Załącznik do Regulaminu Rekrutacji Dziennych Opiekunów

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik do Regulaminu Rekrutacji Dziennych Opiekunów"

Aleksander Szymczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik do Regulaminu Rekrutacji Dziennych Opiekunów FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA KANDYDATA NA DZIENNEGO OPIEKUNA W PROJEKCIE WDROŻENIE PROGRAMU OPIEKI NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 NA TERENIE GMINY WROCŁAW" I DANE PERSONALNE imię i nazwisko płeć adres zamieszkania Kobieta Mężczyzna adres zameldowania data i miejsce urodzenia PESEL telefon kontaktowy II WYKSZTAŁCENIE I KWALIFIKACJE 1. Wykształcenie: podstawowe średnie zawodowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie techniczne średnie ogólnokształcące pomaturalne wyższe 2. Jaki jest Pana/Pani zawód wyuczony: 3. Jaki zawód/zawody Pan/Pani wykonywał/a:

data i miejsce urodzenia PESEL telefon kontaktowy e-mail II WYKSZTAŁCENIE I KWALIFIKACJE 1.

2 4. Czy posiada Pan/Pani udokumentowane kwalifikacje w poniższych zawodach: pielęgniarz/ka położny/a opiekun/ka dziecięcy/a nauczyciel/ka wychowania przedszkolnego nauczyciel/ka edukacji wczesnoszkolnej pedagog opiekuńczo-wychowawczy opiekun/ka dzienny/a dzieci do lat 3 żadne z powyższych 5. Czy w ciągu ostatniego roku pracował/-a Pan/-i z dziećmi w wieku do lat 3 przez okres co najmniej 12 miesięcy? 6. Status zawodowy kandydata osoba bezrobotna (zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) osoba nieaktywna zawodowo (niezatrudniona, nie zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) osoba zatrudniona w ramach etatu osoba świadcząca pracę w oparciu o umowy-cywilno prawne np. umowa o dzieło/zlecenie osoba samozatrudniona rolnik osoba pozostająca na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym osoba będąca na emeryturze lub pobierająca świadczenie przedemerytalne osoba ucząca się lub studiująca: tryb dzienny tryb wieczorowy tryb zaoczny III INFORMACJE NA TEMAT LOKALU (PLANOWANEGO MIEJSCA SPRAWOWANIA OPIEKI) 1. Czy posiada Pan/Pani tytuł prawny do lokalu, który znajduje się na terenie Gminy Wrocław, w którym planuje Pan/Pani sprawować opiekę nad dziećmi do lat 3? 2. Jeżeli tak, to jakiego rodzaju jest tytuł prawny do lokalu: własność / współwłasność wynajem użyczenie inne, jakie? 3. Charakterystyka lokalu, w którym planuje Pan/Pani świadczyć opiekę nad dziećmi do lat 3 jako dzienny opiekun. a) Rodzaj budynku I. Dom wielorodzinny Kamienica Blok Dom wolnostojący II. Dom jednorodzinny b) Na którym piętrze znajduje się lokal:...

Czy w ciągu ostatniego roku pracował/-a Pan/-i z dziećmi w wieku do lat 3 przez okres co najmniej 12 miesięcy? 6.

3 c) Czy w budynku znajduje się winda? d) Czy w budynku są udogodnienia dla osób niepełnosprawnych, wózków dziecięcych (np. podjazdy)? e) Czy lokal, w którym planuje Pan/Pani świadczyć opiekę nad dziećmi posiada aktualne przeglądy techniczne (np. przegląd instalacji kominowej, gazowej)? f) Czy w lokalu, w którym planuje Pan/Pani świadczyć opiekę nad dziećmi znajduje się osobne pomieszczenie/pokój w który przeznaczy Pan/Pani na świadczenie usługi opieki dziennej? g) Czy w lokalu, w którym planuje Pan/Pani świadczyć opiekę nad dziećmi znajduje się osobna kuchnia? h) Czy w lokalu, w którym planuje Pan/Pani świadczyć opiekę nad dziećmi znajduje się osobna łazienka/toaleta? i) Jaka jest powierzchnia lokalu (np. pokoju) w którym planowane jest sprawowanie opieki nad dziećmi do lat 3:... m 2 j) Dodatkowe informacje na temat lokalu: Czy w lokalu w którym będzie sprawowana opieka nad dziećmi zamieszkują inne osoby? a. Jeżeli tak, to proszę podać kim są te osoby (np. matka, ojciec, żona, mąż, córka, syn): 5. Czy w lokalu w którym będzie sprawowana opieka nad dziećmi znajdują się zwierzęta? a. ilość zwierząt przebywających w lokalu... b. gatunek zwierzęcia przebywającego w lokalu (ew. rasa)... c. czy są to zwierzęta, które mogą zagrażać bezpieczeństwu dziecka dotyczy

f) Czy w lokalu, w którym planuje Pan/Pani świadczyć opiekę nad dziećmi znajduje się osobne pomieszczenie/pokój w który przeznaczy Pan/Pani na świadczenie usługi opieki dziennej?

4 VI INFORMACJE DODATKOWE 1. Ile dzieci chciałby/aby Pan/Pani wziąć pod opiekę... (Dzienny opiekun w ramach projektu może mieć pod opieką do 3 dzieci) 2. Czy planuje Pan/Pani podczas świadczenia opieki nad dziećmi jako dzienny opiekun, korzystać z dodatkowej pomocy wolontariusza? 3. Czy posiada Pan/Pani aktualne badania sanitarno-epidemiologiczne niezbędne do świadczenia usług opieki w formie dziennego opiekuna, (zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi)? Jeżeli nie, to czy jest Pan/Pani gotowy/a wykonać wymagane badania sanitarno-epidemiologiczne oraz lekarskie w trakcie szkolenia na opiekuna dziennego? 4. Czy po zakończeniu szkolenia na Dziennego opiekuna jest Pan/Pani gotowy/a przystąpić do konkursu na realizację zadania publicznego w zakresie sprawowania opieki na dziećmi w wieku do lat 3?

Czy posiada Pan/Pani aktualne badania sanitarno-epidemiologiczne niezbędne do świadczenia usług opieki w formie dziennego opiekuna, (zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r.

5 OŚWIADCZENIE KANDYDATA/TKI NA DZIENNEGO OPIEKUNA Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) legitymujący/a się dowodem osobistym seria/nr numer PESEL Świadomy/a odpowiedzialności prawnej za składanie fałszywych oświadczeń (na podstawie art 233 kk), oświadczam, iż: 1. Wszystkie dane, które podałem/am są zgodne z prawdą 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji do projektu "Wdrożenie programu opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 na terenie Gminy Wrocław" oraz sprawozdawczości prowadzonej przez Centrum Integracji Społecznej, Wrocław, ul. Strzegomska 49, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.). Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Wdrożenie programu opieki dziennej nad dziećmi w wieku do lat 3 na terenie Gminy Wrocław ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w szkoleniu na Dziennego opiekuna w ramach Projektu. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. 3. Zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi do lat 3: a. nie jestem i nie byłem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie została mi zawieszona; b. wypełniam obowiązek alimentacyjny, w przypadku gdy taki obowiązek został nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego zonego przez sąd; c. nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne. 4. Oświadczam również, iż: a. zamieszkuję na terenie Gminy Wrocław, w myśl KC; b. posiadam wykształcenie co najmniej średnie Miejscowość i data Podpis kandydata/kandydatki Data i godzina złożenia dokumentów kandydata do Biura projektu "Wdrożenie programu opieki dziennej nad dziećmi w wieku do lat 3 na terenie Gminy Wrocław" (wypełnia pracownik Projektu). Data Godzina Podpis pracownika Projektu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji do projektu "Wdrożenie programu opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 na

Podobne dokumenty

Formularz rekrutacyjny w projekcie Powrót do zatrudnienia

Załącznik nr 1. Poniższe pole wypełnia personel Projektu Data wpływu Formularza rekrutacyjnego:... Numer:.... Formularz rekrutacyjny w projekcie Powrót do zatrudnienia I. DANE PERSONALNE Imię (imiona)