: przestrzegania postanowień statutu szkoły, podawania do wiadomości wychowawcy zmian w podanych wyżej informacjach, przyprowadzania i odbierania dziecka ze szkoły osobiście lub przez upoważnioną osobę dorosłą, przyprowadzania do szkoły tylko zdrowego dziecka, uczestnictwa w zebraniach z rodzicami. Oświadczamy, że przedłożone informacje w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażamy zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie w/w danych w celach pedagogicznych i edukacyjnych. Do wniosku dołączamy (właściwe podkreślić): oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata; orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne; prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą Grodziec, dnia... czytelne podpisy rodziców/ prawnych opiekunów

5 Upoważnienie imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów dziecka Jako rodzice/ prawni opiekunowie.. imię, nazwisko, data urodzenia dziecka oświadczamy, że dziecko może być odbierane ze Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu wyłącznie przez ojca, matkę lub upoważnione niżej osoby dorosłe: 1. osoba upoważniona adres zamieszkania stopień pokrewieństwa lub jego brak wyrażam zgodę. czytelny podpis osoby upoważnionej do opieki nad dzieckiem 2. osoba upoważniona adres zamieszkania stopień pokrewieństwa lub jego brak wyrażam zgodę. czytelny podpis osoby upoważnionej do opieki nad dzieckiem Oświadczamy, że inne osoby nie mają prawa odbierać dziecka ze szkoły. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Grodziec, dnia... czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów

6 Upoważnienie imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów dziecka Jako rodzice/ prawni opiekunowie.. imię, nazwisko, data urodzenia dziecka oświadczamy, że dziecko może być odbierane ze Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu wyłącznie przez ojca, matkę lub upoważnione niżej osoby dorosłe: 1. osoba upoważniona adres zamieszkania stopień pokrewieństwa lub jego brak wyrażam zgodę. czytelny podpis osoby upoważnionej do opieki nad dzieckiem 2. osoba upoważniona adres zamieszkania stopień pokrewieństwa lub jego brak wyrażam zgodę. czytelny podpis osoby upoważnionej do opieki nad dzieckiem Oświadczamy, że inne osoby nie mają prawa odbierać dziecka ze szkoły. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Grodziec, dnia... czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów

7 DEKLARACJA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW Będąc odpowiedzialnymi za wychowanie naszego syna/naszej córki imię nazwisko dziecka wyrażamy zgodę na uczestnictwo w zajęciach z przedmiotu RELIGIA Grodziec, dnia.... podpisy rodziców/prawnych opiekunów Nazwisko i imię, adres rodzica... Grodziec, dn... Dyrektor Zespołu Szkół w Grodźcu Zwracam się z prośbą o umożliwienie korzystania w roku szkolnym 2016/17 ze świetlicy szkolnej uczniowi/uczennicy.. z klasy.. Prośbę swą motywuję tym, że Moje dziecko będzie korzystało z zajęć: (proszę określić czas pobytu w świetlicy) Podpis rodzica

8 Załącznik nr 10 do polityki bezpieczeństwa i instrukcji zarządzania systemem informatycznym OŚWIADCZENIE zgody na przetwarzanie danych osobowych Dotyczy: Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie; danych osobowych mojego dziecka oraz moich jako rodzica (opiekuna prawnego), wizerunku mojego dziecka oraz mojego jako rodzica przez Szkołę Podstawową w Grodźcu w zakresie rekrutacji oraz działalności dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami), Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U nr 23 poz. 225) oraz Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U nr 95 poz. 425 z późniejszymi zmianami).. miejscowość, data. podpis rodzica (opiekuna prawnego)