DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM W USTRONIU MORSKIM

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 data wpływu deklaracji. DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM W USTRONIU MORSKIM 1. Dane o dziecku: Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka Nr PESEL dziecka Adres zamieszkania dziecka 2. Dodatkowe informacje o dziecku: Inne istotne informacje sygnalizowane przez rodziców o stanie zdrowia, diecie i rozwoju dziecka, ważne dla zapewnienia odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych, które rodzic chciałby podać: TAK NIE Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu Deklaruję, że moje dziecko będzie kontynuowało w roku szkolnym 2017/2018 pobyt i wychowanie przedszkolne w Przedszkolu Publicznym w Ustroniu Morskim przez.. godzin dziennie tj. od godziny:... do godziny:..... Do przedszkola będzie uczęszczać od:.... proszę wpisać datę Pobyt dziecka w przedszkolu będzie obejmował posiłki: śniadanie obiad podwieczorek 4. Wymagane do deklaracji oświadczenia i zobowiązania rodziców dziecka Oświadczam, że wszystkie dane przedstawione w deklaracji są prawdziwe. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z procesem rekrutacji do przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. Data.2017r. Data.2017r. Czytelny podpis rodzica (matki /opiekuna prawnego). Czytelny podpis rodzica (ojca /opiekuna prawnego) Prosimy o wskazanie jednego z Rodziców do podpisania we wrześniu umowy z Przedszkolem o oświadczenie usług przez Przedszkole Publiczne w Ustroniu Morskim (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

2 Załącznik nr2.. Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Proszę o przyjęcie mojego dziecka:. (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola Publicznego w Ustroniu Morskim na rok szkolny 2017/2018 Dziecko będzie przebywało w przedszkolu w godzinach (czynne od ): od..do. tj.,..godzin dziennie i będzie korzystało z.posiłków, (wybrane zaznaczyć x) tj.: śniadanie, obiad, podwieczorek. I. DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko dziecka Imię dziecka Data urodzenia dziecka PESEL ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Miejscowość Kod pocztowy, poczta --- Ulica, nr domu/mieszkania Gmina II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA: MATKI (Imiona i nazwisko matki) (nr telefonu) OJCA (Imiona i nazwisko ojca). (nr telefonu).. (adres ) (adres ) ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość Kod pocztowy, poczta Ulica, nr domu/mieszkania

3 III. Wniosek* o przyjęcie do przedszkola został złożony do poniżej wskazanych placówek /Wniosek może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych placówek, przy czym w każdym złożonym wniosku jako placówkę pierwszego wyboru należy wpisać tę samą placówkę/ Placówką pierwszego wyboru jest: /wpisać nazwę przedszkola/ 1. Placówkami dalszego wyboru są: /wpisać w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych/ Do wniosku dołączam niżej wymienione dokumenty potwierdzające spełnienie odpowiednich kryteriów: /zaznaczyć x załączane dokumenty/ Lp. Rodzaj zaświadczenia Zaznaczyć załączone X 1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka (troje i więcej dzieci) 2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu 3. niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 2046) dziecka rodzeństwa dziecka rodzeństwa matki ojca Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 575 ze zm.) 6. Zaświadczenie o zatrudnieniu, kopia aktualnego wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej. matki ojca 7. Oświadczenie o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym samym przedszkolu przez rodzeństwo dziecka. 8. Oświadczenie rodziców o podleganiu dziecka rocznemu przygotowaniu przedszkolnemu. 9. Oświadczenie o wspieraniu rodziny przez asystenta rodziny, oświadczenie o objęciu rodziny nadzorem kuratorskim, oświadczenie o przebywaniu dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej 10. Oświadczenie o miejscu pracy rodziców, w obrębie 3 km od przedszkola.

4 OŚWIADCZENIE Uprzedzony /a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. z 2016r. poz. 1137) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach lub może zwrócić się do burmistrza (wójta, prezydenta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz (wójt, prezydent) może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu (ustawa z dnia 11 lutego 2016r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2016r. poz. 195 i 1579). Ustronie Morskie, dnia... (podpisy rodziców/prawnych opiekunów) Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we Wniosku o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Ustroniu Morskim w celach związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do przedszkola na rok szkolny 2017/2018, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2016r. poz. 922). Ustronie Morskie, dnia... (podpisy rodziców/prawnych opiekunów) Prosimy o wskazanie jednego z Rodziców do podpisania we wrześniu umowy z Przedszkolem o oświadczenie usług przez Przedszkole Publiczne w Ustroniu Morskim (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

5 .... Imię i Nazwisko Załącznik nr3.... Numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że.. (Imię i nazwisko dziecka), /wybierz właściwy tekst, podkreśl i wypełnij/ 1) wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się (troje, czworo, pięcioro ) dzieci. 2) wychowuję samotnie, jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem. Data. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 1 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

6 Załącznik nr Imię i Nazwisko.... Numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 2, oświadczam, że (Imię i nazwisko dziecka), /wybierz właściwy tekst, podkreśl i wypełnij/ 1) Rodzice dziecka (prawni opiekunowie) pozostają w zatrudnieniu w ramach pracowniczego stosunku pracy, samo zatrudnienia lub wykonują pracę na podstawie umów cywilnoprawnych, 2) Rodzeństwo dziecka uczęszcza już do przedszkola 3) Dziecko podlega rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnemu oraz kandydaci, którzy mają ustawowe prawo w danym roku rekrutacyjnym do wychowania przedszkolnego 4) Dziecko przebywa w placówce opiekuńczo-wychowawczej oraz dziecko, które jest z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny 5) Dziecko, którego miejsce pracy rodziców znajduje się w obrębie 3 km od przedszkola Data. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 2 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

7 Ustronie Morskie, dnia.... POTWIERDZENIE WOLI zapisu dziecka do Przedszkola Publicznego w Ustroniu Morskim Potwierdzam/y wolę zapisu dziecka:.... (imię i nazwisko dziecka) nr pesel (dziecka):..... do Przedszkola Publicznego w Ustroniu Morskim, do którego zostało zakwalifikowane do przyjęcia na rok szkolny 2017/2018. Jednocześnie: Deklaruję czas pobytu dziecka w przedszkolu w godzinach od.. do.. oraz korzystanie w tym czasie z. posiłków. (podać ilość) Upoważniam/y do odbioru dziecka z przedszkola poniższe osoby: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Telefon kontaktowy... podpis matki /prawnego opiekuna... podpis ojca/prawnego opiekuna ADNOTACJA DYREKTORA PRZEDSZKOLA W związku z dopełnieniem obowiązku potwierdzenia woli przyjęcia dziecka do przedszkola przez rodziców prawnych opiekunów,... imię i nazwisko dziecka zostaje przyjęta/y do Przedszkola Publicznego w Ustroniu Morskim na rok szkolny 2017/ pieczęć i podpis dyrektora