miejscowość ulica/nr domu/lokalu kod pocztowy poczta

Transkrypt

1 Data wpływu:... Wnioskodawca:... Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna Dyrektor ZPPO w Starej Kornicy Samorządowe Przedszkole Wniosek o przyjęcie do Samorządowego Przedszkola w Starej Kornicy w roku szkolnym 2019/2020 (dotyczy dzieci zamieszkałych na terenie gminy Stara Kornica poza obwodem Samorządowego Przedszkola w Starej Kornicy) I. Dane osobowe kandydata i rodziców Dane osobowe dziecka (Tabelę należy wypełnić czytelnie dużymi literami) Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL*) *)w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów Rodzaj danych matki/prawnej opiekunki ojca/prawnego opiekuna Imię/Imiona Nazwisko Numer telefonu - komórkowego - stacjonarnego Adres poczty Miejsce zamieszkania dziecka miejscowość ulica/nr domu/lokalu kod pocztowy poczta Rodziców dziecka: matki/prawnej opiekunki ojca/prawnego opiekuna miejscowość ulica/nr domu/lokalu kod pocztowy poczta

2 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do innych przedszkoli/oddziałów przedszkolnych Jeśli wnioskodawca chce skorzystać z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki (maksymalnie do trzech), zobowiązany jest podać nazwy i adresy przedszkoli w kolejności od najbardziej preferowanych Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór III. Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie Lp Kryterium dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium TAK NIE Przyznane punkty przez komisję 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz.2046,1948) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz. 2046,1948) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz.2046,1948) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2016r. poz.2046,1948) 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016r. poz.575,1583,1860) Dokumenty, o których mowa powyżej składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.

3 IV. Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez Radę Gminy Stara Kornica Lp Kryterium TAK NIE Przyznane punkty przez komisję 1. Dziecko objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym ubiegające się o przyjęcie do przedszkola 2. Dziecko, którego oboje rodzice zatrudnieni są, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą, uczą się w trybie dziennym kryterium stosuje się również do rodzica samotnie wychowującego dziecko 3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej w danym przedszkolu przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola w roku, w którym trwa rekrutacja w przedszkolu Dokumentami potwierdzającymi spełnienie kryterium są oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów dołączane do wniosku o przyjęcie do przedszkola. V. Informacje o ochronie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach do celów edukacyjnych i ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2018 r. poz ze zm.) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1927). Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Pouczenie: Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku. Data. Czytelny podpis wnioskodawcy Łączna liczba punktów uzyskanych w postępowaniu rekrutacyjnym (wypełnia komisja rekrutacyjna) I etap II etap

4 Załączniki dołączone do wniosku (Wypełnia Sekretariat) L.p. Załączniki Tak X Uwagi 1. Potwierdzenie Oświadczenie o wielodzietności rodziny wielodzietności rodziny 2. Potwierdzenie niepełnosprawności kandydata, rodzeństwa kandydata lub rodzica/opiekuna kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Orzeczenie o niepełnosprawności/ stopniu Inny dokument (w uwagach wpisać jaki) 3. Potwierdzenie samotnego wychowywania dziecka 4. Potwierdzenie objęcia pieczą zastępczą 5. Potwierdzenie zatrudnienia lub prowadzenia gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej, nauki dziennej 6. Potwierdzenie uczęszczania rodzeństwa kandydata do tego samego przedszkola 7. Potwierdzenie, iż dziecko jest objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym Wyrok sądu orzekającego rozwód lub separację Akt zgonu Oświadczenie o samotnym wychowywaniu Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą Oświadczenie rodzica o zatrudnieniu lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego Oświadczenie rodzica o prowadzonej działalności gospodarczej Oświadczenie rodzica o uczęszczaniu na dzienną naukę (szkoła średnia, studia, inna) Oświadczenie rodzica o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do tego samego przedszkola. Oświadczenie rodzica Łączna liczba dołączonych załączników:

5 Załącznik do wniosku (dziecko przyjęte do przedszkola) Dane osobowe dziecka Imię i nazwisko Drugie imię Miejsce urodzenia Informacje o: Właściwe zaznaczyć lub dopisać zdrowe stanie zdrowia choruje na: ma problemy z: diecie normalna inna: rozwoju psychofizycznym Czas pobytu w przedszkolu Dojazd autobusem w normie ma opóźnienia w: ponad przeciętny w zakresie: powyżej 5,5 godz. od godz. do godz.. TAK, przystanek w : NIE 1. Oświadczam, że podane we wniosku i załączniku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka... (imię i nazwisko dziecka) w zakresie obejmującym wizerunek dziecka, prace dziecka, zestawienia i rankingi podawane do publicznej wiadomości zawierające dane osobowe np. najlepsi przedszkolacy, najlepsi sportowcy umieszczane na stronach internetowych, gazetkach, kronikach, gablotach itp. przez Samorządowe Przedszkole w Starej Kornicy w celach promocji jakości pracy przedszkola oraz upowszechniania osiągnięć dzieci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r.. o ochronie danych osobowych (Dz.U poz z późn. zm.). 3. Oświadczam, iż moje dziecko... (imię i nazwisko dziecka) będzie/nie będzie* uczęszczało na zajęcia z religii organizowane w Samorządowym Przedszkolu w Starej Kornicy. * - niepotrzebne skreślić Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data. Czytelny podpis wnioskodawcy