Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Radomicach. matki. kod pocztowy. miejscowość. numer domu /numer mieszkania

Transkrypt

1 Imiona i nazwisko rodziców kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Zespołu Szkół w Radomicach Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Radomicach I- Dane osobowe kandydata i rodziców: 1. Imię i nazwisko kandydata 2. Data i miejsce urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata matki ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata kod pocztowy miejscowość ulica numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają 7. Adres zameldowania kandydata (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) matki ojca kod pocztowy miejscowość ulica, numer domu/miesz kania telefon do kontaktu adres poczty elektronicznej telefon do kontaktu adres poczty elektronicznej I- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do przedszkoli Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednego przedszkola, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych przedszkoli w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych: 1. Pierwszy wybór.. 2. Drugi wybór.. 3. Trzeci wybór..

2 II- Kryteria przyjęć a) kryteria ustawowe *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 3 kryteriów należy wstawić znak X Lp. Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U.z 2011 r. nr 127,poz.721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127,, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowe i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127,, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 135) a) kryteria ustalone prze organ prowadzący *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 3 kryteriów należy wstawić znak X Lp. Kryterium 1. Oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują (kryterium stosuje się również w odniesieniu do pracującego/studiującego rodzica, który samotnie wychowuje dziecko 2. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tutejszego przedszkola, szkoły podstawowej lub gimnazjum 3. Kandydat zamieszkuje w obwodzie Szkoły Podstawowej, w którym znajduje się przedszkole 4. Dochód na osobę w rodzinie Dochód Dochód na 1 os. w rodzinie

3 Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach. Informacje o dziecku: Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu Dodatkowe informacje Dziecko będzie przebywać w przedszkolu od godz.. do godz Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły do którego wniosek został złożony. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).. data czytelny podpis matki czytelny podpis ojca data przyjęcia zgłoszenia podpis osoby przyjmującej zgłoszenie

4 Dane uzupełniające dla szkoły (w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku) I- Informacje o dziecku i rodzinie: - we właściwej rubryce Tak/Nie należy podkreślić prawidłową odpowiedź Rodzina np. pełna, niepełna Miejsce pracy rodziców Rodzeństwo (podać rok, urodzenia i miejsce nauki) Matka: Ojciec: Czy dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej? Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego? Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? Informacje o stanie zdrowia dziecka (alergie, choroby przewlekłe, wady rozwojowe) Spostrzeżenia rodziców dotyczące zainteresowań, zdolności dziecka, trudności lub specyficznych potrzeb II- Informacje dodatkowe: *) we właściwej rubryce należy wstawić znak X - we właściwej rubryce Tak/Nie należy podkreślić prawidłową odpowiedź Odległość dziecka od miejsca zamieszkania do szkoły wynosi: Sposób docierania dziecka do szkoły Pieszo* Czy dziecko będzie uczęszczać na lekcje religii? Numer telefonu w sytuacji wymagającej szybkiego kontaktu w sprawie dziecka (w przypadku nieobecności rodzica) Autobus szkolny* Autobus PKS* Transport własny*

5 III- Oświadczenia rodziców/opiekunów: *) należy podkreślić prawidłową odpowiedź 1. Zobowiązuję się do: (dotyczy tylko dzieci od 5 do 7 lat) przyprowadzania i odbierania dziecka ze szkoły osobiście lub przez upoważnioną osobę dorosłą (dzieci miejscowe) * przyprowadzania i odbierania dziecka z przystanku autobusu szkolnego osobiście lub przez upoważnioną osobę dorosłą (dzieci dojeżdżające) * 2. Wyrażam /nie wyrażam* zgody na udział mojego dziecka w wyjazdach i wycieczkach organizowanych przez szkołę. 3. Wyrażam /nie wyrażam* zgody na publikowanie informacji i fotografii mojego dziecka związanych z działalnością szkolną (np. gazetka szkolna, strona internetowa). 4. Wyrażam /nie wyrażam* zgody na wyjście dziecka poza teren szkoły w ramach realizacji podstawy programowej z poszczególnych zajęć. 5. Wyrażam /nie wyrażam* zgody na przeprowadzanie przez pielęgniarkę okresowej kontroli higieny osobistej mojego dziecka ( w tym sprawdzania czystości głowy dziecka). 6. Wyrażam /nie wyrażam* zgody na zbieranie, przetwarzanie, wykorzystanie danych osobowych dla celów realizacji zadań statutowych szkoły w związku z przyjęciem i pobytem dziecka w szkole (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

6 , dnia (imię i nazwisko osoby składającej) (adres zamieszka) O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany(a) świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia - oświadczam, iż średni miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny wyniósł* zł słownie (czytelny podpis składającego oświadczenie) *Przy obliczaniu dochodu członka rodziny bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku.