M O D Y F I K A C J A T R E Ś C I S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

Transkrypt

1 Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Sanatorium im. Jana Pawła II w Górnie Górno, ul. Rzeszowska 5, woj. podkarpackie M O D Y F I K A C J A T R E Ś C I S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa leków dla Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej Sanatorium im. Jana Pawła II w Górnie. 1. Dotyczy: Załącznik nr 2A do SIWZ - FORMULARZ CENOWY DOSTAWA LEKÓW (lista podstawowa) Dotychczasowa treść Załącznika nr 2A do SIWZ - FORMULARZ CENOWY - DOSTAWA LEKÓW (lista podstawowa) zmienia się i otrzymuje brzmienie: 1

2 Załącznik nr 2A do SIWZ FORMULARZ CENOWY DOSTAWA LEKÓW (lista podstawowa) (Pieczęć Nazwa Wykonawcy) Lp. Nazwa leku i opakowanie Nazwa międzynarodowa JM ILOŚĆ Cena jedn. netto zł Wartość netto zł Stawka VAT % Kwota VAT zł Wartość brutto zł Acard tabl. powl. doj. 0,075 g, 1 60 sztuk Acard tabl. powl. doj. 0,15 g, 60 2 sztuk Accu-Chek Active Glucose paski 3, 50 sztuk Acenocoumarol tabl. 4 mg, 60 4 sztuk Acidum acetylsalicylicum OPAK 16 Acidum acetylsalicylicum OPAK 470 Accu-Chek Active OPAK 11 Acenocoumarol OPAK 16 5 Acenol tabl. 0,3 g, 20 sztuk Paracetamol OPAK 19 Acidum folicum HASCO tabl mg, 30 sztuk Folic acid OPAK 5 Acidum folicum HASCO tabl. 5 7 mg, 30 sztuk Folic acid OPAK 145 Adrenalina WZF 0,1% amp. 1 8 mg / ml, 10 sztuk Adrenalinum OPAK 5 Agapurin tabl. draż. 0,1 g, 60 9 sztuk Pentoxifylline OPAK 5 10 Aglan tabl. 0,015 g, 60 sztuk Meloxicam OPAK 5 11 Akineton tabl. 2 mg, 50 sztuk Biperideni hydrochloride OPAK 32 Alantan 0,5% zasypka zasypka mg / g, 100 gram Allantoin OPAK 7 Alantan maść 2% maść 0,02 g / 1 13 g, 30 gram Allantoin OPAK Alax tabl. draż., 20 sztuk Alax OPAK 8 Alfadiol kaps. mięk. 1 µg, sztuk Alfacalcidol OPAK 5 16 Allupol tabl. 100 mg, 50 sztuk Allopurinol OPAK 227 2

3 17 Alpragen tabl. 0,5 mg, 30 sztuk Alprazolam OPAK 40 Altaziaja żel 0,01 g / 1 g, gram Aluminium acetotartrate OPAK 54 Amertil tabl. powl. 10 mg, sztuk Cetirizine dihydrochloride OPAK 240 Amiokordin 150mg/3ml amp. 20 0,15 g, 5 sztuk Amiodarone hydrochloride OPAK 4 Amitriptylinum VP tabl. powl mg, 60 sztuk Amitriptylini hydrochloride OPAK Amlomyl tabl. 5 mg, 30 sztuk Amlodipine OPAK Amlomyl tabl. 10 mg, 30 sztuk Amlodipine OPAK 17 Amoksiklav tabl. powl. 625 mg, sztuk Amoxicillin, Clavulanic acid OPAK 5 Aphtin pł. do stos. w j. ust. 0,2 g 25 / 1 g, 10 gram Biborate sodium OPAK 403 Apo-Flutam tabl. powl. 250 mg, sztuk Flutamide OPAK 2 Argosulfan krem 2% krem 2 %, gram Sulfathiazol silver OPAK 34 Asmag B6 tabl. 20,25 mg, 50 Magnesium hydroaspartate, 28 sztuk Pyridoxine OPAK 5 Magnesium hydroaspartate, Aspar Espefa tabl., 50 sztuk 29 Potassium hydroaspartate OPAK Atenolol tabl. 25 mg, 60 sztuk Atenolol OPAK 3 Atropinum sulfuricum WZF rozt. 31 do inf. 0,5 mg / ml, 10 sztuk Atropine sulphate OPAK 17 Atropinum sulfuricum WZF rozt. 32 do inf. 1 mg / ml, 10 sztuk Atropine sulphate OPAK 5 Atrovent roztw. do nebul. 0,25 33 mg / ml, 20 ml Ipratropium bromide OPAK 400 Atrovent N aerozol dawek aer. wziew. 0,02 mg / dawkę, 10 Ipratropium bromide OPAK 5 34 ml 35 Avedol tabl. 12,5 mg, 30 sztuk Carvedilol OPAK 23 Avedol tabl. powl. 6,25 mg, sztuk Carvedilol OPAK 137 Axura tabl. powl. 10 mg, sztuk Memantine hydrochloride OPAK 1 Baclofen Polpharma tabl. 10 mg 38, 50 sztuk Baclofen OPAK 152 3

4 Bactrim forte tabl. 960 mg, sztuk Co -Trimoxazole OPAK 36 Balsam na odleżyny DR BETA Dr BETA ANTICUBIT Bals. na ANTICUBIT bals. na odleż., odleżyny ml OPAK 4 Balsam Szostakowskiego AVILIN 41 płyn, 100 ml Vinilinum OPAK 2 Balsolan maść 0,1 g / 1 g, gram Peruvian balm OPAK 24 Barium sulfuricum zaw. doust., gram Barium sulphate OPAK 5 44 Bemecor tabl. 0,1 mg, 30 sztuk Metildigoxin OPAK 5 Fenoterol hydrobromide, Berodual płyn do inh., 20 ml 45 Ipratropium bromide OPAK 380 Betadrin krop. oczne 5 ml, 2 Diphenhydramine hydrochloride, 46 sztuk Naphazoline nitrate OPAK 5 Betaloc amp. 5 ml amp. 1 mg / 47 ml, 5 sztuk Metoprolol tartrate OPAK 5 Biodacyna 0,5 gram/2ml rozt. do 48 inf. 0,5 g, 1 sztuk Amikacin OPAK 280 Biodacyna 1 gram/ 4ml rozt. do 49 inf. 1 g, 1 sztuk Amikacin OPAK 120 Biofuroksym fiol mg, 1 50 sztuk Cefuroxime sodium OPAK Biofuroksym fiol. 750 mg, 1 51 sztuk Cefuroxime sodium OPAK 5 Bioracef tabl. powl. 500 mg, sztuk Cefuroxime axetil OPAK Biosotal tabl. 80 mg, 30 sztuk Sotalol hydrochloride OPAK 8 Biotaksym fiol mg, 1 54 sztuk Cefotaxime OPAK 27 Biotrakson fiol mg, 1 55 sztuk Ceftriaxone OPAK Biotum fiol mg, 1 sztuk Ceftazidime OPAK Bisacodyl czop. 0,01 g, 5 sztuk Bisacodyl OPAK 33 Biseptol 480/5ml rozt. do inf ml, 10 sztuk Co -Trimoxazole OPAK Bisocard tabl. 2,5 mg, 30 sztuk Bisoprolol fumarate OPAK 68 Bisopromerck tabl. powl. 5 mg, sztuk Bisoprolol fumarate OPAK 295 4

5 Bonogren tabl. powl. 100 mg, sztuk Quetiapine OPAK 33 Bonogren tabl. powl. 25 mg, sztuk Quetiapine OPAK 109 Calcium Polfa tabl. mus., sztuk Calcium lactate gluconate OPAK 65 Calcium TEVA amp. 10%/10ml 64 rozt. do inf. 10 ml, 10 sztuk Calcium glubionate OPAK 2 Calperos 500 kaps. twarde 0,5 g, sztuk Calcium carbonate OPAK Captopril tabl. 12,5 mg, 30 sztuk Captopril OPAK Captopril tabl. 25 mg, 30 sztuk Captopril OPAK 5 68 Cerutin tabl. powl., 125 sztuk Ascorbic acid., Rutoside OPAK 40 Chlorchinaldin VP tabl. 2 mg, sztuk Chlorquinaldol OPAK 11 Chlorhexidinum gluconicum 20% 70 płyn 20 g / 100 ml, 500 ml Chlorhexidine gluconate OPAK 2 Chlorprothixen Zentiva tabl. powl mg, 50 sztuk Chlorprothixenum OPAK 3 Chlorprothixen Zentiva tabl. powl mg, 50 sztuk Chlorprothixenum OPAK Cholamid tabl. 0,5 g, 30 sztuk Nicotinyl methylamide OPAK 4 Cinnarizinum tabl. 0,025 g, sztuk Cinnarizine OPAK 3 Cipronex tabl. powl. 500 mg, sztuk Ciprofloxacin hydrochloride OPAK 73 Citabax tabl. powl. 10 mg, sztuk Citalopram OPAK Clogrel tabl. 75 mg, 28 sztuk Clopidogrel OPAK 49 Clonazepamum TZF ampułki 1 ml 78 rozt. do inf. 1 mg / ml, 10 sztuk Clonazepam OPAK 11 Clonazepamum TZF tabl. tabl mg, 30 sztuk Clonazepam OPAK 40 Clonazepamum TZF tabl. tabl. 80 0,5 mg, 30 sztuk Clonazepam OPAK 96 Clopamid VP tabl. 20 mg, sztuk Clopamid OPAK Clopixol tabl. 25 mg, 100 sztuk Zuclopenthixol OPAK 2 83 Clotrimazolum 1% krem 0,01 g / Clotrimazole OPAK 79 5

