WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA. Dyrektor Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy

Transkrypt

1 data wpływu wniosku -podpis osoby przyjmującej WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Dyrektor Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy od dnia.. 1. Dane osobowe dziecka Nazwisko Data urodzenia Imię/imiona Miejsce urodzenia PESEL Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców/opiekunów Dane Matki/opiekunki Ojca/opiekuna Imię/imiona Nazwisko/nazwiska Adres zamieszkania Adres zameldowania Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej

2 3. Kolejność wybranych przedszkoli: I wybór Przedszkole. II wybór Przedszkole III wybór Przedszkole 4. Kryteria rekrutacji: Etap Kryteria Tak Nie Dzieci zamieszkałe w mieście Słupca I etap Wielodzietność rodziny dziecka ( 3 i więcej dzieci) Niepełnosprawność dziecka Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka Niepełnosprawność obojga rodziców Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka Samotne wychowywanie dziecka przez rodzica Objęcie dziecka pieczą zastępczą II etap Dziecko zameldowane w Słupcy Dziecko obojga rodziców pracujących Dziecko, którego jedno z rodziców pracuje Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola 5. Dokumenty dołączone do wniosku potwierdzające spełniane kryteria (dokumenty mogą być składane w postaci oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica dziecka) oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka - z klauzulą jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód, separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców

3 6. Deklaracja rodzica/ opiekuna dotycząca czasu pobytu dziecka w przedszkolu Zgodnie z 4 Uchwały Nr VI/26/11 Rady Miasta Słupcy z dnia 24 lutego 2011r. przy ustalaniu miesięcznej opłaty za świadczenia w przedszkolu przekraczające wymiar zajęć bezpłatnych w zakresie realizacji podstawy programowej ustala się opłatę za 1 godzinę realizacji tych zajęć w wysokości; Od wolne od opłat Od bezpłatna realizacja podstawy programowej od zł za każdą rozpoczętą godzinę pobytu dziecka w przedszkolu od zł za każdą rozpoczętą godzinę pobytu dziecka w przedszkolu od zł za każdą rozpoczętą godzinę pobytu dziecka w przedszkolu od wolne od opłat. Deklaruję że moje dziecko w roku szkolnym. będzie korzystało z dodatkowych świadczeń w godzinach: (prosimy o wpisanie znaku x w odpowiednią kratkę) Od do Od do Od do Od do Zobowiązania, oświadczenia, deklaracje rodziców/opiekunów W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania postanowień statutu i regulaminów przedszkola. 2. Podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach. 3. Przestrzegania wskazanego w deklaracji, czasu pobytu dziecka w przedszkolu. 4. Terminowego uiszczania opłaty za przedszkole i żywienie dziecka w wyznaczonym terminie do 15 dnia każdego miesiąca. 5. Do zmiany deklaracji, w przypadku zwiększenia lub zmniejszenia czasu pobytu dziecka w przedszkolu, która będzie obowiązywać od pierwszego dnia następnego miesiąca. 6. Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. 7. Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważniona do odbioru. 8. Pisemne powiadomienie dyrektora o rezygnacji z przedszkola ze skutkiem na koniec miesiąca.

4 9. Podania innych ważnych informacji o dziecku: Przedszkole prowadzi zbiorowe żywienie zgodnie z normami Instytutu Żywności i Żywienia. Przedszkole nie prowadzi specjalistycznych diet. Oświadczenie Świadom(i) odpowiedzialności karnej w przypadku nieprawidłowych danych oświadczam(y), że informacje przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Wyrażam zgodę na publikacje zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej promującej placówkę bądź Gminę Miejską Słupca. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu...: 1. Przyjmuje w/w dziecko do Przedszkola 2. Liczba uzyskanych punktów:. 3. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu.. Podpis przewodniczącego Komisji: Podpisy członków Komisji:

5 Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z przedszkola My/ja niżej podpisani/podpisana(y) upoważniamy/upoważniam do odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby: Imię i nazwisko dziecka Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Oświadczamy/oświadczam, że bierzemy/biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej upoważnioną przez/przeze nas/mnie osobę. Ponadto zobowiązujemy/zobowiązuję się do pisemnego zgłaszania nauczycielowi grupy faktu niezaplanowanych zmian dotyczących powierzenia opieki nad dzieckiem. W razie nie dopełnienia formalności w tym zakresie przyjmujemy, że dziecko nie zostanie wydane z przedszkola osobom postronny. Słupca, dnia.... Czytelny podpis rodziców