WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO

Transkrypt

1 Część I. Orgn włściwy: Prezydent mist Bytomi Jednostk relizując: Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, Bytom ul. Łużyck 12, Bytom tel ; e-mil: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO 1. Dne osoby ubiegjącej się o ustlenie prw do świdczeni wychowwczego, zwnej dlej osobą ubiegjącą się. Imię PESEL *) Stn cywilny Nzwisko Dt urodzeni Obywtelstwo Miejsce zmieszkni: Ulic Nr domu Nr mieszkni Miejscowość Kod pocztowy Telefon Adres poczty elektronicznej e-mil (obowiązkowo w przypdku skłdni wniosku drogą elektroniczną, z wyjątkiem wniosku skłdnego przy użyciu epuap) *) W przypdku, gdy nie ndno numeru PESEL, nleży podć numer i serię dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 2. Ustlenie prw do świdczeni wychowwczego n pierwsze dziecko. Świdczenie wychowwcze przysługuje n pierwsze dziecko, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu n osobę nie przekrcz kwoty 800,00 zł. Jeżeli członkiem rodziny jest dziecko niepełnosprwne, świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu n osobę nie przekrcz kwoty 1 200,00 zł. Pierwsze dziecko ozncz jedyne lub njstrsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończeni 18. roku życi; w przypdku dzieci urodzonych tego smego dni, miesiąc i roku, będących njstrszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończeni 18. roku życi (czyli w przypdku wielorczków), pierwsze dziecko ozncz jedno z tych dzieci wskzne przez osobę ubiegjącą się. Niepełnosprwne dziecko ozncz dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprwności określonym w przepisch o rehbilitcji zwodowej i społecznej orz ztrudniniu osób niepełnosprwnych lbo orzeczeniem o umirkownym lub zncznym stopniu niepełnosprwności. Wnoszę o ustlenie prw do świdczeni wychowwczego n pierwsze dziecko zmieszkujące ze mną orz pozostjące n moim utrzymniu (w przypdku zznczeni wypełnić tbelę A orz tbelę B - w przypdku ubiegni się o świdczenie wychowwcze również n kolejne dzieci). Nie wnoszę o ustlenie prw do świdczeni wychowwczego n pierwsze dziecko zmieszkujące ze mną orz pozostjące n moim utrzymniu (w przypdku zznczeni wypełnić tbelę B). 1

2 A. Pierwsze dziecko. Imię Nzwisko Płeć *) W przypdku, gdy nie ndno numeru PESEL, nleży podć numer i serię dokumentu potwierdzjącego tożsmość. Osob ubiegjąc się o świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko dołącz do wniosku odpowiednie złączniki (oświdczeni) dotyczące osiągniętych dochodów wypełnione przez członków rodziny. 3. Ustlenie prw do świdczeni wychowwczego n kolejne dziecko/dzieci w wieku poniżej 18. roku życi, inne niż pierwsze dziecko. Wnoszę o ustlenie prw do świdczeni wychowwczego n nstępujące dzieci/dziecko zmieszkujące ze mną orz pozostjące n moim utrzymniu (świdczenie wychowwcze n drugie i kolejne dziecko przysługuje do dni ukończeni przez dziecko 18. roku życi i przysługuje niezleżnie od osiągniętego dochodu): B. Kolejne dziecko/dzieci (poniższ list nie obejmuje pierwszego dzieck). 1. Imię Nzwisko Płeć 2. Imię Nzwisko Płeć 3. Imię Nzwisko Płeć 4. Imię Nzwisko Płeć 5. Imię Nzwisko Płeć *) W przypdku, gdy nie ndno numeru PESEL, nleży podć numer i serię dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 2

3 4. Dne członków rodziny Rodzin ozncz odpowiednio: młżonków, rodziców dzieci, opiekun fktycznego dzieck (opiekun fktyczny dzieck to osob fktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpił z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dzieck) orz zmieszkujące wspólnie z tymi osobmi, pozostjące n ich utrzymniu dzieci w wieku do ukończeni 25. roku życi, tkże dzieci, które ukończyły 25. rok życi, legitymujące się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, jeżeli w związku z tą niepełnosprwnością przysługuje świdczenie pielęgncyjne lub specjlny zsiłek opiekuńczy lbo zsiłek dl opiekun, o którym mow w ustwie z dni 4 kwietni 2014 r. o ustleniu i wypłcie zsiłków dl opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162). Do członków rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, tkże pełnoletniego dzieck posidjącego włsne dziecko. W przypdku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką nprzemienną obydwojg rodziców rozwiedzionych, żyjących w seprcji lub żyjących w rozłączeniu, dziecko zlicz się jednocześnie do członków rodzin obydwojg rodziców. Osob smotnie wychowując dziecko (ozncz to pnnę, kwler, wdowę, wdowc, osobę pozostjącą w seprcji orzeczonej prwomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyb że wychowuje wspólnie co njmniej jedno dziecko z jego rodzicem) nie wpisuje do skłdu rodziny drugiego z rodziców dzieck. W skłd mojej rodziny zgodnie z ww. definicją wchodzą (zgodnie z ww. definicją nleży wpisć wszystkich członków rodziny osoby ubiegjącej się o świdczenie wychowwcze, w tym dzieci wskzne w tbeli A i B): *) W przypdku, gdy nie ndno numeru PESEL, nleży podć numer i serię dokumentu potwierdzjącego tożsmość. **) Wypełnić tylko w przypdku ubiegni się o świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko. 3

4 5. Oświdczm, że orzeczeniem o niepełnosprwności lub orzeczeniem o umirkownym lub zncznym stopniu niepełnosprwności legitymuje się nstępujące dziecko wchodzące w skłd rodziny (wypełnić tylko w przypdku ubiegni się o świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko jeśli członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się ww. orzeczeniem): 1... (imię i nzwisko dzieck) 2... (imię i nzwisko dzieck) 6. Orgn, do którego są opłcne skłdki n ubezpieczenie zdrowotne, o których mow w rt. 3 pkt 1 lit. ustwy z dni 28 listopd 2003 r. o świdczenich rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) (wypełnić tylko w przypdku ubiegni się o świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko): Zkłd Ubezpieczeń Społecznych Wojskowe Biuro Emerytlne Ks Rolniczego Ubezpieczeni Społecznego Biuro Emerytlne Służby Więziennej Zkłd Emerytlno-Rentowy Ministerstw Sprw Wewnętrznych Jednostk orgnizcyjn wymiru sprwiedliwości.. (nzw i dres włściwej jednostki) inne.. (nzw i dres włściwej jednostki) 7. Inne dne (wypełnić tylko w przypdku ubiegni się o świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko): 7.1. Łączn kwot limentów świdczonych n rzecz innych osób spoz rodziny wyniosł w roku... *)... zł... gr. 7.2 W roku klendrzowym* poprzedzjącym okres, n który jest ustlne prwo do świdczeni wychowwczego, członkowie rodziny osiągnęli dochody: niepodlegjące opodtkowniu podtkiem dochodowym od osób fizycznych n zsdch określonych w rt. 27, rt. 30b, rt. 30c, rt. 30e i rt. 30f ustwy z dni 26 lipc 1991 r. o podtku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) wskzne w pouczeniu do Złącznik nr 1 (w przypdku zznczeni dodtkowo nleży dołączyć wypełnione oświdczenie członk/członków rodziny stnowiące Złącznik nr 1 do wniosku ), z dziłlności podlegjącej opodtkowniu n podstwie przepisów o zryczłtownym podtku dochodowym od niektórych przychodów osiągnych przez osoby fizyczne (ryczłt ewidencjonowny lub krt podtkow), pomniejszony o nleżny zryczłtowny podtek dochodowy i skłdki n ubezpieczeni społeczne i zdrowotne (w przypdku zznczeni dodtkowo nleży dołączyć wypełnione oświdczenie członk/członków rodziny stnowiące Złącznik nr 2 do wniosku), uzyskne z gospodrstw rolnego, (w przypdku zznczeni dodtkowo nleży dołączyć oświdczenie członk/członków rodziny stnowiące wypełnione Złącznik nr 1 lub Złącznik nr 3 do wniosku). *) Wpisć rok klendrzowy, z którego dochód stnowi podstwę ustleni dochodu rodziny (w przypdku ubiegni się o świdczenie wychowwcze n okres trwjący od 1 kwietni 2016 r. do 30 wrześni 2017 r., nleży wpisć rok 2014). 4

5 Pondto dochodem rodziny osoby ubiegjącej się o świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko są przychody podlegjące opodtkowniu n zsdch określonych w rt. 27, rt. 30b, rt. 30c, rt. 30e i rt. 30f ustwy z dni 26 lipc 1991 r. o podtku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskni przychodu, nleżny podtek dochodowy od osób fizycznych, skłdki n ubezpieczeni społeczne niezliczone do kosztów uzyskni przychodu orz skłdki n ubezpieczenie zdrowotne dne o tych dochodch orgn uzyskuje smodzielnie Informcj n temt sytucji związnych z uzyskniem lub utrtą dochodu (wypełnić tylko w przypdku ubiegni się o świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko): W roku klendrzowym poprzedzjącym okres, n który jest ustlne prwo do świdczeni wychowwczego, lub po tym roku: nstąpił utrt przez członk rodziny dochodu**), nie nstąpił utrt przez członk rodziny dochodu. W roku klendrzowym poprzedzjącym okres, n który jest ustlne prwo do świdczeni wychowwczego, lub po tym roku: nstąpiło uzysknie przez członk rodziny dochodu***), nie nstąpiło uzysknie przez członk rodziny dochodu. **) Utrt dochodu, zgodnie z rt. 2 pkt 19 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci (Dz. U. poz. 195), ozncz utrtę dochodu spowodowną: - uzyskniem prw do urlopu wychowwczego, - utrtą prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - utrtą ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - utrtą zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, - wyrejestrowniem pozrolniczej dziłlności gospodrczej lub zwieszeniem jej wykonywni w rozumieniu rt. 14 ust. 1d ustwy z dni 2 lipc 2004 r. o swobodzie dziłlności gospodrczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), - utrtą zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - utrtą zsądzonych świdczeń limentcyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiąznej do tych świdczeń lub utrtą świdczeń pieniężnych wypłcnych w przypdku bezskuteczności egzekucji limentów w związku ze śmiercią osoby zobowiąznej do świdczeń limentcyjnych, - utrtą świdczeni rodzicielskiego, - utrtą zsiłku mcierzyńskiego, o którym mow w przepisch o ubezpieczeniu społecznym rolników, - utrtą stypendium doktornckiego określonego w rt. 200 ust. 1 ustwy z dni 27 lipc 2005 r. Prwo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.). ***) Uzysknie dochodu, zgodnie z rt. 2 pkt 20 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu, ozncz uzysknie dochodu spowodowne: - zkończeniem urlopu wychowwczego, - uzyskniem prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - uzyskniem ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - uzyskniem zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, - rozpoczęciem pozrolniczej dziłlności gospodrczej lub wznowieniem jej wykonywni po okresie zwieszeni w rozumieniu rt. 14 ust. 1d ustwy z dni 2 lipc 2004 r. o swobodzie dziłlności gospodrczej, - uzyskniem zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - uzyskniem świdczeni rodzicielskiego, - uzyskniem zsiłku mcierzyńskiego, o którym mow w przepisch o ubezpieczeniu społecznym rolników, - uzyskniem stypendium doktornckiego określonego w rt. 200 ust. 1 ustwy z dni 27 lipc 2005 r. Prwo o szkolnictwie wyższym. 5

6 Część II Oświdczenie dotyczące ustleni prw do świdczeni wychowwczego n dziecko Oświdczm, że: - powyższe dne są prwdziwe, - zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do świdczeni wychowwczego, - n dziecko/dzieci, n które ubiegm się o świdczenie wychowwcze, nie jest pobierne w tej lub innej instytucji świdczenie wychowwcze, - pełnoletnie dziecko/dzieci, n które ubiegm się o świdczenie wychowwcze, nie jest/nie są uprwnione do świdczeni wychowwczego n włsne dziecko, - dziecko/dzieci, n które ubiegm się o świdczenie wychowwcze nie pozostje/ nie pozostją w związku młżeńskim ni nie zostło/nie zostły umieszczone w pieczy zstępczej, instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowwczym, schronisku dl nieletnich, zkłdzie poprwczym, reszcie śledczym, zkłdzie krnym, tkże szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zpewniją nieodpłtne pełne utrzymnie, - członkowi rodziny nie przysługuje n dziecko świdczenie wychowwcze lub świdczenie o chrkterze podobnym do świdczeni wychowwczego z grnicą lub przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy międzynrodowe o zbezpieczeniu społecznym stnowią, że przysługujące z grnicą świdczenie nie wyłącz prw do tkiego świdczeni n podstwie ustwy, nie przebywm poz grnicmi Rzeczypospolitej Polskiej*) w pństwie, w którym mją zstosownie przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego**), przebywm poz grnicmi Rzeczypospolitej Polskiej*) w pństwie, w którym mją zstosownie przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego**), członek mojej rodziny, w rozumieniu rt. 2 pkt 16 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci, nie przebyw poz grnicmi Rzeczypospolitej Polskiej*) w pństwie, w którym mją zstosownie przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego**). członek mojej rodziny, w rozumieniu rt. 2 pkt 16 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci, przebyw poz grnicmi Rzeczypospolitej Polskiej*) w pństwie, w którym mją zstosownie przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego**). *) Nie dotyczy wyjzdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związnego z podjęciem przez dziecko ksztłceni poz grnicmi Rzeczypospolitej Polskiej. **) Przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego mją zstosownie n terenie: Austrii, Belgii, Chorwcji, Dnii, Finlndii, Frncji, Grecji, Hiszpnii, Holndii, Irlndii, Luksemburg, Niemiec, Portuglii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytnii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Mlty, Polski, Słowcji, Słowenii, Węgier, Bułgrii, Rumunii, Norwegii, Islndii, Liechtensteinu, Szwjcrii. W przypdku zmin mjących wpływ n prwo do świdczeni wychowwczego, w szczególności zistnieni okoliczności wymienionych w oświdczeniu, uzyskni dochodu lub wystąpieni innych okoliczności mjących wpływ n prwo do świdczeni wychowwczego, w tym związnych z koniecznością ponownego ustleni prw do tego świdczeni n podstwie rt. 7 ust. 1-4 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci, osob ubiegjąc się jest obowiązn niezwłocznie powidomić o tych zminch podmiot relizujący świdczenie wychowwcze. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeni wychowwczego o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnego świdczeni wychowwczego, w konsekwencji koniecznością jego zwrotu wrz z odsetkmi ustwowymi z opóźnienie. 6

7 Obowiązek informowni o zminch w sytucji dochodowej rodziny, w szczególności uzyskni dochodu, dotyczy wyłącznie osób ubiegjących się/otrzymujących świdczenie wychowwcze n pierwsze dziecko. Proszę o wpłtę świdczeni wychowwczego n nstępujący nr rchunku bnkowego w bnku.. (nzw bnku) Do wniosku dołączm nstępujące dokumenty (oświdczeni są tkże dokumentmi): 1) 2) 3) 4) Pouczenie N podstwie rt. 4 ust. 2 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci (Dz. U. poz. 195) świdczenie wychowwcze przysługuje: mtce, ojcu, opiekunowi fktycznemu dzieck (opiekun fktyczny dzieck to osob fktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpił z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dzieck) lbo opiekunowi prwnemu dzieck. Świdczenie wychowwcze przysługuje: 1) obywtelom polskim, 2) cudzoziemcom: ) do których stosuje się przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego, b) jeżeli wynik to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynrodowych o zbezpieczeniu społecznym, c) przebywjącym n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej n podstwie zezwoleni n pobyt czsowy udzielonego w związku z okolicznościmi, o których mow w rt. 127 ustwy z dni 12 grudni 2013 r. o cudzoziemcch (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), jeżeli zmieszkują z członkmi rodzin n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posidjącym krtę pobytu z dnotcją dostęp do rynku prcy, jeżeli zmieszkują z członkmi rodzin n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywteli pństw trzecich, którzy uzyskli zezwolenie n prcę n terytorium pństw członkowskiego n okres nieprzekrczjący sześciu miesięcy, obywteli pństw trzecich przyjętych w celu podjęci studiów orz obywteli pństw trzecich, którzy mją prwo do wykonywni prcy n podstwie wizy. Świdczenie wychowwcze przysługuje do dni ukończeni przez dziecko 18. roku życi (rt. 4 ust. 3 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci). Prwo do świdczeni wychowwczego przysługuje osobom, o których mow w pkt 1 i 2, jeżeli zmieszkują n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym mją otrzymywć świdczenie wychowwcze, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy międzynrodowe o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej. Świdczenie wychowwcze nie przysługuje, jeżeli: 1) dziecko pozostje w związku młżeńskim (rt. 8 pkt 1 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci); 2) dziecko zostło umieszczone w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie, tj. domu pomocy społecznej, schronisku dl nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowwczym, zkłdzie poprwczym, reszcie śledczym, zkłdzie krnym, tkże szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zpewniją nieodpłtnie pełne utrzymnie, lbo w pieczy zstępczej (rt. 8 pkt 2 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci); 3) pełnoletnie dziecko m ustlone prwo do świdczeni wychowwczego n włsne dziecko (rt. 8 pkt 3 ustwy). Świdczenie wychowwcze nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli n dziecko przysługuje świdczenie wychowwcze lub świdczenie o chrkterze podobnym do świdczeni wychowwczego z grnicą, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy międzynrodowe o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej (rt. 8 pkt 4 ustwy z dni 11 lutego 2016 r. o pomocy pństw w wychowywniu dzieci). Oświdczm, że zpoznłm/zpoznłem się z powyższym pouczeniem. Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni.... (miejscowość, dt i podpis osoby ubiegjącej się) 7

8 Bytom, ul. (imię i nzwisko) (dres zmieszkni) (kod pocztowy, misto) Art ustwy z dni kodeks krny (Dz. U r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. Oświdczm, że: Zmieszkuję wspólnie z rodziną, z zmirem stłego pobytu n terenie Bytomi. Mój nr rchunku bnkowego nie uległ zminie / Proszę o przekzywnie świdczeń n numer rchunku bnkowego podny we wniosku / Proszę o złożenie kont socjlnego.* Zrówno j, jk i członkowie mojej rodziny, w okresie pobierni świdczeni wychowwczego będziemy przebywć n terenie Polski. Nikt z członków mojej rodziny nie ubieg się / ubieg się * o świdczenie wychowwcze w żdnej innej instytucji w krju orz poz grnicmi krju. W przypdku wystąpieni jkichkolwiek zmin w powyższych sytucjch, bądź też sytucji dochodowej czy rodzinnej jestem zobligown/-y poinformowć o tym niezwłocznie tut. Orgn. Pondto oświdczm, że j orz moj rodzin: w roku nie osiągnęliśmy dochodu/ osiągnęliśmy dochód* niepodlegjący opodtkowniu z tytułu: - stypendium w łącznej kwocie... zł** - prowdzeni gospodrstw rolnego o wielkości:... (h przeliczeniowych) w łącznej kwocie... zł** -... w łącznej kwocie... zł** prowdzimy / nie prowdzimy * dziłlności gospodrczej W obecności prcownik oświdczyłm/ -em, przeczytłm/ -em i zpoznłm/ -em się z powyższym, dokonując przekreśleń i uzupełnień zgodnych z moją sytucją. Jednocześnie oświdczm, że: Oświdczenie potwierdzm włsnoręcznym podpisem. (dt, czytelny podpis) (podpis prcownik) c * nie potrzebne skreślić ** nie potrzebne skreślić i uzupełnić, gdzie dotyczy.. 8