Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu

Transkrypt

1 Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka) 1. Dane osobowe kandydata 1. imię/imiona nazwisko 3. data i miejsce urodzenia 4. nr PESEL* 5. adres zamieszkania 6. adres zameldowania** * W przypadku braku numeru PESEL proszę podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. ** Wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania 2. Sytuacja rodzinna dziecka: (właściwe podkreślić ) rodzina pełna rodzina niepełna rodzina zastępcza 3. Dane osobowe rodziców/ prawnych opiekunów kandydata 1. imię matki/prawnej opiekunki 2. nazwisko matki/prawnej opiekunki 3. adres zamieszkania 4. nr telefonu 5. adres poczty elektronicznej 6. miejsce pracy, adres 1. imię ojca/prawnego opiekuna 2. nazwisko ojca/prawnego opiekuna 3. adres zamieszkania 4. nr telefonu 5. adres poczty elektronicznej 6. miejsce pracy, adres 4. Dodatkowe informacje Stan zdrowia kandydata (choroba przewlekła, wady rozwojowe): Czy dziecko znajduje się pod opieką poradni specjalistycznej (właściwe podkreślić ) TAK, jakiej NIE Czy dziecko posiada (właściwe podkreślić ): Orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE Orzeczenie o kształceniu specjalnym TAK NIE Opinię o wczesnym wspomaganiu TAK NIE

2 5. Rodzice (prawni opiekunowie) zobowiązują się do: przestrzegania postanowień statutu szkoły, podawania do wiadomości wychowawcy zmian w podanych wyżej informacjach, przyprowadzania i odbierania dziecka ze szkoły osobiście lub przez upoważnioną osobę dorosłą, przyprowadzania do szkoły tylko zdrowego dziecka, uczestnictwa w zebraniach z rodzicami. Oświadczam, że przedłożone informacje w niniejszej karcie są zgodne z prawdą. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tej karcie i udostępnianie wizerunku dziecka dla potrzeb szkoły zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) Grodziec, dnia. czytelne podpisy rodziców/ prawnych opiekunów

3 1. Dane osobowe kandydata Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu (Wniosek wypełnia ją rodzice lub prawni opiekunowie dziecka) 1. imię/imiona nazwisko 3. data i miejsce urodzenia 4. nr PESEL* 5. adres zamieszkania 6. adres zameldowania ** * W przypadku braku numeru PESEL proszę podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. ** Wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania 2. Sytuacja rodzinna dziecka: (właściwe podkreślić ) rodzina pełna rodzina niepełna rodzina zastępcza 3. Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów kandydata 1. imię matki/prawnej opiekunki 2. nazwisko matki/prawnej opiekunki 3. adres zamieszkania 4. nr telefonu 5. adres poczty elektronicznej 6. miejsce pracy, adres 1. imię ojca/prawnego opiekuna 2. nazwisko ojca/prawnego opiekuna 3. adres zamieszkania 4. nr telefonu 5. adres poczty elektronicznej 6. miejsce pracy, adres 4. Dodatkowe informacje Stan zdrowia kandydata (choroba przewlekła, wady rozwojowe): Czy dziecko znajduje się pod opieką poradni specjalistycznej (właściwe podkreślić ) TAK, jakiej NIE Czy dziecko posiada ( właściwe podkreślić ): Orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE Orzeczenie o kształceniu specjalnym TAK NIE Opinię o wczesnym wspomaganiu TAK NIE

4 Rodzeństwo : imię/imiona nazwisko wiek miejsce spełniania obowiązku szkolnego lub realizacja wychowania przedszkolnego czy posiada orzeczenie o niepełno - sprawności Czy któryś z rodziców lub prawnych opiekunów kandydata jest osobą niepełnosprawną (właściwe podkreślić ): TAK, oboje rodzice/prawni opiekunowie TAK, jedno z rodziców/prawnych opiekunów NIE W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek wspierający rodziców/opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki (właściwe podkreślić): TAK NIE 5. Rodzice (prawni opiekunowie) zobowiązują się do: przestrzegania postanowień statutu szkoły, podawania do wiadomości wychowawcy zmian w podanych wyżej informacjach, przyprowadzania i odbierania dziecka ze szkoły osobiście lub przez upoważniona osobę dorosłą, przyprowadzania do szkoły tylko zdrowego dziecka, uczestnictwa w zebraniach z rodzicami. Oświadczam, że przedłożone informacje w niniejszej karcie są zgodne z prawdą. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tej karcie i udostępnianie wizerunku dziecka dla potrzeb szkoły zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) Załączniki: zaświadczenie o spełnieniu obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego ksero skróconego aktu urodzenia dziecka zdjęcie (podpisane na odwrocie) Ponadto do wniosku dołączamy (właściwe podkreślić): oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą; Grodziec, dnia.... czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów

5 Upoważnienie imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów dziecka Jako rodzice/ prawni opiekunowie.. imię, nazwisko, data urodzenia dziecka oświadczamy, że dziecko może być odbierane ze Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu wyłącznie przez ojca, matkę lub upoważnione niżej osoby dorosłe: 1. osoba upoważniona imię i nazwisko adres zamieszkania stopień pokrewieństwa lub jego brak wyrażam zgodę czytelny podpis osoby upoważnionej do opieki nad dzieckiem 2. osoba upoważniona imię i nazwisko adres zamieszkania stopień pokrewieństwa lub jego brak wyrażam zgodę czytelny podpis osoby upoważnionej do opieki nad dzieckiem Oświadczamy, że inne osoby nie maja prawa odbierać dziecka ze szkoły. Bierzemy na siebie pełna odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Oświadczam, że przedłożone informacje w niniejszej karcie są zgodne z prawdą. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tej karcie i udostępnianie wizerunku dziecka dla potrzeb szkoły zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) Grodziec, dnia.... czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów

6 DEKLARACJA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW Będąc odpowiedzialnymi za wychowanie naszego syna/naszej córki imię nazwisko dziecka wyrażamy zgodę na uczestnictwo w zajęciach z przedmiotu RELIGIA Grodziec, dnia. podpisy rodziców/prawnych opiekunów

7 Nazwisko i imię, adres rodzica Grodziec, dn..... Dyrektor Zespołu Szkół w Grodźcu Zwracam się z prośbą o umożliwienie korzystania w roku szkolnym.. ze świetlicy szkolnej uczniowi / uczennicy.. z kl. Prośbę swą motywuję tym, że Moje dziecko będzie przebywało na świetlicy w następujących dniach tygodnia /proszę określić czas pobytu w godzinach w danym dniu tygodnia / Podpis rodzica..

8 /pieczęć szkoły/ Proszę o przyjęcie.. ur. dn. ucznia kl. /imię i nazwisko dziecka/ na dożywianie za odpłatnością w stołówce szkolnej na okres od do.... Adres zamieszkania dziecka.. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)..... Adres zamieszkania rodziców (opiekunów)..... Telefon kontaktowy do rodziców... Odległość dziecka do szkoły... Forma dojazdu dziecka do szkoły... Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłat z tytułu kosztów dożywiania dziecka do 5 -tego dnia każdego miesiąca... Podpis rodziców /data/....

9 pieczęć przedszkola/szkoły podstawowej Zaświadczenie o spełnianiu obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego Stwierdza się, że imię i nazwisko dziecka ur. w. dzień, miesiąc, rok miejsce urodzenia w roku szkolnym /.. spełnia roczny obowiązek przygotowania przedszkolnego w nazwa przedszkola/szkoły podstawowej w. gmina.. miejscowość, data.. pieczęć i podpis dyrektora