... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata... Adres do korespondencji

Transkrypt

1 ... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata Adres do korespondencji Pani/Pan... Dyrektor nazwa i adres placówki Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego w Tarnogrodzie I. Dane osobowe dziecka i rodziców Imię dziecka Drugie imię Nazwisko PESEL W przypadku braku numeru PESEL, serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Data urodzenia Adres zamieszkania Miejscowość kod pocztowy Miejsce urodzenia Ulica Nr domu Nr lokalu Adres zameldowania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Dane rodziców/ prawnych opiekunów Dane matki Imię i nazwisko Dokładny adres Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej Dane ojca Imię i nazwisko Dokładny adres Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej 1. Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w przedszkolu od godz.... do godz.... i na. posiłki dziennie ( podać liczbę posiłków z których będzie korzystało dziecko) 2. Osoby upoważnione do odbioru dziecka z przedszkola( imię i nazwisko, numer i seria dowodu osobistego)

2 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adres przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór... II. Informacje dodatkowe o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie Lp. Kryterium Załączone dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Tak 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie piecza zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. art.76a 1 Kpa odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia orzeczenia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127, poz.721 z późn.zm.) oryginałem przez rodzica. Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127, poz.721 z późn.zm.) oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127, poz.721 z późn.zm.) oryginałem przez rodzica. Pełnomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013r. poz.135, z 2012r. poz.1519 oraz z 2013r.poz.154i 866) oryginałem przez opiekuna prawnego

3 III. Informacje o spełnianiu kryteriów lokalnych Lp. Kryterium Załączone dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium 1. Dzieci pięcioletnie, które mają obowiązek odbyć przygotowanie przedszkolne, Tak 2. Dzieci wychowujące się w rodzinach objętych nadzorem kuratorskim, 3. Dzieci, których oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują. Oświadczenie składającego wniosek Oświadczenie składającego wniosek I. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Tarnogród, dnia czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego II. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać od rodziców/prawnych opiekunów przedstawienia dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach (przewodniczący wyznacza termin przedstawienia dokumentów). Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. III. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn.zm.). Tarnogród dnia czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Oświadczenie Dyrektora... Przy składaniu wniosku Rodzic (lub opiekun prawny dziecka) przedstawił następujące dokumenty kwalifikujące do przyjęcia dziecka w pierwszej kolejności do przedszkola: Tarnogród dnia podpis przyjmującego wniosek podpis składającego wniosek

4 Oświadczenie dla rodziców /opiekunów prawnych o wielodzietności rodziny. Oświadczamy, że wychowujemy troje i więcej dzieci. Imiona i nazwiska dzieci... Czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów Oświadczamy, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w powyższym oświadczeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Tarnogród, dnia... Czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych Informujemy, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać od rodziców/ prawnych opiekunów przedstawienia dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu ( przewodniczący wyznacza termin przedstawienia dokumentów). Przewodniczący komisji może również zwrócić się do Burmistrza Tarnogrodu o potwierdzenie okoliczności zawartych w oświadczeniach. Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 Oświadczenie dla rodziców /opiekunów prawnych pracujących Oświadczam, że jestem zatrudniona ( nazwa zakładu pracy)... Czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego Oświadczam, że jestem zatrudniony ( nazwa zakładu pracy)... Czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego Oświadczamy, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w powyższym oświadczeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Tarnogród, dnia... Czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych Informujemy, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać od rodziców/ prawnych opiekunów przedstawienia dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu ( przewodniczący wyznacza termin przedstawienia dokumentów). Przewodniczący komisji może również zwrócić się do Burmistrza Tarnogrodu o potwierdzenie okoliczności zawartych w oświadczeniach. Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu w rodzinie Oświadczam, że samotnie wychowuję dzieci. Imiona i nazwiska dzieci... Czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów Oświadczamy, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w powyższym oświadczeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Tarnogród, dnia... Czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych Informujemy, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać od rodziców/ prawnych opiekunów przedstawienia dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu ( przewodniczący wyznacza termin przedstawienia dokumentów). Przewodniczący komisji może również zwrócić się do Burmistrza Tarnogrodu o potwierdzenie okoliczności zawartych w oświadczeniach. Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.