WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KORNELA MAKUSZYŃSKIEGO W KRÓLIKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KORNELA MAKUSZYŃSKIEGO W KRÓLIKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2012/2013) Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Szkole Podstawowej im. Kornela Makuszyńskiego w Królikowie od dnia 1 września 2016 roku. PESEL I. DANE DZIECKA Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia Kod pocztowy pierwsze drugie Adres zamieszkania dziecka Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Powiat Adres zameldowania dziecka (wypełnić, jeśli adres jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Powiat II. GODZINY POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU GODZINY POBYTU DZIECKA OD.. DO.

2 III. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ IMIĘ ULICA KOD POCZTOWY GMINA KONTAKT NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA NR DOMU MIEJSCOWOŚĆ POWIAT ADRES ADRES ZAMELDOWANIA NR MIESZKANIA NAZWA FIRMY ADRES FIRMY TELEFON KONTAKTOWY MIEJSCE ZATRUDNIENIA DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO IMIĘ ULICA KOD POCZTOWY GMINA KONTAKT NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA NR DOMU MIEJSCOWOŚĆ POWIAT ADRES ADRES ZAMELDOWANIA NR MIESZKANIA NAZWA FIRMY ADRES FIRMY TELEFON KONTAKTOWY MIEJSCE ZATRUDNIENIA

3 IV. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW DECYDUJĄCYH O PRZYJĘCIU DZIECKA/ KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X Kryteria naboru dzieci zostały określone zgodnie z Ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z dnia 3 stycznia 2014 r.) CZĘŚĆ A: KRYTERIA PODSTAWOWE USTAWOWE KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka) załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych(dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135). PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ (wypełnia Komisja Rekrutacyjna)

4 CZĘŚĆ B: Kryteria dodatkowe (w odpowiedniej rubryce proszę postawić znak X ) KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Kontynuowanie edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo dziecka/ kandydata w roku szkolnym 2016/2017 w przedszkolu w Szkole Podstawowej im. Kornela Makuszyńskiego w Królikowie Proszę zaznaczyć znakiem X i wpisać w kolumnie obok numer grupy, do której uczęszczało rodzeństwo w roku szkolnym 2015/16. Jeżeli rodzeństwo dziecka/kandydata w roku szkolnym 2016/17 nie będzie uczęszczało, proszę nie zaznaczać. 2. Aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) lub studiujący w trybie dziennym załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu lub o odbywaniu studiów w systemie dziennym 3. Dochód na 1 członka w rodzinie dziecka/kandydata załącznik: oświadczenie o dochodach PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) RAZEM (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) V. DODATKOWE INFORMACJE PLACÓWKI, DO KTÓRYCH ZŁOŻONE ZOSTAŁY KARTY WEDŁUG PRIORYTETU WYBORU: Lp. 1. NAZWA PRZEDSZKOLA WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA (informacje o stanie zdrowia dziecka, które uznacie Państwo za ważne, np. alergie, stwierdzone wady rozwojowe, choroby przewlekłe, itp., mające istotny wpływ na jego pobyt w przedszkolu, informacje te będą pomocne dla zapewnienia właściwej opieki i bezpieczeństwa dziecka podczas jego pobytu na terenie przedszkola)

5 VI. ZOBOWIĄZANIA I POUCZENIA 1. Rodzice zobowiązują się do przekazywania wszelkich zmian w informacjach podanych we wniosku. 2. Rodzice zobowiązują się do przestrzegania Statutu szkoły. Pouczenia:... (data i podpis rodzica/ców lub prawnego opiekuna) 1. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Zobowiązuję się do informowania nauczyciela lub sekretariat o każdorazowej zmianie powyższych danych. 3. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor Szkoły Podstawowej im. Kornela Makuszyńskiego w Królikowie w celu weryfikacji podanych danych może zażądać dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Szkoła Podstawowa im. Kornela Makuszyńskiego w Królikowie mająca swoją siedzibę w miejscowości Królików 82 informuje, że zebrane dane osobowe są/będą przetwarzane celem przeprowadzenia procesu rekrutacji oraz zgodnie z celem statutowej działalności placówki. Mogą być one udostępniane innym podmiotom tylko zgodnie z przepisami prawa. Ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. Podanie powyższych danych jest obowiązkowe, zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty / Dz. U. z 1996 r. Nr 67, poz.329 z późn. zm./ oraz rozporządzeniem MENiS z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji /DZ.U. z 2002 r. Nr 23,poz.225/.

6 OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna... Pesel.. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna.. Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*... (imię, nazwisko i pesel dziecka) i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. Posiadam następujące dokumenty** potwierdzające moją sytuację rodzinną, które mogę okazać na prośbę dyrektora szkoły... Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Królików, (data i podpis osoby składającej oświadczenie) * samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności. ** dokumentami potwierdzającymi samotne wychowywanie dziecka może być jeden z poniższych: odpis prawomocnego wyroku sądu o rozwodzie lub separacji, wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich, zaświadczenie o odbywaniu kary pozbawienia wolności.

7 OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Ja... (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja... (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko. (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny... jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy...członków, w tym:...dzieci. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Królików,... (data złożenia oświadczenia).. (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) *Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci

8 OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY GRODZIEC Ja... (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja... (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Adres zamieszkania dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Grodziec. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Królików,... (data złożenia oświadczenia).. (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)

9 OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU RODZICA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna..... Pesel. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna. Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony w... (nazwa i adres zakładu pracy)... Jednocześnie upoważniam dyrektora szkoły do zweryfikowania podanych danych u mojego pracodawcy - w razie potrzeby. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Królików,.... (data i podpis osoby składającej oświadczenie)

10 OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NA OSOBĘ W RODZINIE DZIECKA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O MIEJSCE W PRZEDSZKOLU W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KORNELA MAKUSZYŃSKIEGO W KRÓLIKOWIE Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że łączny dochód* mojej/naszej rodziny, wynosi:....., z czego na jedną osobę przypada:.. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów) * Pod pojęciem dochodu rozumie się dochód, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczane do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. Przy obliczeniu dochodu na członka rodziny bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód brutto z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. Podstawa prawna żądania oświadczenia: Art. 20t. ust. 2 pkt. 3 i art. 20 t ust. 7 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7).

11 OŚWIADCZENIE O ODBYWANIU STUDIÓW W SYSTEMIE DZIENNYM Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna.... Pesel.. Dobrowolnie oświadczam, że w roku szkolnym 2016/17 będę odbywać studia w systemie dziennym w/na. (nazwa i adres uczelni) Jednocześnie upoważniam dyrektora szkoły do zweryfikowania w razie potrzeby ww. danych. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Królików,... (data i podpis osoby składającej oświadczenie)

12 Upoważnienie imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów dziecka Jako rodzice/ prawni opiekunowie... imię, nazwisko, data urodzenia dziecka oświadczamy, że dziecko może być odbierane z przedszkola w Szkole Podstawowej im. Kornela Makuszyńskiego w Królikowie wyłącznie przez ojca, matkę lub upoważnione niżej osoby dorosłe: 1. osoba upoważniona imię i nazwisko adres zamieszkania stopień pokrewieństwa lub jego brak wyrażam zgodę czytelny podpis osoby upoważnionej do opieki nad dzieckiem 2. osoba upoważniona imię i nazwisko adres zamieszkania stopień pokrewieństwa lub jego brak wyrażam zgodę czytelny podpis osoby upoważnionej do opieki nad dzieckiem Oświadczamy, że inne osoby nie maja prawa odbierać dziecka ze szkoły. Bierzemy na siebie pełna odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Królików,.... czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów