DYREKTOR ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO W STANICY WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DYREKTOR ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO W STANICY WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016"

Justyna Podgórska
8 lat temu
Przeglądów:

1 DYREKTOR ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO W STANICY WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I. DANE DZIECKA imię/imiona nazwisko PESEL( lub seria i numer paszportu, lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) data urodzenia miejsce urodzenia kod pocztowy/miejscowość ulica nr domu Dane dziecka Adres zamieszkania dziecka nr mieszkania II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA imię nazwisko kod pocztowy/miejscowość ulica nr domu / mieszkania telefon kontaktowy domowy (w przypadku posiadania) matka/opiekun prawny Adres zamieszkania ojciec/opiekun prawny 1

DANE DZIECKA imię/imiona nazwisko PESEL( lub seria i numer paszportu, lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) data urodzenia miejsce urodzenia kod

2 1. III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Godziny pobytu dziecka w przedszkolu od. do.. Ilość godzin powyżej 5 Ilość posiłków 2. Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (proszę zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dziecko posiada opinię o objęciu pomocą psychologiczno-pedagogiczną (proszę zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr opinii Poradnia, która wydała opinię o objęciu dziecka pomocą psychologiczno-pedagogiczną Dodatkowe informacje (uznane przez rodziców za istotne) o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psycho- fizycznym dziecka, mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu: 3. Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli na terenie gminy od najbardziej do najmniej preferowanych, do których złożony został wniosek:

(rodzaj niepełnosprawności) Dziecko posiada opinię o objęciu pomocą psychologiczno-pedagogiczną (proszę zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr opinii Poradnia, która wydała opinię o objęciu dziecka pomocą

3 IV. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW DECYDUJĄCYCH O PRZYJĘCIU KANDYDATA (DZIECKA) DO PRZEDSZKOLA w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X Kryteria naboru dzieci, zostały określone zgodnie z Ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (DZ. U. z 2014 r. poz. 7) CZĘŚĆ A: Kryteria podstawowe ustawowe KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka)-troje i więcej dzieci załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ( dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135). PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ 3

Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka)-troje i więcej dzieci załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2.

4 CZĘŚĆ B: Kryteria dodatkowe (w odpowiedniej rubryce proszę postawić znak X ) KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Rok urodzenia kandydata (dziecka) realizującego roczne przygotowanie przedszkolne. 2. Kandydat, który posiada opinię Poradni Psychologiczno Pedagogicznej o wczesnym wspomaganiu rozwoju załącznik: opinia wydana przez Poradnię Psychologiczno - Pedagogiczną o wczesnym wspomaganiu rozwoju dziecka 3. Aktywność zawodowa obu rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący lub studiujący w trybie dziennym) załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu lub zaświadczenia z uczelni 4. Kontynuacja edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata w przedszkolu, do którego został złożony wniosek. załącznik: zaświadczenie dyrektora przedszkola 5. Kandydat, którego rodzice deklarują pobyt w przedszkolu dłuższy niż czas realizacji podstawy programowej PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ RAZEM (część A i B) V. ZOBOWIĄZANIA I POUCZENIA 1. Rodzice zobowiązują się do regularnego i terminowego uiszczania opłat z tytułu korzystania przez dziecko z usług przedszkola. 2. Rodzice zobowiązują się do przekazywania wszelkich zmian w informacjach podanych we wniosku. 3. Rodzice zobowiązują się do przestrzegania Statutu przedszkola. Pouczenia:.... (data i podpis rodziców lub prawnych opiekunów) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.). 4

dziecka 3. Aktywność zawodowa obu rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący lub studiujący w trybie dziennym) załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu lub zaświadczenia z uczelni 4.

5 .. data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego 5

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PILCHOWICACH

DYREKTOR ZS w Pilchowicach mgr Łukasz Kwiotek WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PILCHOWICACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I. DANE DZIECKA imię/imiona nazwisko