KARTA ZAPISU DZIECKA do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w Brzeźnicy na rok szkolny 2016/2017

Transkrypt

1 KARTA ZAPISU DZIECKA do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w Brzeźnicy na rok szkolny 2016/2017 Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzeźnicy w roku szkolnym 2016/2017 I. Dane osobowe dziecka PESEL Imię. Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia.. Adres zameldowania dziecka Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania)... II. Dane rodziców (prawnych opiekunów) Dane matki (prawnej opiekunki) dziecka Imię Nazwisko Adres zameldowania / zamieszkania* Telefon kontaktowy.... Dane ojca (prawnego opiekuna) dziecka Imię... Nazwisko... Adres zameldowania / zamieszkania*... Telefon kontaktowy..... III. Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy szkolnej: tak* nie* Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszej karcie zapisu dziecka są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji oraz w zakresie działalności dydaktyczno-wychowawczo- opiekuńczej Szkoły Podstawowej w Brzeźnicy. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 1997r nr 133, poz. 833). *właściwe zaznaczyć (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna )

2 KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM wyłącznie w odniesieniu do uczniów nieposiadających orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego (proszę o zakreślenie odpowiednio lub ) 1 Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Dębica. 2 Uczęszczanie przez kandydata, w roku szkolnym poprzedzającym rok rozpoczęcia nauki w klasie pierwszej, do przedszkola w danym zespole szkół. Kryterium stosuje się również w odniesieniu do kandydatów uczęszczających do przedszkoli prowadzonych przez Gminę Dębica mających siedzibę w budynku, w którym mieści się dana szkoła podstawowa 3 Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do danej szkoły lub zespołu szkół, w którego skład wchodzi dana szkoła podstawowa 4 Rodzeństwo kandydata uczęszczało do danej szkoły podstawowej. 5 Oboje rodziców/opiekunów prawnych rozliczyło podatek dochodowy od osób fizycznych za miniony rok w gminie Dębica - kryterium stosuje się również do rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko Kryterium 6 Wielodzietność rodziny kandydata 7 Wskazanie przez kandydata klasy integracyjnej 8 W obwodzie szkoły zamieszkują dziadkowie dziecka wspierający rodziców w zapewnieniu należytej opieki podpis rodziców/prawnych opiekunów

3 DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁ W/W KRYTERIÓW Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Dębica Oświadczenie - załącznik Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej Oświadczenie - załącznik Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica, opiekuna prawnego dziecka oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem - załącznik

4 OŚWIADCZE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY DĘBICA... (imiona i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów) oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Dębica. Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Brzeźnicy, dn. podpis rodziców/prawnych opiekunów OŚWIADCZE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA My.. (imiona i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów) Oświadczam/y, iż dziecko (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy członków (w tym:.. dzieci). Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. (podpis matki lub opiekuna prawnego).. (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Brzeźnica, dn.... (data złożenia oświadczenia) *Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci

5 OŚWIADCZE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna/ Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko (imię, nazwisko i PESEL dziecka) i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Brzeźnica, dn.... (data złożenia oświadczenia) (podpis osoby składającej oświadczenie)

6 Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I do Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Brzeźnicy (dotyczy uczniów/dzieci spoza rejonu) Proszę o przyjęcie mojego dziecka... (imię i nazwisko dziecka) w roku szkolnym... do klasy I Publicznej Szkoły Podstawowej w Brzeźnicy. UZASAD: Brzeźnica, dn (czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów)