WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016"

Edward Szymczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. Stanisława Staszica w Dankowicach w roku szkolnym 205/206 I.DANE OSOBOWE DZIECKA.Imię (drugie imię) dziecka.. 2. Nazwisko dziecka. 3. Data i miejsce urodzenia.. 4.PESEL (uwaga : w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) II. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo.. Gmina Ulica. Powiat. Miejscowość. Numer domu Kod pocztowy. III. ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (JEŚLI INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA) Województwo.. Gmina Ulica. Powiat. Miejscowość. Numer domu Kod pocztowy.

PESEL (uwaga : w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) II.

2 IV. DANE RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH IMIĘ I NAZWISKO RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina, powiat, województwo ADRES ZAMELDOWANIA (O ILE RÓŻNI SIĘ OD MIEJSCA ZAMIESZKANIA) RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina, powiat, województwo MUNERY TELEFONÓW RODZICÓW DZIECKA / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ. ( podpis matki dziecka ) (podpis ojca dziecka ) UWAGA: Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do dnia 3 marca 205 roku do godz w budynku szkoły data złożenia wniosku podpis przyjmującego wniosek

pocztowy, miejscowość, gmina, powiat, województwo MUNERY TELEFONÓW RODZICÓW DZIECKA / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ.

3 Załącznik nr 2 do wniosku Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego.. Miejscowość, data Dyrektor Zespołu Szkół w Dankowicach Oświadczam, że mój syn/córka..w roku szkolnym 205/206 będzie uczestniczył/a w edukacji szkolnej w Szkole Podstawowej w. Syn/córka będzie korzystał(a )/ nie będzie korzystał(a ) z zajęć świetlicowych: w godzinach: od godziny.. do godziny.., w dniach:.. 2. Syn/córka będzie korzystał(a)/ nie będzie korzystał(a) z żywienia w szkole: a) Herbata tak/nie* b) Obiad tak/nie* c) Śniadania tak/nie* *właściwe zakreśl.. (podpis rodzica)

.w roku szkolnym 205/206 będzie uczestniczył/a w edukacji szkolnej w Szkole Podstawowej w.

4 Załącznik nr do wniosku... ( Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ) Miejscowość, data Dyrektor Zespołu Szkół W Dankowicach Realizując zapis art.20 ustawy o systemie oświaty dotyczącej zapewnienia mojemu dziecku podczas pobytu w Szkole Podstawowej w Dankowicach odpowiedniej opieki, oraz metod opiekuńczo - wychowawczych przekazuję Pani dyrektor dane o stanie zdrowia, rozwoju psychicznym mojej córki/syna. Informację o stanie zdrowia dziecka uznane przez rodziców za istotne ( np. alergie, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego itp. ). ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach dla potrzeb związanych z przyjęciem dziecka do szkoły i prowadzeniem dokumentacji szkolnej.. ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego)

dyrektor dane o stanie zdrowia, rozwoju psychicznym mojej córki/syna. Informację o stanie zdrowia dziecka uznane przez rodziców za istotne ( np.

5 Załącznik nr 3 do wniosku KRYTERIA, DOKUMENTY, WARTOŚĆ PUNKTOWA Na rok szkolny 205/206 ustala się następujące kryteria rekrutacji, wymagane dokumenty potwierdzające ich spełnienie oraz wartość kryteriów w punktach. Kryterium wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium.kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza do szkoły podstawowej w Dankowicach -oświadczenie rodzica kandydata o realizacji przez rodzeństwo obowiązku szkolnego w tej szkole. Składający oświadczenie oświadcza Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Kandydat, który zmienił miejsce zamieszkania oświadczenie rodzica kandydata o zmianie miejsca zamieszkania wraz z adnotacją jak w pkt.. 3. Odległość szkoły, do której kandydat ubiega się o przyjęcie jest bliższa miejsca zamieszkania niż szkoła obwodowa oświadczenie rodzica wraz z adnotacją jak w pkt.. 4. Miejsce pracy rodziców kandydata znajduje się w pobliżu szkoły oświadczenie rodziców wraz z adnotacją z pkt.. 5. Wielodzietność rodziny kandydata wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci oświadczenie rodzica wraz z adnotacja z pkt.. 6. Niepełnosprawność kandydata orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienie osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20r. nr 27, poz. 72 z późn. zm.) 7. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata - orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienie osób niepełnosprawnych. 8. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata - orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienie osób niepełnosprawnych. 9. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata - orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienie osób niepełnosprawnych. 0. Samotne wychowywanie kandydata prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu ora zaświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz pkt

kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza do szkoły podstawowej w Dankowicach -oświadczenie rodzica kandydata o realizacji przez rodzeństwo obowiązku szkolnego w tej szkole.

6 niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.. Objęcie kandydata piecza zastępczą dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 20r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. z 203r. poz. 35). Razem 26 pkt.... ( podpis matki/opiekunki prawnej ) ( podpis ojca/opiekuna prawnego )

zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 20r.

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO GIMNAZJUM im. Ludmiły i Adolfa Kalicińskich w Dankowicach w roku szkolnym 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO GIMNAZJUM im. Ludmiły i Adolfa Kalicińskich w Dankowicach w roku szkolnym 2014/2015 I.DANE OSOBOWE UCZNIA 1.Imię (drugie imię) dziecka.. 2. Nazwisko dziecka. 3. Data i miejsce