WNIOSEK. o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego /oddziału przedszkolnego w na rok szkolny Dane dziecka: /Wypełnić pismem drukowanym/

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK. o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego /oddziału przedszkolnego w na rok szkolny Dane dziecka: /Wypełnić pismem drukowanym/"

Liliana Kowalik
4 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego /oddziału przedszkolnego w na rok szkolny Dane dziecka: /Wypełnić pismem drukowanym/ Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia PESEL DZIECKA W przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Adres zamieszkania dziecka 2. Dane rodziców/opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki (opiekunki) Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania Imię i nazwisko ojca (opiekuna) Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania 3. Wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1. Przedszkole, w którym złożono wniosek 2.

2 4. Oświadczam, iż moje dziecko będzie przebywało w przedszkolu od.. do obowiązujące od (podać datę ) : Obecnie dziecko uczęszcza do (podać nazwę przedszkola w przypadku zmiany przedszkola ) 6. Oświadczam, iż rodzeństwo mojego dziecka uczęszcza do przedszkola (podać nazwę ) Do wniosku dołącza się dokumenty : a) potwierdzające spełnianie przez kryteriów dotyczących wielodzietności rodziny niepełnosprawności, niepełnosprawności jednego z rodziców, niepełnosprawności obojga rodziców, niepełnosprawność rodzeństwa, samotne wychowywanie w rodzinie, objęcie pieczą zastępczą: LP Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium 1. Wielodzietność Oświadczenie o wielodzietności rodziny rodziny 2. Niepełnosprawność Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców / opiekunów 4. Niepełnosprawność obojga rodziców / opiekunów 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności ub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn.zm.) TAK NIE

3 b) potwierdzające spełnianie przez kryteriów uchwalonych przez Radę Gminy Piszczac ( dotyczy drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ): L P Kryterium 1. Pozostawanie rodziców w zatrudnieniu lub pobieranie nauki w systemie dziennym Dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów Oświadczenie rodzica o zatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym, zawierające nazwę oraz adres siedziby pracodawcy lub adres siedziby uczelni Tak Nie a) obydwoje rodziców b) jedno z rodziców 2. Zadeklarowanie przez rodziców korzystania z pełnej oferty oraz czasu pobytu w przedszkolu co najmniej 8 godzin dziennie 3. Ubieganie się o przyjęcie do przedszkola/oddziału przedszkolnego w obwodzie szkoły podstawowej miejsca zamieszkania Oświadczenie rodziców zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu w przedszkolu Oświadczenie rodziców zawarte we wniosku dotyczące miejsca zamieszkania 4. Uczęszczanie rodzeństwa do wybranego przedszkola/oddziału przedszkolnego 5. Kandydat zmienił miejsce zamieszkania 6. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 150 % kwoty, o której mowa w art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz.U. z 2015 r., poz. 114, z późn.zm. ) Oświadczenie rodziców zawarte we wniosku o uczęszczaniu do wybranego przedszkola/oddziału przedszkolnego Oświadczenie rodziców zawarte we wniosku dotyczące miejsca zamieszkania Oświadczenie o miesięcznym dochodzie na osobę w rodzinie

4 8. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 poz ze zm.) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 45) Data: Czytelny podpis rodziców/opiekunów: Decyzja komisji rekrutacyjnej: Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: Przyznała :. punktów: - zakwalifikowała dziecko* - nie zakwalifikowała dziecka* *podkreślić właściwe Podpisy członków komisji rekrutacyjnej:

5 Oświadczenie o dochodzie na osobę w rodzinie dziecka ubiegającego się o miejsce w Przedszkolu Samorządowym/oddziale przedszkolnym w... na rok szkolny.. 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że łączny dochód* mojej/naszej rodziny, wynosi:....., z czego na jedną osobę przypada:.. 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów)

6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka ubiegającego się o miejsce w Przedszkolu Samorządowym w... na rok szkolny oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 1. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1) samotnie wychowuję dziecko* 2) nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.* 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *podkreśl właściwe Data: (Czytelny podpis rodzica/opiekuna)

7 Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka ubiegającego się o miejsce w Przedszkolu Samorządowym/oddziale przedszkolnym w... na rok szkolny. 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że w mojej/naszej rodzinie wychowuję/my: 1) troje dzieci* 2) więcej niż troje dzieci.* 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *podkreśl właściwe Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów)

8 Oświadczenie o zatrudnieniu lub nauce w systemie dziennym rodziców/opiekunów dziecka ubiegającego się o miejsce w Przedszkolu Samorządowym/oddziale przedszkolnym w... na rok szkolny 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że jestem zatrudniony/a: Lp Nazwisko i imię rodzica/opiekuna Nazwa zakładu pracy /działalność gospodarcza 2. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że pobieram/y naukę w systemie dziennym: Lp Nazwisko i imię rodzica/opiekuna Nazwa szkoły/uczelni 3. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów)

Podobne dokumenty

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach na rok szkolny 2014/2015

Data przyjęcia wniosku: Termin złożenia wniosku: od 1 do 31 marca 2014 r. WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach 1. Dane dziecka: