5. Wpisać krzyżyk, jeżeli formularz składany jest przez osobę fizyczną, która nie zaznaczyła pola 4

Transkrypt

1 Strona 1 z 5 1. Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną /Jeżeli przedsiębiorca nie posiada nalepki identyfikacyjnej proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny w CRP otrzymany w ARR * Pieczątka kancelarii KANCELARYJNY NR WPŁYWU ARR Wniosek (zaznaczyć właściwe pole): NOWY KOREKTA UWAGA! W przypadku, gdy wnioskodawca nie jest zarejestrowany w Centralnym Rejestrze Przedsiębiorców ARR niniejszy formularz jest jednocześnie wnioskiem o rejestrację w CRP. Warunkiem uczestnictwa w mechanizmach administrowanych przez ARR jest rejestracja w CRP. 3. Wpisać krzyżyk, jeżeli formularz składany jest w celu aktualizacji danych 4. Wpisać krzyżyk, jeśli formularz składany jest przez osobę fizyczną wyłącznie prowadzącą działalność wytwórczą w rolnictwie w zakresie upraw rolnych, chowu lub hodowli zwierząt, nie zarejestrowaną w ewidencji działalności gospodarczej 5. Wpisać krzyżyk, jeżeli formularz składany jest przez osobę fizyczną, która nie zaznaczyła pola 4 6. Proszę wpisać krzyżyk, jeżeli formularz składany jest przez osobę prawną lub inną jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej CZĘŚĆ A DANE REJESTRACYJNE 7. Nazwa lub nazwisko przedsiębiorcy (producenta rolnego) 8. Imię w przypadku osoby fizycznej 9. NIP 10. PESEL NIP REGON 4 Kod PKD 4 Adres zameldowania lub siedziby wnioskodawcy 13. Kod pocztowy - Identyfikator adresu (wypełnia ARR) 14. Kod kraju 15. Poczta 16. Miejscowość 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr mieszkania 20. Nr skrytki pocztowej 21. Gmina 1 Uwaga: numer nadaje ARR 2 Wpisać w przypadku osoby fizycznej 3 Pole nieobowiązkowe. Wnioskodawca wypełnia je tylko wtedy, gdy zamierza wykorzystać dodatkowy NIP w rozliczeniach finansowych z ARR. 4 Wpisać w przypadku posiadania

2 Strona 2 z Powiat 23. Województwo 24. Telefon 25. Faks 26. Adres do korespondencji (wypełnić jedynie wtedy, gdy jest inny od adresu podanego w polach 13-23) 27. Nr rachunku bankowego (bez nazwy i adresu banku) Symbol kraju 28. BIC (Bank Identyfication Code) wypełniają jedynie przedsiębiorcy posiadający rachunek bankowy w banku mający siedzibę poza granicami Polski 29. Nr identyfikacyjny 5 CZĘŚĆ B OŚWIADCZENIA 30. Oświadczam, że zakupiony i zużyty przeze mnie do siewu / sadzenia 6 materiał siewny kategorii elitarny lub kwalifikowany został wysiany / wysadzony 6 na powierzchni gruntów ornych wyszczególnionych, dla danej rośliny uprawnej (gatunku), w poniższej tabeli: Roślina uprawna (gatunek) gruntów ornych, na której została wysiana lub wysadzona podana roślina uprawna (ha) 7 Stawka dopłaty (zł/ha) Wnioskowana kwota dopłaty (w zł) (3x4) Masa zużytego do siewu lub sadzenia materiału siewnego kategorii elitarny lub kwalifikowany na powierzchni gruntów ornych wyszczególnionej w kolumnie 3 wniosku (w kg) Nr faktury lub nr dokumentu wydania z magazynu potwierdzający zakup/wydanie materiału siewnego kategorii elitarny lub kwalifikowany Wnioskowana przeze mnie KWOTA DOPŁATY SŁOWNIE ZŁ.. Uwaga: W przypadku większej liczby pozycji będących przedmiotem wniosku należy skopiować przedmiotową stronę w odpowiedniej ilości egzemplarzy. W przypadku kopiowania strony nie należy wypełniać pkt na skopiowanych stronach, natomiast wnioskowana kwota (razem) powinna być wpisana tylko na ostatniej skopiowanej stronie. Każda skopiowana strona powinna być opatrzona pieczęcią firmową (dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej) i czytelnie podpisana przez producenta rolnego lub osoby/osobę uprawnione/ną do reprezentowania producenta rolnego. 5 Nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności. 6 Niepotrzebne skreślić 7 Podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku

3 Strona 3 z Oświadczenie o sposobie wykorzystania działek rolnych, na których został wysiany lub wysadzony materiał siewny kategorii elitarny lub kwalifikowany. Położenie działki Województwo Powiat Gmina Dane wg ewidencji gruntów i budynków Nazwa obrębu ewidencyjnego (wsi) Numer działki całkowita działki gruntów rolnych na działce (ogółem) Roślina uprawna (gatunek) Dane działki rolnej położonej na działce Oznaczenie działki rolnej lub jej części działki rolnej lub jej część, na której uprawiana jest podana roślina uprawna ha a ha a ha a Uwaga: W przypadku większej liczby pozycji będących przedmiotem wniosku należy dodać odpowiednią liczbę wierszy lub skopiować przedmiotową stronę w odpowiedniej ilości egzemplarzy. W przypadku kopiowania strony, powierzchnia razem powinna być wpisana tylko na ostatniej stronie. Każda skopiowana strona powinna być opatrzona pieczęcią firmową (dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej) i czytelnie podpisana przez producenta rolnego lub osoby/osobę uprawnione/ną do reprezentowania producenta rolnego.

4 Strona 4 z 5 CZĘŚĆ C ZAŁĄCZNIKI I OŚWIADCZENIA 1. Oryginał/y albo potwierdzona/ne za zgodność z oryginałem przez notariusza lub upoważnionego przez Prezesa Agencji pracownika właściwego OT Agencji Rynku Rolnego kopia/e faktuy/r zakupu albo dokumenty wydania z magazynu materiału siewnego kategorii elitarny lub kwalifikowany, pochodząca/e z okresu: a) w przypadku zbóż ozimych od dnia 1 lipca do dnia 30 listopada danego lub poprzedniego roku kalendarzowego, w którym nastąpiło zużycie materiału siewnego, b) w przypadku zakupy zbóż jarych, roślin strączkowych lub sadzeniaków ziemniaka od dnia 1 września roku poprzedzającego złożenie wniosku do dnia 31 maja roku złożenia wniosku, c) w przypadku wydania z magazynu zbóż jarych, roślin strączkowych lub sadzeniaków ziemniaka od dnia 1 stycznia do dnia 31 maja roku złożenia wniosku. 2. Przedstawić we właściwym OT ARR wszystkie zaświadczenia o udzielonej, jakie producent rolny otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenie o wielkości otrzymanej w tym okresie. W okresie 3 lat obrotowych (poniżej zaznaczyć właściwe pole): nie otrzymałem w ramach otrzymałem pomoc w następującej wielkości: Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Nr programu pomocowego/ Nr decyzji Dzień udzielenia (dzieńmiesiąc-rok) Forma Wartość brutto i przeznaczenie w PLN w EUR

5 Strona 5 z 5 3. Złożyć oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu publicznej 8 ( innej niż przyznana przez Agencję Rynku Rolnego z tytułu zużycia do siewu lub sadzenia materiału siewnego kategorii elitarny lub kwalifikowany) - poniżej zaznaczyć właściwe pole: nie otrzymałem publicznej do materiału siewnego wymienionego w części B pkt 30 niniejszego wniosku. otrzymałem pomoc publiczną do materiału siewnego wymienionego w części B pkt 30 niniejszego wniosku: Przedmiot dopłaty (gatunek rośliny Wartość otrzymanej publicznej uprawnej) PLN EUR Data przyznania publicznej (dzień-miesiąc-rok) Organ udzielający publicznej Oświadczam, że działając w imieniu własnym/ w imieniu przedsiębiorcy 9 : a. Zapoznałem się z Warunkami uzyskania dopłaty z tytułu zużytego do siewu lub sadzenia materiału siewnego kategorii elitarny lub kwalifikowany w ramach 10 i zobowiązuję się do ich przestrzegania. b. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy w złożonym przeze mnie wniosku. c. Zobowiązuję się przestrzegać warunków uczestnictwa w mechanizmach, w których będę uczestniczył. d. Zobowiązuję się do niezwłocznej aktualizacji danych w przypadku zaistnienia zmian dotyczących informacji podanych w niniejszym formularzu. e. Wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli przez ARR lub instytucji z jej upoważnienia, w zakresie prawdziwości danych podanych w formularzu rejestracyjnym. f. Poddaję się wszelkim kontrolom czynnościom sprawdzającym przeprowadzonym przez komórki organizacyjne pionu kontrolnego ARR oraz inne upoważnione instytucje, w celu dokonania oceny należytego przestrzegania warunków/ zasad realizacji mechanizmów WPR oraz dotyczących ich przepisów krajowych i UE, w których to mechanizmach uczestniczę/będę uczestniczył. g. Wyrażam zgodę, aby we wzajemnych rozliczeniach ARR poprzez jednostronne, pisemne oświadczenie dokonywała potrąceń z przysługujących jej wymagalnych wierzytelności z moich/przedsiębiorcy wierzytelności wobec ARR, jeżeli przedmiotem obu wierzytelności będą pieniądze lub rzeczy tej samej jakości oznaczone tylko co do gatunku i mogą być dochodzone przed sądem lub innym organem państwowym. Wskutek potrącenia obie wierzytelności umorzą się nawzajem do wysokości wierzytelności niższej. h. W przypadku uczestnictwa w mechanizmie WPR realizowanym w trybie zawierania umów cywilno-prawnych wyrażam zgodę na wystawianie przez ARR w moim imieniu i na mój rachunek faktury VAT. i. Przyjmuję do wiadomości, że: ARR nie ponosi odpowiedzialności za czynności dokonane w oparciu o nieprawdziwe lub nieaktualne informacje wynikające ze złożonego formularza, które nie zostały zaktualizowane zgodnie z wymogiem zawartym w pkt 4 lit. d, obowiązek podania danych wynika z przepisów ustawy o ARR i organizacji niektórych rynków rolnych, przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz żądania ich poprawiania 11, administratorem danych jest ARR 12. Dane są przetwarzane w celu realizacji zadań na rynkach produktów rolnych i żywnościowych, moje dane oraz otrzymane kwoty z tytułu dopłat są publikowane za pośrednictwem strony internetowej 12 (publikacja na stronie internetowej nie dotyczy mechanizmów krajowych finansowanych z budżetu państwa).... Miejscowość, data... czytelny podpis i pieczątka imienna 13 8 Pole obowiązkowe 9 Niepotrzebne skreślić 10 Przyznawana dopłata ma charakter de minimis i jest udzielana w trybie rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. U. UE L 337 z , str ). 11 Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 12 Art. 44a rozporządzenia Rady UE nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW), (Dz.U. L 248 z , s. 1-48, ze zm.) oraz art. 4 rozporządzenia Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005, (Dz.U. L 76 z , s ). 13 Osoby fizyczne składają czytelny podpis. Osoby prawne lub jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej czytelny podpis i pieczątkę składa osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy.