ZARZĄDZENIE NR 20/WOK/2016 BURMISTRZA MIASTA SIERPC

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 20/WOK/2016 BURMISTRZA MIASTA SIERPC z dnia 15lutego 2016r. w sprawie określenia wzorów wniosków o przyjęcie kandydata do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej oraz szkoły podstawowej, dla których organem prowadzącym jest gmina Miasto Sierpc. Na podstawie art. 20v w związku z art. 20s, 20t oraz 20zf ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U.2004r., Nr 256, poz ze zm.) zarządza się co następuje: 1. Określa się wzór wniosku o przyjęcie kandydata do przedszkola, dla którego organem prowadzącym jest gmina Miasto Sierpc w brzmieniu załącznika Nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2. Określa się wzór wniosku o przyjęcie kandydata do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, dla której organem prowadzącym jest gmina Miasto Sierpc w brzmieniu załącznika Nr 2 do niniejszego zarządzenia. 3. Określa się wzór wniosku o przyjęcie kandydata do szkoły podstawowej, dla której organem prowadzącym jest gmina Miasto Sierpc w brzmieniu załącznika Nr 3 do niniejszego zarządzenia. 4. Wykonanie zarządzenia powierza się dyrektorom jednostek, o których mowa w 1-3 zarządzenia. 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Burmistrz /-/ Jarosław Perzyński

2 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 20 /BMS/2016 z d.15 lutego 2016r. /wzór/ WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA ROK SZKOLNY 20.. / 20.. I. INFORMACJE WSTĘPNE 1. Wniosek wypełniają rodzice / prawni opiekunowie kandydata. 2. Przy zgłoszeniu kandydata do przedszkola należy okazać do wglądu następujące dokumenty: a) dowód osobisty, b) akt urodzenia kandydata z numerem PESEL. II. DANE OSOBOWE Dane osobowe kandydata, potwierdzone na podstawie*. Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia kandydata, potwierdzona na podstawie* D D - M M - R R R R PESEL kandydata, potwierdzony na podstawie*.. Dane rodziców/prawnych opiekunów kandydata Dane Matki / prawnej opiekunki Ojca / prawnego opiekuna Imię / imiona Nazwisko / nazwiska Telefon kontaktowy** Adres ** Adres zamieszkania rodziców i kandydata Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Wnioskuję o przyjęcie mojego dziecka do: 1) lub 2) lub 3). Do wniosku dołącza się:

3 I. (w przypadku spełniania kryteriów ustawowych) 1. oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, 2. orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2011, Nr 127, poz. 721 ze zm.), 3. prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, 4. dokument poświadczający objecie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. 2013, poz. 135 ze zm.) II. (dot. spełniania kryteriów ustalonych przez organ prowadzący tj. gminę Miasto Sierpc) 1. zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu, albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej, albo wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, albo informacja z Krajowego Rejestru Sadowego (DOTYCZY OBOJGA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW). III. OŚWIADCZENIA dotyczące spełniania kryteriów ustalonych przez organ prowadzący tj. gminę Miasto Sierpc Niniejszym oświadczam, iż do Miejskiego Przedszkola Nr.. w Sierpcu uczęszcza moja córka/ mój syn*** tj. Niniejszym oświadczam, iż odprowadzam podatki na rzecz gminy Miasta Sierpc. data i podpis rodzica/ prawnego opiekuna IV. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych jest Miejskie Przedszkole Nr. w Sierpcu. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zbierane do przeprowadzenia rekrutacji i będą przetwarzane wyłącznie do tego celu. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz ze zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *** na przetwarzanie danych wrażliwych w celu niezbędnym dla zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecku w czasie pobytu w przedszkolu oraz umożliwienie mu korzystania z oferty przedszkola. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/-y dobrowolności podania danych oraz że zostałam/-em poinformowany o prawie wglądu do podanych danych i możliwości ich poprawiania. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *** na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka do celów oświatowych realizowanych przez Miejskie Przedszkole Nr. w Sierpcu Uprzedzona / uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.

4 .... Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz ze zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Miejskie Przedszkole Nr.. w Sierpcu w zakresie realizacji zadań oświatowych. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/-y dobrowolności podania danych oraz, że zostałam/- em poinformowany o prawie wglądu do podanych danych i możliwości ich poprawiania.... * wypełnia upoważniony pracownik przedszkola ** jeżeli posiadają *** niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 20 /BMS/2016 z d. 15 lutego 2016r.

5 /wzór/ WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ Nr. IM. W SIERPCU ROK SZKOLNY 20.. / 20.. I. INFORMACJE WSTĘPNE 1.Wniosek wypełniają rodzice / prawni opiekunowie kandydata. 2.Przy zgłoszeniu kandydata do oddziału przedszkolnego szkoły należy okazać do wglądu następujące dokumenty: a) dowód osobisty, b) akt urodzenia kandydata z numerem PESEL. II. DANE OSOBOWE Dane osobowe kandydata, potwierdzone na podstawie*. Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia kandydata, potwierdzona na podstawie* D D - M M - R R R R PESEL kandydata, potwierdzony na podstawie*.. Dane rodziców/prawnych opiekunów kandydata Dane Matki / prawnej opiekunki Ojca / prawnego opiekuna Imię / imiona Nazwisko / nazwiska Telefon kontaktowy** Adres ** Adres zamieszkania rodziców i kandydata Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Wnioskuję o przyjęcie mojego dziecka do: 1)... lub 2)... Do wniosku, w przypadku spełniania kryteriów ustawowych, dołącza się: 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2011, Nr 127, poz. 721 ze zm.),

6 3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, 4) dokument poświadczający objecie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. 2013, poz. 135 ze zm.) III. OŚWIADCZENIA dotyczące spełniania kryteriów ustalonych przez organ prowadzący tj. gminę Miasto Sierpc: Niniejszym oświadczam, iż odprowadzam podatki na rzecz gminy Miasta Sierpc. Niniejszym oświadczam, iż pracuję na terenie gminy Miasta Sierpc data i podpis rodzica/ prawnego opiekuna data i podpis rodzica/ prawnego opiekuna IV. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych jest Szkoła Podstawowa Nr. im... w Sierpcu. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zbierane do przeprowadzenia rekrutacji i będą przetwarzane wyłącznie do tego celu. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz ze zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *** na przetwarzanie danych wrażliwych w celu niezbędnym dla zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecku w czasie pobytu w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr im.. w Sierpcu oraz umożliwienie mu korzystania z oferty oddziału przedszkolnego. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/-y dobrowolności podania danych oraz że zostałam/-em poinformowany o prawie wglądu do podanych danych i możliwości ich poprawiania. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *** na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka do celów oświatowych realizowanych przez Szkołę Podstawową Nr. im..... w Sierpcu Uprzedzona / uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym..... Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz ze zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Szkołę Podstawową Nr.. w Sierpcu w zakresie realizacji zadań oświatowych. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/-y dobrowolności podania danych oraz, że zostałam/- em poinformowany o prawie wglądu do podanych danych i możliwości ich poprawiania.

7 ... * wypełnia upoważniony pracownik szkoły ** jeżeli posiadają *** niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 20/BMS/2016 z d. 15 lutego 2016r.

8 WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ nr 3 im. ks. Jana Twardowskiego w Sierpcu ROK SZKOLNY 2016 / 2017 I. INFORMACJE WSTĘPNE 1.Wniosek wypełniają rodzice / prawni opiekunowie kandydata. 2.Przy zgłoszeniu kandydata do szkoły należy okazać do wglądu następujące dokumenty: a) dowód osobisty, b) akt urodzenia kandydata z numerem PESEL. II. DANE OSOBOWE Dane osobowe kandydata, potwierdzone na podstawie*. Imię Drugie imię Nazwisko Data urodzenia kandydata, potwierdzona na podstawie* D D - M M - R R R R PESEL kandydata, potwierdzony na podstawie*.. Dane rodziców/prawnych opiekunów kandydata Dane Matki / prawnej opiekunki Ojca / prawnego opiekuna Imię / imiona Nazwisko / nazwiska Telefon kontaktowy** Adres ** Adres zamieszkania rodziców i kandydata Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Wnioskuję o przyjęcie mojego dziecka do: 1).. lub 2).. III. OŚWIADCZENIA dotyczące spełniania kryteriów ustalonych przez organ prowadzący tj. gminę Miasto Sierpc: Niniejszym oświadczam, iż do Szkoły Podstawowej nr 3 im. ks. Jana Twardowskiego w Sierpcu uczęszcza moja córka/ mój syn*** tj. Niniejszym oświadczam, iż pracuję na terenie gminy Miasta Sierpc

9 data i podpis rodzica/ prawnego opiekuna IV. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 3 im. ks. Jana Twardowskiego w Sierpcu. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zbierane do przeprowadzenia rekrutacji i będą przetwarzane wyłącznie do tego celu. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz ze zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *** na przetwarzanie danych wrażliwych w celu niezbędnym dla zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecku w czasie pobytu w Szkole Podstawowej nr 3 im. ks. Jana Twardowskiego w Sierpcu oraz umożliwienie mu korzystania z oferty oddziału przedszkolnego. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/-y dobrowolności podania danych oraz że zostałam/-em poinformowany o prawie wglądu do podanych danych i możliwości ich poprawiania. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *** na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka do celów oświatowych realizowanych przez Szkołę Podstawową nr 3 im. ks. Jana Twardowskiego w Sierpcu Uprzedzona / uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym..... Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz ze zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Szkołę Podstawową nr 3 im. ks. Jana Twardowskiego w Sierpcu w zakresie realizacji zadań oświatowych. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/-y dobrowolności podania danych oraz, że zostałam/-em poinformowany o prawie wglądu do podanych danych i możliwości ich poprawiania.... * wypełnia upoważniony pracownik szkoły ** jeżeli posiadają *** niepotrzebne skreślić