WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BIEŻYNIU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

Transkrypt

1 .. Nazwisko i imię wnioskodawcy.. Adres zamieszkania wnioskodawcy Dyrektor Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu Przedszkole Samorządowe w Bieżyniu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BIEŻYNIU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019 I. INFORMACJE O DZIECKU: 1. Nazwisko i imię dziecka Data i miejsce urodzenia Numer PESEL dziecka... Jeśli dziecko nie posiada numeru PESEL, seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.. 4. Adres zamieszkania dziecka Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (ilość godzin)... II.INFORMACJE O RODZINIE DZIECKA: 1. Dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka: Matka / Opiekun prawny Ojciec / Opiekun prawny Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektr. III. INFORMACJE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO WIĘCEJ NIŻ JEDNEGO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO GMINY KRZYWIŃ Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednego oddziału przedszkolnego Gminy Krzywiń zobowiązany jest wpisać nazwy oddziałów przedszkolnych, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór

2 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW' OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTW1ERDZAJACYCH ICH SPEŁNIANIE *), Jeżeli chcecie Państwo, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego, w kolumnie trzeciej tego, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie drugiej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego. Zgłoszenie Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie do oceny Tak*) Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie 1 o wielodzietności rodziny kandydata. Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze e względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 2 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866). Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie wymienionego w punkcie 1. Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej (treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań). 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składu się po rygorem odpowiedzialności karnej.

3 V. INFORMACJA O SPELNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH PRZEZ BURMISTRZA MIASTA I GMINY KRZYWIŃ NA II ETAPIE REKRUTACJI *) Jeżeli chcecie Państwo by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego, w kolumnie trzeciej tego, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego Kryterium Zgłoszenie do oceny Wartość w punktach dzieci obojga rodziców pracujących zawodowo, prowadzących gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczących się w trybie dziennym (zaświadczenie o zatrudnieniu) dzieci rodzica pracującego zawodowo / matki lub ojca/, prowadzącego gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczącego się w trybie dziennym (zaświadczenie o zatrudnieniu) dzieci, które korzystać będą z pełnej oferty przedszkola / powyżej podstawy programowej/ (oświadczenie) dzieci, których rodzeństwo uczy się / gdzie jest troje i więcej dzieci w rodzinie (oświadczenie) 4 p 1 p 2 p 1 p 1. Zgodnie z Art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane zaświadczeniem i oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam zaświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie 1 i 2 oraz oświadczenia o spełnianiu kryteriów w punkcie 3 i 4. VI. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM OŚWIADCZENIA ( rodzice/ opiekunowie prawni wypełniają tylko te oświadczenie, które ich bezpośrednio dotyczą) I. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola" dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor ZSiPO w Bieżyniu. II. ZOBOWIĄZANIE DOTYCZĄCE UISZCZENIA OPŁAT ZA PRZEDSZKOLE Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godzinach:.. i zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola.

4 III. OŚWIADCZENIE RODZ1CÓW DOTYCZĄCE PUBLIKACJI DANYCH I WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę publikowanie fotografii i informacji z życia przedszkola na stronach internetowych Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu zawierających wizerunek lub imię i nazwisko mojego dziecka oraz publikacji w mediach lokalnych. IV. OŚWIADCZENIE O UDZIALE DZIECKA W ZAJĘCIACH DODATKOWYCH W RELIGII Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych z religii. V. OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA LUB PRZYSTANKU AUTOBUSOWEGO (Upoważnić można tylko osoby pełnoletnie). Ja... legitymujący się dowodem osobistym o numerze. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola lub przystanku autobusowego następujące osoby: L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego VII. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU - istotne w sprawowaniu opieki (np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.) Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz Oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym..

5 Wypełniony formularz należy złożyć od dnia 16 marca 2018 r. do dnia 30 marca 2018 r. w sekretariacie Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu (w godzinach od 8.00 do 16.00). Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu 1. Przyjęła w/w dziecko do Przedszkola Samorządowego w Bieżyniu na godzin. od dnia 2. Nie przyjęła dziecka z powodu... Podpisy Komisji Rekrutacyjnej/Podpis Przewodniczącej Komisji Rekrutacyjnej