WNIOSEK (art. 20za w związku z art.20t ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.

Transkrypt

1 Załącznik nr do Harmonogramu rekrutacji Tę część wypełnia szkoła: Data wpływu Numer w rejestrze Podpis przyjmującego Tę część wypełnia rodzic/ opiekun prawny * WNIOSEK (art. 20za w związku z art.20t ustawy z dnia 7 września 99 o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.) o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Zabierzowie na rok szkolny 204/ 205 I. INFORMACJE O KANDYDACIE:. Imię i nazwisko Data urodzenia r. 3. PESEL/ seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość* Dane dotyczące rodziców/ opiekunów prawnych kandydata* MATKA / OPIEKUN PRAWNY * OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY * Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej

2 5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi (wpisać w miejsce kropek godzinę: 6.30, 7.00, 8.00 lub 2.00 i zaznaczyć X we właściwym wierszu): od godziny do godziny od godziny do godziny od godziny do godziny od godziny. do godziny od godziny. do godziny 7.00 II. INFORMACJE O SPEŁNIANIU PRZEZ KANDYDATA KRYTERIÓW W procesie rekrutacji uwzględnione będą tylko kryteria wskazane przez rodziców we Wniosku, zaznaczone słowem TAK lub NIE w odpowiednim wierszu, Spełnianie kryteriów należy udokumentować poprzez dołączenie do wniosku, wymienionych niżej, wymaganych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów. W przypadku nie złożenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Opis kryterium TAK/ NIE (wypełnia rodzic/ opiekun prawny*) Wartość punktowa kryterium określona urzędowo Potwierdzenie złożenia dokumentu przez przyjmującego WNIOSEK Wartość punktowa kryterium potwierdzonego wymaganym dokumentem (wypełnia komisja rekrutacyjna) Kryteria podstawowe wg ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.): dziecko z rodziny wielodzietnej (3 lub więcej dzieci), dziecko niepełnosprawne, dziecko, którego jedno z rodziców jest niepełnosprawne,

3 dziecko, którego oboje rodzice są niepełnosprawni, dziecko, którego rodzeństwo jest niepełnosprawne, dziecko wychowywane przez samotnych rodziców (t.j. pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej dziecko z jego rodzicem), dziecko objęte pieczą zastępczą. RAZEM Kryteria dodatkowe ustalone przez dyrektora przedszkola w porozumieniu z Wójtem Gminy Zabierzów: Dziecko, którego oboje rodzice pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą Dziecko, którego rodzice rozliczają podatek dochodowy zgodnie z miejscem zamieszkania na terenie Gminy Zabierzów (formularz PIT część B), w II Urzędzie Skarbowym w Krakowie ul. Krowoderskich Zuchów 2 (formularz PIT część A) Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza do tego przedszkola lub szkoły samorządowej na terenie Gminy Zabierzów Dziecko z obwodu szkoły podstawowej na terenie, którego położone jest to przedszkole Dziecko kandydujące, a nieprzyjęte do tego przedszkola w poprzednim roku szkolnym Dzieci rodziców zatrudnionych w placówce samorządowej na terenie Gminy Zabierzów Matka/opiekun prawny* 4 Ojciec/opiekun prawny* 4 Matka/opiekun prawny* 3 Ojciec/opiekun prawny*

4 RAZEM Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych*. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. 3. Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/naszego* dziecka.... (miejscowość, data) )... czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego* 2)... czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego* * niewłaściwe skreślić Do wniosku dołącza się następujące dokumenty i oświadczenia:. dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa w ustawie o systemie oświaty art. 7b ust. b, art. 20c ust. 2, odpowiednio: a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, b) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, c) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 20 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; 2. dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący, o których mowa w ustawie o systemie oświaty w art. 20c ust. 4; a) dziecko, którego oboje rodzice/ opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą- zaświadczenie zakładu pracy, uczelni, urzędu; b) dziecko, którego rodzice/ opiekunowie prawni rozliczają podatek dochodowy zgodnie z miejscem zamieszkania na terenie Gminy Zabierzów (formularz PIT część B), w II Urzędzie Skarbowym w Krakowie ul. Krowoderskich Zuchów 2 (formularz PIT część A)- oświadczenie; c) dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do tego przedszkola lub szkoły samorządowej na terenie Gminy Zabierzów- oświadczenie;

