WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NAWOJOWEJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NAWOJOWEJ"

Małgorzata Piekarska
5 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr1 do Zarządzenia Dyrektora Przedszkola nr 5/2015 z dnia 27 lutego 2015r. Liczba punktów* Etap I, Etap II WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NAWOJOWEJ 1. DANE KANDYDATA: Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL ( w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ilość godzin pobytu Pobyt dziecka w przedszkolu: W godzinach Od: Do: Ilość posiłków ( śniadanie, podwieczorek) obiad,

2 2. DANE RODZICÓW Imię i nazwisko matki Adres poczty elektronicznej i numer telefonu ( o ile je posiada) Imię i nazwisko ojca Adres poczty elektronicznej i numer telefonu ( o ile je posiada) 3. KOLEJNOŚĆ WYBRANYCH PRZEDSZKOLI W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ PREFEROWANEGO DO NAJMNIEJ PREFEROWANEGO Lp. Nazwa przedszkola wypełnia komisja rekrutacyjna

3 4. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM DOKUMENTY I OŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE NIŻEJ ZAZNACZONYCH KRYTERIÓW. Nazwa kryterium Nazwa załącznika Liczba punktów I I ETAP REKRUTACJI wielodzietność rodziny jednego z rodziców obojga rodziców oświadczenie o wielodzietności rodziny niepełnosprawność niepełnosprawność jednego z rodziców orzeczenia potwierdzające niepełnosprawność obojga rodziców rodzeństwa samotne wychowywanie przez rodzica niepełnosprawność rodzeństwa Prawomocny wyrok sądu lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu objęcie pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawa z dnia 9 czerwca 2011r o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczych (Dz. U z 2013 poz.135 z póz. zm.

4 II ETAP REKRUTACJI Liczba punktów II Kandydat w danym roku szkolnym podlega rocznemu obowiązkowemu wychowaniu przedszkolnemu Oświadczenie rodzica Kandydat posiada opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej ze wskazaniem niezwłocznej potrzeby objęcia wychowaniem przedszkolnym aktualna opinia poradni psychologicznopedagogicznej ze wskazaniem niezwłocznej potrzeby objęcia dziecka wychowaniem przedszkolnym Obydwoje rodziców/ opiekunów prawnych pracują lub uczą się w systemie stacjonarnym aktualne zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu lub ze szkoły o pobieraniu nauki w systemie stacjonarnym Rodzeństwo uczęszcza do przedszkola, do którego został złożony wniosek oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych, że kandydat posiada rodzeństwo aktualnie uczęszczające do danego przedszkola

5 Kandydat zamieszkuje najbliżej przedszkola oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych o miejscu zamieszkania wraz z kandydatem Rodzina korzysta z pomocy ośrodka pomocy społecznej aktualne zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o korzystaniu z pomocy Pouczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Jeśli podane dane nie zgadzają się ze stanem faktycznym, dyrektor przedszkola może podjąć decyzję o skreśleniu dziecka z przedszkola. data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego

Podobne dokumenty

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Gminnego... w roku szkolnym 2017/2018

DATA PRZYJĘCIA WNIOSKU.. Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Gminnego... w roku szkolnym 2017/2018 1. Dane dziecka Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka 1 Adres zameldowania