Nr 998. Informacja. Organizacja ochrony zdrowia w Hiszpanii i Portugalii. Małgorzata Dziubińska-Michalewicz KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ

Transkrypt

1 KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ WYDZIAŁ ANALIZ EKONOMICZNYCH I SPOŁECZNYCH Organizacja ochrony zdrowia w Hiszpanii i Portugalii Grudzień 2003 Małgorzata Dziubińska-Michalewicz Informacja Nr 998 Celem pracy jest zaprezentowanie mniej znanych w naszym kraju dwóch systemów ochrony zdrowia hiszpańskiego i portugalskiego. Oba te systemy należą do modelu tzw. narodowej służby zdrowia lub inaczej zaopatrzeniowego czy też finansowanego z budżetu państwa. Doświadczenia tych krajów, szczególnie w zakresie zarządzania zdecentralizowanym modelem ochrony zdrowia w Hiszpanii, jak i pozytywnych rezultatów współpracy sektora publicznego z prywatnym w Portugalii, mogą być przydatne przy reformowaniu naszego systemu.

2 BSiE 1 Hiszpania Przed wprowadzeniem Narodowego Systemu Zdrowia w 1989 r., ochrona zdrowia w Hiszpanii finansowana była ze składek ubezpieczeniowych. System ubezpieczeń społecznych pokrywał 2/3 całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną, a pozostałe 1/3 budżet państwa. W 1986 r. te proporcje uległy odwróceniu i 2/3 wydatków na ochronę zdrowia było pokrywane z budżetu. Wprowadzenie nowego systemu prowadziło do przesunięcia źródeł finansowania ze składek ubezpieczeniowych na finansowanie z budżetu państwa, czyli z podatków. W latach dziewięćdziesiątych rola składek ubezpieczeniowych w finansowaniu ochrony zdrowia malała, a w 1999 r. praktycznie zanikła. Obecnie Hiszpania przeznacza na ochronę zdrowia 7,0% swojego produktu krajowego brutto (PKB), co stanowi 13,3% wydatków publicznych. Wydatki na 1 mieszkańca (z uwzględnieniem tzw. parytetu siły nabywczej) wynoszą, wg danych OECD, 1600 dolarów. Należy nadmienić, że w innych krajach te wydatki per capita kształtują się następująco: w Polsce 558 dolarów, 1511 dolarów w Grecji, 1613 dolarów w Portugalii, w Holandii 2626, w RFN Wydatki ze źródeł publicznych stanowią ok. 79% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia, pozostałe to wydatki na polisy prywatne ubezpieczenia zdrowotnego oraz współpłacenie ze strony pacjenta za leki czy wizyty u lekarzy prywatnych. Struktura wydatków na ochronę zdrowia przedstawia się następująco: - leczenie szpitalne - 45,4%, - leczenie ambulatoryjne - 15,6%, - leki - 19,7%, - stomatologia - 7,3%, - opieka pielęgniarska - 6,6%, - inne - 5,5%. Główne założenia hiszpańskiego systemu ochrony zdrowia to: - zapewnienie wszystkim obywatelom opieki zdrowotnej, - finansowanie systemu ze środków publicznych czyli podatków, - decentralizacja systemu, poprzez przyjęcie przez 17 regionów odpowiedzialności za stworzenie struktury i zarządzanie ochrona zdrowia na swoim obszarze, - rozwój podstawowej opieki zdrowotnej, ze zwróceniem szczególnej uwagi na promocję, prewencję i rehabilitację. Rola rządu centralnego ogranicza się do: - ogólnej koordynacji i ustawodawstwa dotyczącego ochrony zdrowia, - finansowania systemu wraz z regulacjami prawnymi dotyczącymi finansowania, - określenia koszyka świadczeń" gwarantowanego przez Narodowy System Zdrowia, - współpracy międzynarodowej, - polityki w zakresie szeroko pojętej farmacji (produkcja, dystrybucja, rejestracja, dopuszczenie do obrotu), - szkolnictwo uniwersyteckie i podyplomowe w zakresie medycyny, - polityka kadrowa. Bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia podlegają trzy instytucje: - Narodowy Instytut Zdrowia (INSALUD), instytucja zarządzająca opieką zdrowotną i społeczną w 10 z 17 autonomicznych regionów, tzn. w tych regionach, które nie przejęły jeszcze pełnej odpowiedzialności za opiekę zdrowotną na swoim terenie,

3 2 BSiE - Instytut Zdrowia Carlosa III, odpowiedzialny za badania naukowe i szkolenie w dziedzinie wysoko zaawansowanej technologii medycznej oraz Narodową Szkołę Zdrowia Publicznego, - Narodowy Instytut Transplantacji. Do zadań Ministerstwa Zdrowia należy też określenie podstawowej wysokości wynagrodzenia dla pracowników publicznej służby zdrowia. Prawo do świadczeń zdrowotnych mają prawie wszyscy mieszkańcy kraju, w tym dla 94,8% obywateli prawo to jest wynikiem obowiązkowego ubezpieczenia w Narodowym Systemie Zdrowia. Ok. 4,6% populacji (dotyczy to przede wszystkim urzędników państwowych) ubezpieczonych jest w tzw. funduszach wzajemnych. Ubezpieczenie to oprócz ubezpieczenia zdrowotnego pokrywa także inne ryzyka, np. bezrobocia, renty, macierzyństwa. Jedynie 0,3% populacji nie posiada żadnego ubezpieczenia zdrowotnego i są to głównie osoby przebywające w Hiszpanii nielegalnie. Należy zaznaczyć, że w poprzednim systemie, przed 1986 r. aż 10% populacji nie miało żadnego ubezpieczenia zdrowotnego, co było wielkością niespotykaną w krajach Unii Europejskiej. Podstawową jednostką organizacyjną w hiszpańskim narodowym systemie zdrowa jest tzw. rejon zdrowotny, mający pod opieką nie mniej niż 200 tys. oraz nie więcej niż 250 tys. mieszkańców. Rejony te były tworzone z uwzględnieniem uwarunkowań geograficznych, demograficznych, komunikacyjnych, a nawet kulturalnych. Rejon taki powinien zapewnić: - podstawową opiekę zdrowotną, łącznie z promocją zdrowia, prewencją i rehabilitacją, - specjalistyczną opiekę ambulatoryjną podporządkowaną szpitalowi oraz najczęściej zapewnianą przez lekarzy zatrudnionych w szpitalu, - opiekę szpitalną, co najmniej na poziomie szpitala ogólnego. Rejony zdrowotne podzielone są na mniejsze jednostki, obejmujące od 5 tys. do 25 tys. mieszkańców, z założeniem, że odległość do najbliższego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej nie powinna przekraczać 30 minut. Należy zaznaczyć, że pomimo tworzenia struktur narodowego systemu zdrowa od 1986 r., istnieją obszary, na których do dziś organizacja ochrony zdrowia nie spełnia założeń systemu zarówno pod względem struktury organizacyjnej, jak i zarządzania. Każdy ubezpieczony ma prawo korzystać ze świadczeń lekarzy zarejestrowanych przez instytucję świadczącą usługi w zakresie ochrony zdrowia (Servicios Publicos de Salud). Instytucja ta zatrudnia lekarzy pracujących poza szpitalami w ramach stosunku pracy. Wynagrodzenie lekarzy opieki ambulatoryjnej zależy od zależności od liczby zapisanych na listę pacjentów (wg tzw. metody wynagrodzenia kapitacyjnego - per capita), chociaż stosowane jest także łączenie metody kapitacyjnej ze stałym wynagrodzeniem. Poszczególne regiony przewidują jeszcze dodatkowe stawki do podstawowego wynagrodzenia, np. za opiekę nad osobami powyżej 65 lat. Ubezpieczony ma prawo swobodnego wyboru lekarza zatrudnionego w szpitalu publicznym albo prywatnym, uznanym przez instytucję ubezpieczeń społecznych. Korzystając z porad lekarskich, ubezpieczeni nie uiszczają opłat. Współpłacenie ze strony pacjenta odgrywa niewielką rolę i praktycznie ogranicza się do leków, niektórych protez i środków ortopedycznych oraz leczenia stomatologicznego. 1 Współpłacenie za leki wynosi 40% ceny leku 2 i dotyczy ludności poniżej 65 roku życia. Za leki stosowane w chorobach przewlekłych opłata wynosi 10% leku. Z obowiązku współpłacenia za leki zwolnieni są też inwalidzi, osoby niepełnosprawne, pacjenci szpitali, renciści. Większość protez jest również 1 Podstawowe usługi stomatologiczne są bezpłatne, w całości finansowane przez instytucje ubezpieczeniowe. 2 Osoby ubezpieczone w funduszach wzajemnych płacą 30% ceny leku.

4 BSiE 3 dostarczana na koszt instytucji ubezpieczeń społecznych. Ubezpieczeni mają prawo do korzystania z domowej opieki pielęgnacyjnej oraz darmowych środków transportu do szpitala. Szacuje się, że ok. 9% populacji Hiszpanii, czyli ok. 3,5 mln osób posiada dodatkowe polisy ubezpieczenia zdrowotnego. Są to przeważnie mieszkańcy dużych miast. Szacuje się, że od 20 do 25% mieszkańców Madrytu i Barcelony posiada dodatkowe ubezpieczenie, które zapewnia im pokrycie wydatków medycznych, ale też podwyższa standard zakwaterowania w szpitalu (np. przebywanie w małej czy jednoosobowej sali). Ubezpieczenie dodatkowe gwarantuje ponadto bezpośredni dostęp do specjalistów i wolny wybór lekarza i szpitala. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne oferowane są w Hiszpanii przez trzy rodzaje ubezpieczycieli: - ingualatories - zarządzanych przez organizacje lekarskie na zasadzie spółdzielczej (90% rynku), - towarzystwa wzajemne grup zawodowych, - ubezpieczyciele komercyjni. Hiszpańskie firmy ubezpieczeniowe w przeważającej większości są zintegrowane ze świadczeniodawcami bądź to długoletnimi kontraktami lub też świadczeniodawcy należą do ich struktury organizacyjnej. Należy przytoczyć na koniec opinie obywateli Hiszpanii na temat oceny systemu opieki zdrowotnej, i tak: - raczej zadowoleni to 31,9% zapytywanych, - raczej niezadowoleni - 20,4%, - bardzo niezadowoleni - 8,2%, - bardzo zadowoleni - 3,7%, - brak zdania - 35,8%. Portugalia Aktualnie Portugalia przeznacza na ochronę zdrowia 7,7% swojego produktu krajowego brutto (PKB), co stanowi ok. 11% wydatków publicznych. Wydatki na 1 mieszkańca (z uwzględnieniem tzw. parytetu siły nabywczej) wynoszą, wg danych OECD 1613 dolarów, a więc są niskie na tle innych krajów UE. Nieznacznie mniej niż Portugalia per capita wydaje Hiszpania (1600) oraz Grecja (1511 dolarów). Nadzór nad funkcjonowaniem systemu zdrowia sprawuje Ministerstwo Zdrowia, które składa się z 4 podstawowych departamentów: opieki szpitalnej, podstawowej opieki zdrowotnej, farmacji oraz bezpieczeństwa i zdrowia w pracy. Za rozmieszczenie infrastruktury leczniczej i zarządzanie systemem zdrowia na danym terenie odpowiedzialne są władze regionalne ds. zdrowia (ARS). Główne założenia portugalskiego systemu ochrony zdrowia to: - zapewnienie wszystkim obywatelom opieki zdrowotnej, - równy i powszechny dostęp do opieki zdrowotnej, - finansowanie systemu ze środków publicznych czyli podatków, - wiodąca rola sektora publicznego, współpracującego ściśle z sektorem prywatnym. Ogółem 65% wydatków na ochronę zdrowia pochodzi z budżetu centralnego, pozostałe z budżetów lokalnych i kieszeni pacjenta. Prawo do ochrony zdrowia mają osoby legalnie zamieszkujące terytorium Portugalii. Uprawnienie osób nie mających obywatelstwa portugalskiego jest uzależnione od przyznania obywatelom portugalskim przez władze obcego państwa opieki zdrowotnej na zasadzie wzajemności. Do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym nie jest wymagany staż ubezpieczeniowy.

5 4 BSiE Świadczenia rzeczowe z ubezpieczenia zdrowotnego przysługują od pierwszego dnia przez cały okres choroby. Opiekę lekarską zapewniają lekarze zatrudnieni w szpitalach i regionalnych organach administrujących sprawami ochrony zdrowia oraz lekarze prowadzący praktyki prywatne. Leczenie szpitalne zapewniają publiczne zakłady opieki zdrowotnej. W sektorze publicznym obowiązują stawki płac dla poszczególnych zawodów medycznych. W przypadku, np. położnej wynagrodzenie waha się od dolnej granicy 18 tys. euro rocznie do górnej z 31 tys. euro. Położną obowiązuje 35 godzinny tydzień pracy. Może ona dodatkowo pracować w sektorze prywatnym, gdzie wynagrodzenie uzależnione jest od liczby wykonywanych procedur (np. za przyjęcie porodu jest to 400 euro). Od 1990 r. ustawowo uregulowana została współpraca sektora publicznego z prywatnym w służbie zdrowia. Ważnym doświadczeniem było powierzenie, w wyniku przetargu, prywatnej spółce zarządzania publicznym szpitalem niedaleko Lizbony. Liczba takich zarządzanych przez spółki prywatne stale wzrasta. Ponadto sektor publiczny może wykupywać usługi bezpośrednio u prywatnych świadczeniodawców, którzy podpisali odpowiednie kontrakty. Zatem świadczenia dla pacjentów z budżetu państwa mogą być wykonywane w prywatnych placówkach służby zdrowia. Rozliczenia między jednostkami mają formę płatności za liczbę wykonanych świadczeń w ramach ogólnego pakietu świadczeń, bądź w zależności od liczby obsłużonych pacjentów. Niemożność zagwarantowania leczenia w publicznym szpitalu przez okres 3 miesięcy upoważnia ubezpieczonego do żądania przyjęcia do prywatnej kliniki. Koszty tego leczenia finansowane są ze środków publicznych. Specjalnością sektora prywatnego staje się nie tylko zarządzanie szpitalami, lecz także różnego rodzaju usługi pomocnicze i medyczne, wśród których największa rolę odgrywają świadczenia chirurgiczne. Jeszcze niedawno na wykonanie niektórych procedur diagnostycznych i chirurgicznych oczekiwały długie kolejki pacjentów wpisanych na listy. Obecnie, dzięki udziałowi sektora prywatnego w świadczeniu tych usług, problem udało się w znacznej mierze rozwiązać. Prywatny sektor zdrowotny jest też coraz bardziej znaczącym partnerem instytucji ubezpieczeń dodatkowych, które mają możliwość wyboru świadczeniodawców z obu sektorów. System partnerstwa sektorów publicznego i prywatnego jest bacznie monitorowany oraz chroniony przez państwo. Nadzorowaniem jednostek prywatnych współpracujących z publicznymi zajmuje się specjalna jednostka państwowa. Kontrolowane są koszty związane z tym partnerstwem, sprawdzane są sformułowania zawarte w poszczególnych umowach. Możliwe jest nakładanie kar finansowych na nierzetelnych kontrahentów, a także wypowiedzenie kontraktu przed terminem jego wygaśnięcia. Coraz częściej ma miejsce projektowanie, budowanie i eksploatowanie szpitali przez prywatne podmioty. Aktualnie dotyczy to pięciu nowych szpitali - 4 ogólnych w okolicy Lizbony i jednego klinicznego na północy kraju. Pomysł wzorowany jest na brytyjskich modelach PFI, gdzie podmioty prywatne finansują budowę szpitali, przekazanie ich do użytku i eksploatacji. O ile w Wielkiej Brytanii firmy prywatne przekazują nowo wybudowany szpital bezpośrednio publicznemu właścicielowi, o tyle w Portugalii nowy szpital prowadzony jest przez prywatnego właściciela, który dopiero po 30 latach przekazany zostanie właścicielowi publicznemu. Ryzyko budowania i utrzymywania szpitala, a także świadczenia usług szpitalnych przez długi okres ponoszone jest przez sektor prywatny. W przyszłości niemal wszystkie szpitale publiczne mają być budowane i eksploatowane według tych zasad. Celem współpracy obu tych sektorów jest poprawa efektywności działania i dostarczanie pacjentom świadczeń jak najwyższej jakości. O zwiększającej się roli sektora prywatnego świadczy fakt, że wykonuje on już niemal połowę wszystkich świadczeń w portugalskiej

6 BSiE 5 służbie zdrowia. Trafia do niego ok. 35% łącznego budżetu na świadczenia zdrowotne i 45-50% środków przeznaczonych na usługi pomocnicze. Prawie wszystkie świadczenia sektora publicznego są oferowane pacjentom bezpłatnie. Opłaty są pobierane tylko za pokoje pojedyncze w szpitalach i leczenie prywatne. Ubezpieczeni ponoszą 25% kosztów protez zębowych, 75% wydatków na okulary i 80% na protezy. W zależności od rodzaju środków farmaceutycznych, udział ubezpieczonych w wydatkach na leki waha się od 30% do 60%. Emeryci płacą 15% ceny leków, jeżeli pobierają świadczenie niższe od minimalnego wynagrodzenia. Osoby zamieszkujące rejony oddalone od ośrodków zdrowia mają prawo do bezpłatnego transportu. Prywatne polisy ubezpieczeniowe posiada 12,2% populacji, co jest odsetkiem niskim w porównaniu np. z takimi krajami jak Austria (33,0%), Belgia (30,1%), Dania (26,4%), czy Francja (19,9%). Na rynku dominują ubezpieczyciele komercyjni. Prywatna polisa zapewnia wolny wybór szpitala i lekarza oraz refundację kosztów korzystania w szpitalu z lepszych warunków pobytu. W Portugalii istnieją regulacje w zakresie planowania i kształcenia kadr pielęgniarskich. Ustalono, że co roku powinno przybywać co najmniej 1500 pielęgniarek i do tego dostosowane są limity przyjęć w poszczególnych szkołach. Kształceniem pielęgniarek zajmują się: - 22 szkoły państwowe, - 5 koncesjonowanych szkół prywatnych, - 1 szkoła wojskowa, - 3 szkoły w terytoriach zamorskich. Kształcenie pielęgniarek prowadzone jest tylko na poziomie wyższym. Warunkiem rozpoczęcia nauki w zawodzie jest posiadanie średniego wykształcenia, tj. 4 lat szkoły podstawowej i 8 lat średniej. Wymagania dla kandydatek do Wyższych Szkół Pielęgniarskich są takie same jak do innych szkół wyższych. Tytuł zawodowej pielęgniarki uzyskiwany jest po 3 latach kształcenia. Po ukończeniu Wyższej Szkoły Pielęgniarskiej i po dwóch latach praktyki zawodowej pielęgniarka może kształcić się dalej w specjalnościach takich jak: - choroby dziecięce i zdrowie dziecka, - zdrowie matki i dziecka, - zdrowie psychiczne, - rehabilitacja, - zagadnienia medyczno-chirurgiczne. Ukończenie tych specjalności upoważnia do pełnienia funkcji pielęgniarki odcinkowej lub nauczyciela Wyższej Szkoły Pielęgniarskiej. Obywateli Portugalii raczej negatywnie oceniają swój system opieki zdrowotnej, gdyż duży jest odsetek raczej niezadowolonych (37,4%) oraz bardzo niezadowolonych (21,9%). Bardzo zadowoleni stanowią tylko 0,8%, a raczej zadowoleni - 19,1% (brak zdania - 20,8%). Należy zaznaczyć, że te dosyć oryginalne rozwiązania portugalskie dotyczące współpracy sektora publicznego z prywatnym wzbudzają liczne kontrowersje. Są oczywiście zwolennicy tylko czystego systemu publicznej opieki zdrowotnej, jak i entuzjaści konkurencyjności obu tych sektorów. Najważniejszą kwestią przy wyborze modeli funkcjonowania pozostaje przestrzeganie nienaruszalność takich podstawowych konstytucyjnych zasad jak: powszechność i równość w dostępie do świadczeń oraz finansowanie ich ze środków publicznych. Wykorzystana literatura.

7 6 BSiE 1. Descentralization in Health Policy in Spain, 2. Strona internetowa Światowej Organizacji Zdrowia, (odnośne kraje) (odnośne kraje). 4. G. Jasiński, B. Jaworska-Łuczak, Opieka zdrowotna w Hiszpanii, Biuletyn Kas Chorych" nr 9(39) G. Jasiński, Wybrane aspekty organizacji i metod finansowania systemu ochrony zdrowia w państwach europejskich, Biuletyn Kas Chorych" nr 3-4/ G. Jasiński, B. Jaworska-Łuczak, Opieka zdrowotna w Hiszpanii, Biuletyn Kas Chorych" nr 9(39) G. Jasiński, Dobrowolne ubezpieczenia w UE, Służba Zdrowia" nr 9-12/ G. Juszczyk, Najnowszy raport OECD. Zdrowie w liczbach, Służba Zdrowia" nr 57-60/2003; 9. Portugalia. Publiczni z prywatnymi, Służba Zdrowia" nr 95-98/ A. Kapała, Kształcenie pielęgniarek w Portugalii, Pielęgniarka i Położna" nr 8/ OECD in Figures. Statistics on the Member Countries, OECD A. Świątkowski, Ochrona zdrowia ubezpieczonych - Hiszpania, Portugalia, w: Europejskie prawo socjalne, Dom Wydawniczy ABC, Warszawa J. Monkiewicz, Prywatne ubezpieczenia zdrowotne, w: Ubezpieczenia w UE, Poltext, Warszawa Raport z piętnastu krajów członkowskich. Opieka położnicza w Europie,