6 g, 20 gram Coaparin 5000j /0,2 ml ampułkostrz j.m. / 0,2 ml, 10 sztuk Coaxil tabl. powl. 12,5 mg, 30 sztuk Cocarboxylasum Jelfa rozt. do inf. 0,05 g, 5 sztuk Colistin TZF fiol j. m., 20 sztuk Heparin sodium OPAK 3 Tianeptinum OPAK 139 Cocarboxylasi hydrochloridum OPAK 3 Colistimethate sodium OPAK 4 88 Contour TS paski, 50 sztuk Contour TS OPAK 170 Controloc tabl. doj. 20 mg, 100 Pantoprazole OPAK sztuk 90 Controloc fiol. 40 mg, 1 sztuk Pantoprazole OPAK 5 Cordafen tabl. powl. 10 mg, sztuk Nifedipine OPAK 5 Corhydron 0,1g/2ml fiol. + rozp. 92 0,1 g, 5 sztuk Hydrocortisone OPAK 161 Crotamiton 10% FARMAPOL 93 maść 0,1 g / 1 g, 40 gram Crotamiton OPAK 200 Crotamiton 10% FARMAPOL 94 płyn 0,1 g / 1 g, 100 gram Crotamiton OPAK 3 Cyclonamine tabl. 0,25 g / 2 ml, sztuk Etamsylate OPAK 180 Cyclonamine 12,5% amp. 0,25 gram/2ml rozt. do inf. 0,125 g / 1 Etamsylate OPAK ml, 5 sztuk Dafalgan Codeine tabl. 530 mg, sztuk Paracetamol, Codeini phosphas OPAK 50 Daktarin krem 2% krem 0,02 g / 98 1 g, 15 gram Miconazole nitrate OPAK 3 Dermazin 1% krem krem 0,01 g / 99 1 g, 50 gram Sulfadiazine silver OPAK 5 Dermovate płyn 0,5 mg / ml, ml Clobetasoli propionas OPAK 2 Detreomycyna 1% maść 0,01 g / g, 5 gram Chloramphenicol OPAK 15 Dexaven amp. 1 ml rozt. do inf mg / ml, 10 sztuk Dexamethasone sodium phosphate OPAK Dexaven amp. 2ml rozt. do inf mg / 2ml, 10 sztuk Dexamethasone sodium phosphate OPAK 105 6

7 104 Diazidan tabl. 80 mg, 60 sztuk Gliclazide OPAK 3 Diclac tabl. powl. 50 mg, sztuk Diclofenac OPAK 35 Dicortineff - zawiesina do oczu i Fludrocortisone acetate, 106 uszu krop., 5 ml Gramicidin, Neomycin OPAK Digoxin tabl. 0,25 mg, 30 sztuk Digoxin OPAK 5 Digoxin BM tabl. 0,1 mg, sztuk Digoxin OPAK 77 Digoxin WZF amp. 2 ml rozt. do 109 inf. 0,5 mg / 2ml, 5 sztuk Digoxin OPAK Ditropan tabl. 5 mg, 30 sztuk Oxybutynin hydrochloride OPAK 2 Doltard tabl. o zmod. uw. 30 mg 111, 20 sztuk Morphine sulfate OPAK 3 Doltard tabl. o zmod. uw. 10 mg 112, 20 sztuk Morphine sulfate OPAK 15 Donepezil Polfarmex tabl. powl mg, 28 sztuk Donepezil hydrochloride OPAK 2 Donepezil Polfarmex tabl. powl mg, 28 sztuk Donepezil hydrochloride OPAK 133 Dopaminum hydrochl. WZF 1% rozt. do inf. 50 mg / 5ml, 10 Dopamine OPAK sztuk Dopaminum hydrochloricum WZF 4% amp. 5 ml rozt. do inf. Dopamine OPAK mg / 5ml, 10 sztuk Dormicum tabl. 7,5 mg, sztuk Midazolam OPAK 256 Doxepin PLIVA kaps. twarde mg, 30 sztuk Doxepin OPAK 120 Doxepin TEVA kaps. twarde mg, 30 sztuk Doxepin OPAK Doxonex tabl. 4 mg, 30 sztuk Doxazosin OPAK Doxonex tabl. 2 mg, 30 sztuk Doxazosin OPAK 32 Doxycyclinum amp. 5 ml amp ,1 g / 5 ml, 10 sztuk Doxycycline OPAK 21 Doxyratio M tabl. 100 mg, sztuk Doxycycline OPAK 13 Dulcobis tabl. doj. 5 mg, sztuk Bisacodyl OPAK DUO INFLUENZA A+B- DUO INFLUENZA A+B- OPAK 1 7

8 CHECK-1 test. diagn., a.10 sztuk Effox long tabl. o przedł. uw mg, 30 sztuk CHECK-1 Isosorbide mononitrate OPAK Elenium draż. 25 mg, 20 sztuk Chlordiazepoxide OPAK Enarenal tabl. 10 mg, 60 sztuk Enalapril maleate OPAK Enarenal tabl. 5 mg, 60 sztuk Enalapril maleate OPAK Encorton tabl. 5 mg, 100 sztuk Prednisone OPAK Encorton tabl. 10 mg, 20 sztuk Prednisone OPAK 10 Ephedrinum hydrochl. WZF amp. 1 ml rozt. do inf. 0,025 g / 1 ml, Ephedrine OPAK sztuk Espumisan kaps. 0,04 g, sztuk Simeticone OPAK Estazolam tabl. 2 mg, 20 sztuk Estazolam OPAK 570 Ethambutol TEVA kaps. 0,25 g, sztuk Ethambutol OPAK 170 Euphyllin Long tabl. o zmod. uw mg, 30 sztuk Theophylline OPAK 80 Euthyrox 25 tabl. 0,025 mg, sztuk Levothyroxinum natricum OPAK 13 Exacyl inj. doż 100mg/ml 5 ml ampułki rozt. do inf. 500 mg, 5 Tranexamic acid OPAK sztuk Exelon TTS syst. transderm. 4,6 139 mg / 24 godz., 30 sztuk Rivastigmine OPAK 1 Exelon TTS syst. transderm. 9,5 140 mg / 24 godz., 30 sztuk Rivastigmine OPAK 1 Fenactil inj. amp. 2 ml amp mg / 2ml, 10 sztuk Chlorpromazine hydrochloride OPAK 5 Fenactil inj. amp. 5 ml rozt. do 142 inf. 25 mg / 5ml, 5 sztuk Chlorpromazine hydrochloride OPAK 20 Fentanyl ACTAVIS 100 mcg/h syst. transderm. 100 mcg/godz., Fentanyl OPAK sztuk Fentanyl ACTAVIS 25 mcg/h syst. transderm. 25 mcg/godz., 5 Fentanyl OPAK sztuk Fentanyl ACTAVIS 50 mcg/h 145 syst. transderm. 50 mcg/godz., 5 Fentanyl OPAK 2 8

9 sztuk Fentanyl ACTAVIS 75 mcg/h syst. transderm. 75 mcg/godz., 5 sztuk Ferrum Lek syrop 50 mg / 5ml, 100 ml Fentanyl OPAK 1 Ferric hydroxide polymaltose complex OPAK Fibrolan maść, 25 gram Dornase alfa, Fibrinolisin OPAK 3 Finaster tabl. powl. 5 mg, sztuk Finasteride OPAK Finlepsin tabl. 200 mg, 50 sztuk Carbamazepine OPAK 207 Flegamina syrop 4 mg / 5ml, ml Bromhexine hydrochloride OPAK Flegamina tabl. 8 mg, 40 sztuk Bromhexine hydrochloride OPAK Flucofast tabl. 50 mg, 14 sztuk Fluconazole OPAK Flucofast tabl. 100 mg, 28 sztuk Fluconazole OPAK 5 Fluoxetin Polpharma kaps mg, 30 sztuk Fluoxetine OPAK 150 Formetic tabl. powl. 850 mg, sztuk Metformin hydrochloride OPAK 55 Formetic tabl. powl. 500 mg, sztuk Metformin hydrochloride OPAK 134 Fragmin ampułkostrz j.m. / 158 0,2 ml, 10 sztuk Dalteparin sodium OPAK 970 Fragmin ampułkostrz j.m. / 159 0,2 ml, 10 sztuk Dalteparin sodium OPAK 173 Fraxiparine rozt. do inf j.m. / 0,4 ml, 10 sztuk Nadroparin calcium OPAK 2 Furaginum TEVA tabl. 50 mg, sztuk Furagin OPAK 292 Furosemidum tabl. 40 mg, sztuk Furosemide OPAK Galospa tabl. 0,04 g, 20 sztuk Drotaverine hydrochloride OPAK 251 Gelatum Alumini Phosphorici 164 zaw. doust. 0,045 g / 1 g, 250 ml Aluminium phosphate OPAK 27 Gensulin M 30 Penfill 3,0 ml Insulin human, isophane, Insulin 165 penfill 100 j.m. / 1 ml, 5 sztuk injection neutral OPAK 37 Gentamicin amp. 2 ml amp mg / 2ml, 10 sztuk Gentamicin OPAK Gentamicin WZF 0.3% krop. Gentamicin OPAK 4 9