5 d) dziecko z obwodu szkoły podstawowej na terenie, którego położone jest to przedszkoleoświadczenie; e) dziecko kandydujące, a nieprzyjęte do tego przedszkola w poprzednim roku szkolnymoświadczenie; f) dzieci rodziców/ opiekunów prawnych zatrudnionych najbliżej tego przedszkola, w zakładzie na terenie Gminy Zabierzów- zaświadczenie o miejscu zatrudnienia (patrz ust. 2 lit. a); 3. Dokumenty, o których mowa w ust. lit. a-d, są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. Dokumenty wymienione w ust. lit. b-d mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna prawnego kandydata. 4. Oświadczenia, o których mowa w ust. 2 lit. a-f, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: a) "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia", (klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań) oraz zapisu: b) Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. c) Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/naszego* dziecka. d) Podpis pod oświadczeniami składają oboje rodzice/ opiekunowie prawni, wpisując datę złożenia oświadczenia. 5. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, o których mowa w ust. 2 w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt potwierdza te okoliczności w terminie 4 dni. 6. W celu potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, wójt (właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, korzysta z informacji, które zna z urzędu, lub może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach, jeżeli instytucje te posiadają takie informacje. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 7. Na żądanie wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, instytucje publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie informacje. 8. Do prowadzenia spraw, o których mowa w ust. 6, wójt właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata może upoważnić kierownika ośrodka pomocy społecznej, kierownika innej jednostki organizacyjnej Gminy lub inną osobę na wniosek kierownika ośrodka pomocy społecznej, lub kierownika innej jednostki organizacyjnej Gminy. 9. Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów i oświadczenia rodziców/ opiekunów prawnych pozostają w dokumentacji przedszkola.

6 Załącznik nr 2 do Harmonogramu rekrutacji KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. II ARMII WOJSKA POLSKIEGO W ZABIERZOWIE..Imiona i nazwisko dziecka... 2.Data i miejsce urodzenia... 3.Nr pesel... 4.Adres zamieszkania Adres zameldowania.. 6.Szkoła obwodowa( w przypadku dzieci niezameldowanych w obwodzie SP Zabierzów) 7.Telefon domowy... Data przyjęcia do przedszkola...

7 Dane dotyczące rodziców: Matka Ojciec Imię Nazwisko..... Rok urodzenia..... Wykształcenie Zawód Miejsce pracy Telefon Rodzeństwo: Proszę podać imiona i rok urodzenia

8 Rodzina : pełna / niepełna / zrekonstruowana Stan zdrowia dziecka: a)dziecko urodziło się zdrowe ( jeżeli nie, podać wady i schorzenia ) b)dziecko jest uczulone na : c)dziecko choruje na... d)dziecko jest objęte opieką specjalistyczną: e)sygnały dotyczące trudności wychowawczych i rozwojowych, negatywnych wpływów na dziecko Dane dotyczące dziecka: a)czy dziecko uczęszczało do przedszkola... b)czy jest samodzielne w czynnościach samoobsługowych?... c)inne uwagi o dziecku / uzdolnienia...

9 ... Opieka świetlicowa. a)czy dziecko będzie korzystało z opieki świetlicowej?... b)jeżeli tak, to w jakich godzinach?... Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego. L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego Numer telefonu Oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego*. Oświadczam/y*, że biorę/bierzemy* na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z oddziału przedszkolnego/szkoły, przez wskazane powyżej osoby. 2.Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem.

10 Zobowiązuję się: -podawać do wiadomości szkoły zmiany w podanych wyżej informacjach -podawać telefon kontaktowy by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników szkoły -zapoznać się ze statutem szkoły oraz stosować się do zawartych tam postanowień Data... Podpis rodzica...