Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego"

Izabela Murawska
7 lat temu
Przeglądów:

I. DANE OSOBOWE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Ludzie - Praca - Kwalifikacje 1. Nazwisko 2. 3. - - Imię (imiona) Data urodzenia (dd-mm-rrrr) 4. 5.

miasto wieś Miejscowość zameldowania Ulica nr domu nr mieszkania Kod pocztowy Poczta 9. 10. Gmina Powiat 11.

1 I. DANE OSOBOWE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Ludzie - Praca - Kwalifikacje 1. Nazwisko Imię (imiona) Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Numer PESEL NIP 6. miasto wieś Miejsce urodzenia (miejscowość) 7. Województwo urodzenia (według nowego podziału) 8. miasto wieś Miejscowość zameldowania Ulica nr domu nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat 11. Miejsce zamieszkania: Miejscowość Ulica nr domu nr mieszkania - Kod pocztowy Poczta 12. Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego E - mail 13. Opieka nad dziećmi do lat Opieka nad osobą zależną 15. Liczba miesięcy pozostawania bez pracy w ciągu ostatnich dwóch lat

2 16. Okres pobierania zasiłku dla bezrobotnych w ciągu ostatniego roku (w miesiącach) II. SYTUACJA ZAWODOWA 17. Wykształcenie (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji) Wyższe magisterskie Policealne Średnie zawodowe Ponadgimnazjalne Podstawowe Wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżynier Średnie ogólnokształcące Zasadnicze zawodowe Gimnazjalne Niepełne podstawowe 18. Status uczestnika projektu (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednie pola) Osoba niezatrudniona W tym: Zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako bezrobotna Osoba długotrwale bezrobotna (pozostająca bez zatrudnienia przez co najmniej 12 miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat) Osoba nieaktywna zawodowo korzystająca ze świadczeń opieki społecznej Zarejestrowana w Urzędzie Pracy, jako poszukująca pracy Nie zarejestrowana w Urzędzie Pracy Osoba pobierająca świadczenia rentowe/emerytalne Osoba niepełnosprawna

ogólnokształcące Zasadnicze zawodowe Gimnazjalne Niepełne podstawowe 18.

3 19. Czy po zakończeniu szkolenia jest Pan/i gotowa/y podjąć staż i/lub zatrudnienie? (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji) 20. Czy posiada Pan/Pani aktualne badania psychotechniczne (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji) III. WYBÓR SZKOLEŃ Poniżej znajduje się lista planowanych szkoleń. Prosimy o zapoznanie się z naszą ofertą, wybranie maksymalnie dwóch szkoleń, którymi jest Pan/i zainteresowany/a, i ponumerowanie ich cyframi 1 i 2 w prawej kolumnie tabeli. Cyfra 1 oznaczać będzie szkolenie, którym jest Pan/i najbardziej zainteresowany/a, cyfra 2 szkolenie, które zostało wybiera Pan/i jako szkolenie rezerwowe. Nazwa szkolenia/kursu Ilość godzin Szkolenie Samodzielna/y księgowa/y 184 Szkolenie Specjalista/ka ds. personalnych i kadrowych 184 Szkolenie Magazynier logistyk z obsługą wózka widłowego (wymagane prawo jazdy kat. B) 224 Szkolenie Operator żurawia samochodowego (wymagane prawo jazdy kat. C) 184 IV. WYBÓR FORMY SZKOLENIA Proszę wybrać, w których formach organizacji szkolenia, jest Pan/i gotowy/a uczestniczyć: Zajęcia w systemie dziennym (zajęcia w dni robocze od 9 00 do ) Zajęcia w systemie wieczorowym (zajęcia w dni robocze od do ) Zajęcia w systemie zaocznym (zajęcia w soboty i niedziele od 9 00 do ) Proszę wpisać, ile razy w tygodniu chce Pan/i uczestniczyć w szkoleniu?

Prosimy o zapoznanie się z naszą ofertą, wybranie maksymalnie dwóch szkoleń, którymi jest Pan/i zainteresowany/a, i ponumerowanie ich cyframi 1 i 2 w prawej kolumnie tabeli.

4 V. OŚWIADCZE Oświadczam, że: 1. powyższe dane są zgodne z prawdą, 2. w związku z przystąpieniem do Projektu Ludzie - Praca - Kwalifikacje realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: a) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Ludzie - Praca - Kwalifikacje, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; c) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania wsparcia realizacji projektu Ludzie - Praca - Kwalifikacje, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; d) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Data... Podpis Uczestnika/czki... VI. ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO Do formularza zgłoszeniowego proszę dołączyć następujące dokumenty: 1. Kserokopię dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego dane osobowe. 2. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej. 3. Zaświadczenie o otrzymywanej pomocy społecznej dotyczy osób niezatrudnionych korzystających ze świadczeń opieki społecznej. 4. Oświadczenie o miejscu zamieszkania dotyczy osób, które mają inne miejsce zamieszkania niż miejsce zameldowania. 5. Kserokopię prawa jazdy potwierdzającego posiadanie kat. C wymagane przy wyborze szkolenia Operator żurawia samochodowego. 6. Kserokopię prawa jazdy potwierdzającego posiadanie kat. B wymagane przy wyborze szkolenia Magazynier logistyk z obsługą wózka widłowego. 7. Zaświadczenie o badaniach psychotechnicznych - wymagane przy wyborze szkolenia Magazynier logistyk z obsługą wózka widłowego i szkolenia Operator żurawia samochodowego ( w przypadku ich posiadania). Formularz zgłoszeniowy musi być podpisany własnoręcznie przez osobę zainteresowaną uczestnictwem w projekcie.

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: a) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu

5 Kserokopie dokumentów muszą być: - potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę zainteresowaną uczestnictwem w projekcie, - podpisane własnoręcznie. W przypadku osobistego dostarczenia formularza zgłoszeniowego do, istnieje możliwość wykonania kserokopii dokumentów przez pracownika Biura Projektu. VII. DECYZJA KWALIFIKACYJNA wypełnia Specjalista ds. promocji i rekrutacji Uczestnik/czka został/a zakwalifikowany/a do udziału w projekcie Uczestnik/czka nie został/a zakwalifikowany/na do udziału w projekcie Uzasadnienie: Data Podpis specjalisty ds. promocji i rekrutacji VIII. UWAGI IX. REZYGNACJA Z UDZIAŁU W PROJEKCIE (wypełnia Uczestnik/czka lub kierownik projektu) Z dniem r. rezygnuję/ Uczestnik/czka zrezygnowała* z udziału w projekcie. Powodem rezygnacji jest:... *Niepotrzebne skreślić Data Podpis

DECYZJA KWALIFIKACYJNA wypełnia Specjalista ds.

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym A. DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA 1. Nazwisko 2.