10 oczne 3 mg / ml, 5 ml 168 Glibetic tabl. 4 mg, 30 sztuk Glimepiride OPAK 133 Gliclada tabl. o zmod. uw. 30 mg 169, 60 sztuk Gliclazide OPAK Glucocard paski, 50 sztuk Glucocard G OPAK Glucosense paski, 50 sztuk Glucosense OPAK 2 Glucosum TEVA 20% amp. A 10 ml rozt. do inf. 0,2 g / 1 ml, 50 Dextrose OPAK sztuk Glucosum TEVA 40% amp. a 10 ml rozt. do inf. 0,4 g / 1 ml, 50 Dextrose OPAK sztuk 174 Gutron tabl. 2,5 mg, 20 sztuk Midodrine hydrochloride OPAK Haloperidol tabl. 5 mg, 30 sztuk Haloperidol decanoate OPAK 25 Haloperidol 0,2% krop. 2 mg / 176 ml, 100 ml Haloperidol decanoate OPAK 5 Haloperidol WZF tabl. 1 mg, sztuk Haloperidol decanoate OPAK 160 Haloperidol WZF rozt. do inf mg / ml, 10 sztuk Haloperidol decanoate OPAK 59 Heminevrin kaps. 0,3 g, sztuk Clomethiazole edisylate OPAK 2 Hemofer prolongatum tabl. o 180 przedł. uw. 0,325 g, 30 sztuk Ferrous sulfate OPAK Hemorol czop., 12 sztuk Hemorol OPAK 3 Heparinum GSK krem 300 j.m. / 182 g, 20 gram Heparin sodium OPAK 47 Heparinum WZF amp. 5 ml rozt. do inf j.m. / 5 ml, 10 Heparin sodium OPAK sztuk 184 Hepatil tabl. 0,15 g, 40 sztuk Ornithine aspartate OPAK Histigen tabl. 8 mg, 30 sztuk Betahistine dihydrochloride OPAK 31 Hydrochlorothiazidum tabl. 12,5 186 mg, 30 sztuk Hydrochlorothiazide OPAK 5 Hydrochlorothiazidum tabl mg, 30 sztuk Hydrochlorothiazide OPAK 5 Hydrocortisonum tabl. 20 mg, sztuk Hydrocortisone OPAK 5 10

11 Hydrocortisonum 1% krem krem 189 0,01 g / 1 g, 15 gram Hydrocortisone acetate OPAK 243 Hydroksyetyloskrobia 6% 200/0,5 190 rozt. do inf. 60 mg / ml, 250 ml Hydroxyethyl starch OPAK 5 Hydroxyzinum Biogened 0,16% 191 syrop syrop 1,6 mg / g, 250 ml Hydroxyzine hydrochloride OPAK 184 Hydroxyzinum TEVA amp. 2 ml 192 amp. 50 mg / ml, 5 sztuk Hydroxyzine hydrochloride OPAK 16 Hydroxyzinum VP tabl. powl ,01 g, 30 sztuk Hydroxyzine hydrochloride OPAK 345 Hydroxyzinum VP tabl. powl ,025 g, 30 sztuk Hydroxyzine hydrochloride OPAK 943 Ibuprofen Aflofarm tabl. 200 mg 195, 20 sztuk Ibuprofen OPAK 5 Indapen SR tabl. o przedł. uw. 1,5 196 mg, 30 sztuk Indapamide OPAK 131 Ins. NovoRapid PenFill 3,0 ml 197 penfill 100 j.m. / 1 ml, 5 sztuk Insulinum aspartum OPAK 25 Insulatard Penfill 3ml penfill j.m. / 1 ml, 5 sztuk Insulin human, isophane OPAK Iporel tabl. 0,075 mg, 50 sztuk Clonidine hydrochloride OPAK 5 Iruxol mono maść 1,2 j.m. / g, gram Collagenase OPAK 14 Kalipoz prolongatum tabl. o 201 przedł. uw. 391 mg, 60 sztuk Potassium chloride OPAK 260 Ketokonazol tabl. 200 mg, sztuk Ketoconazole OPAK 5 Ketonal amp. 2ml rozt. do inf mg / ml, 10 sztuk Ketoprofen OPAK 527 Ketoprofen-SF kaps. twarde mg, 20 sztuk Ketoprofen OPAK 271 Ketores tabl. o przedł. uw mg, 20 sztuk Ketoprofen OPAK 5 Klacid tabl. powl. 500 mg, sztuk Clarithromycin OPAK 5 Klimicin kaps. twarde 0,3 g, sztuk Clindamycin OPAK Klozapol tabl. 25 mg, 50 sztuk Clozapine OPAK Klozapol tabl. 100 mg, 50 sztuk Clozapine OPAK 5 Lacipil tabl. powl. 4 mg, sztuk Lacidipine OPAK 7 11

12 211 Lactulose MIP syrop 9,75 g / 15 ml, 500 ml Lactulose OPAK Lakcid proszek amp., 50 sztuk Lactobacillus rhamnosus OPAK 39 Lerivon tabl. powl. 60 mg, sztuk Mianserin hydrochloride OPAK 5 Letrox 100 tabl. 0,1 mg, sztuk Levothyroxinum natricum OPAK 10 Letrox 50 tabl. 0,05 mg, sztuk Levothyroxinum natricum OPAK 43 Levebon tabl. powl. 500 mg, sztuk Levetiracetam OPAK 5 Levebon tabl. powl. 250 mg, sztuk Levetiracetam OPAK 5 Levoxa tabl. powl. 500 mg, sztuk Levofloxacin hydrochloride OPAK 5 Lidocain - EGIS 10% 650 dawek 219 aer. do stos. w j. ust., 38 gram Lidocaine OPAK 15 Lignocainum "U" żel 2% żel, gram Lidocaine OPAK 99 Lignocainum hydrochloric. WZF 1% amp. 2ml ampułkostrz. 0,02 Lidocaine OPAK g / 2 ml, 10 sztuk Lignocainum hydrochloric. WZF 2% amp. 2ml ampułkostrz. 0,04 Lidocaine OPAK g / 2 ml, 10 sztuk Loperamid WZF tabl. 2 mg, sztuk Loperamide hydrochloride OPAK Lorafen draż. 2,5 mg, 25 sztuk Lorazepam OPAK Lorafen draż. 1 mg, 25 sztuk Lorazepam OPAK 24 Madopar kaps. 62,5 mg, sztuk Benserazide, Levodopa OPAK 25 Madopar kaps. 250 mg, sztuk Benserazide, Levodopa OPAK 12 Madopar HBS 125 kaps. 125 mg 228, 100 sztuk Benserazide, Levodopa OPAK 24 Magnesium sulfuric. Inj. 20% 229 rozt. do inf. 2 g / 10 ml, 10 sztuk Magnesium sulfate OPAK 20 Majamil prolongatum tabl. powl mg, 20 sztuk Diclofenac OPAK 48 Memotropil tabl. powl. 1,2 g, sztuk Piracetam OPAK 73 12

13 Memotropil tabl. powl. 0,8 g, sztuk Memotropil 20% amp. 5 ml rozt. 233 do inf. 1 g / 5 ml, 12 sztuk Meprelon tabl. 16 mg, 30 sztuk Meprelon tabl. 4 mg, 30 sztuk Piracetam OPAK 23 Piracetam OPAK 8 Methylprednisolone hemisuccinate Methylprednisolone hemisuccinate OPAK 13 OPAK Meronem fiol. 500 mg, 10 sztuk Meropenem OPAK Metocard tabl. 50 mg, 30 sztuk Metoprolol tartrate OPAK 170 Metocard ZK tabl. 95 mg, sztuk Metoprololi succinas OPAK 13 Metocard ZK tabl. o przedł. uw ,0475 g, 28 sztuk Metoprololi succinas OPAK 241 Metoclopramidum amp. 0,01 g / ml, 5 sztuk Metoclopramide OPAK 400 Metoclopramidum tabl. 10 mg, sztuk Metoclopramide OPAK 31 Metronidazol tabl. 0,25 g, sztuk Metronidazole OPAK 284 Metronidazol Jelfa 1% żel 0,01 g 243 / 1 g, 15 gram Metronidazole OPAK 10 Miansegen tabl. powl. 10 mg, sztuk Mianserin hydrochloride OPAK 10 Miansegen tabl. powl. 30 mg, sztuk Mianserin hydrochloride OPAK 5 Midanium amp. 1 ml rozt. do inf mg / ml, 10 sztuk Midazolam OPAK 31 Midanium amp. 3 ml rozt. do inf mg / 3 ml, 5 sztuk Midazolam OPAK 17 Miflonide prosz. do inh. w kaps ,2 mg, 60 sztuk Budesonide OPAK 8 Miflonide prosz. do inh. w kaps ,4 mg, 60 sztuk Budesonide OPAK 61 Molsidomina tabl. 4 mg, sztuk Molsidomin OPAK 25 Molsidomina tabl. 2 mg, sztuk Molsidomin OPAK 5 Mononit 60 retard tabl. o przedł. 252 uw. 60 mg, 30 sztuk Isosorbide mononitrate OPAK Morphini Sulf. WZF amp. 1ml Morphine sulfate OPAK

14 rozt. do inf. 20 mg / ml, 10 sztuk Morphini Sulfas WZF amp. 1ml 254 rozt. do inf. 10 mg / ml, 10 sztuk Morphine sulfate OPAK 990 Mucosolvan amp. płyn do inh ,5 mg / ml, 100 ml Ambroxol hydrochloride OPAK 5 Mydocalm forte tabl. powl. 0, g, 30 sztuk Tolperisone hydrochloride OPAK Myopam tabl. 0,05 g, 20 sztuk Tetrazepam OPAK 5 Naloxonum hydrochl WZF amp ml amp. 0,4 mg / ml, 10 sztuk Naloxone hydrochloride OPAK 5 Naproxen Emo żel 10% żel 0,1 g 259 / 1 g, 100 gram Naproxen zewn OPAK 110 Naproxen Hasco tabl. 250 mg, sztuk Naproxen OPAK 20 Natrium bicarbonicum 8,4% amp. 20 ml rozt. do inf. 84 mg / ml, Sodium hydrocarbonate OPAK sztuk Natrium Chloratum 10% amp. 10ml (szkło) amp. 10 ml, 10 Natrii chloridum OPAK sztuk Neomycinum Jelfa 0,5% maść 263 ocz., 5 gram Neomycin OPAK 6 Neomycinum TZF aeroz. na skórę 264 0,5 g / 100 g, 55 ml Neomycin OPAK 40 Neo-Pancreatinum tabl. powl ,15 g, 30 sztuk Pancreatin OPAK Nicerin tabl. 10 mg, 30 sztuk Nicergoline OPAK Nidrazid tabl. 0,1 g, 250 sztuk Isoniazid OPAK 5 Nifuroksazyd tabl. powl. 0,1 g, sztuk Nifuroxazide OPAK 65 Nitrazepam GSK tabl. 5 mg, sztuk Nitrazepam OPAK 5 Nitrendypina Egis tabl. 10 mg, sztuk Nitrendipine OPAK 11 Nitromint aer. do stos. podj. 0, mg / dawkę, 11 gram Glyceryl trinitrate OPAK 8 Nootropil oral sol 20% pł. doust. 272, 150 ml Piracetam OPAK 7 No-Spa amp. 2 ml rozt. do inf ,04 g / 2ml, 5 sztuk Drotaverine hydrochloride OPAK 40 14

15 No-Spa forte tabl. 0,08 g, sztuk Novate maść 0,5 mg / g, gram Nystatyna TEVA zaw. doust j.m. / 5 g, 24 ml Nystatyna VP tabl. dopochw j. m., 10 sztuk Oftensin 0,5% krop. oczne, ml Onirex tabl. powl. 10 mg, sztuk Opacorden tabl. 200 mg, sztuk Drotaverine hydrochloride OPAK 35 Clobetasoli propionas OPAK 5 Nystatin OPAK 35 Nystatin OPAK 5 Timolol OPAK 10 Zolpidem tartrate OPAK 5 Amiodarone hydrochloride OPAK Optium XIDO paski, 50 sztuk Optium XIDO OPAK 30 Oxazepam GSK tabl. 10 mg, sztuk Oxazepam OPAK 5 Oxodil kaps. twarde 0,012 mg, sztuk Formoterol fumarate OPAK 120 Oxycardil tabl. o przedł. uw mg, 60 sztuk Diltiazem hydrochloride OPAK 11 Oxycort aeroz. na skórę 32,25 g, ml Hydrocortisone, Oxytetracycline OPAK Oxycort A maść ocz., 3 gram Hydrocortisone, Oxytetracycline OPAK 5 Pabi-Dexamethason tabl. 1 mg, sztuk Dexamethasone sodium phosphate OPAK 91 Papaverinum hydrochl. WZFamp. 2 ml amp. 0,04 g / 2 ml, 10 Papaverine hydrochloride OPAK sztuk Paracetamol zaw. doust. 120 mg 289 / 5ml, 100 ml Paracetamol OPAK 10 Paracetamol LGO tabl. 0,5 g, sztuk Paracetamol OPAK 160 Pelethrocin tabl. powl. 500 mg, sztuk Diosmin OPAK Perazin tabl. 25 mg, 20 sztuk Perazine OPAK Perazin tabl. 100 mg, 30 sztuk Perazine OPAK 21 Perfalgan amp. 500 mg/50 ml 294 amp. 500 mg, 12 sztuk Paracetamol OPAK Perlinganit amp. 10 ml amp. 10 Glyceryl trinitrate OPAK 3 15

16 mg / 10 ml, 10 sztuk Phenazolinum amp. 2 ml rozt. do 296 inf. 0,1 g / 2 ml, 10 sztuk Phenytoinum tabl. 100 mg, sztuk Antazoline OPAK 5 Phenytoin OPAK Polfenon tabl. 150 mg, 20 sztuk Propafenoni hydrochloridum OPAK 8 Polfenon tabl. powl. 300 mg, sztuk Propafenoni hydrochloridum OPAK 5 Polfilin prolongatum tabl. o 300 przedł. uw. 0,4 g, 60 sztuk Pentoxifylline OPAK 90 Polopiryna S tabl. 300 mg, sztuk Acidum acetylsalicylicum OPAK 3 Polprazol kaps. doj. twarde mg, 28 sztuk Omeprazole OPAK 87 Polpril kaps. twarde 5 mg, sztuk Ramipril OPAK 85 Polpril kaps. doj. twarde 2,5 mg, sztuk Ramipril OPAK 50 Polpril kaps. twarde 10 mg, sztuk Ramipril OPAK Poltram kaps. 50 mg, 20 sztuk Tramadol hydrochloride OPAK 160 Poltram 100, amp. 2 ml rozt. do 307 inf. 100 mg / 2ml, 5 sztuk Tramadol hydrochloride OPAK 20 Poltram 50, amp. 1 ml rozt. do inf mg / ml, 5 sztuk Tramadol hydrochloride OPAK 40 Poltram Combo 37, tabl. Tramadol hydrochloride, 309 powl., 60 sztuk Paracetamol OPAK 5 Poltram Retard tabl. o przedł. uw mg, 30 sztuk Tramadol hydrochloride OPAK 51 Prefaxine kaps. O przedł. Uw mg, 28 sztuk Venlafaxine OPAK Pridinol tabl. 5 mg, 50 sztuk Pridinoli hydrochloridum OPAK 20 Promazin tabl. draż. 0,025 g, sztuk Promazine hydrochloride OPAK 272 Promazin tabl. draż. 0,05 g, sztuk Promazine hydrochloride OPAK 153 Promazin tabl. draż. 100 mg, sztuk Promazine hydrochloride OPAK 47 Propranolol WZF tabl. 40 mg, sztuk Propranolol hydrochloride OPAK 5 16

17 Protaminum sulfuricum; -roztwór 317 do wstrz. doż. (50mg/5ml) OPAK 3 Proxacin 1% amp. 10ml amp mg / ml, 10 sztuk Ciprofloxacin lactate OPAK 170 Proxacin 1% amp. 20ml fiol mg / ml, 10 sztuk Ciprofloxacin lactate OPAK 40 Puder płynny pud. lecz., gram Menthol, Zinc oxide OPAK 207 Pulmicort poj. 2 ml zawies.zaw. do inh. z nebuliz. 1 mg / 2ml, 20 Budesonide OPAK sztuk Pulmoterol prosz. do inh. w kaps ,05 mg / dawkę, 60 sztuk Salmeterol OPAK Pyralgina tabl. 500 mg, 6 sztuk Metamizole sodium OPAK 190 Pyralginum amp. 2 ml amp mg / 2ml, 5 sztuk Metamizole sodium OPAK 107 Pyralginum amp. 5 ml amp. 2,5 g 325 / 5 ml, 5 sztuk Metamizole sodium OPAK 177 Pyrazinamid tabl. 500 mg, sztuk Pyrazinamidum OPAK Quinax krop. oczne, 15 ml Azapentaceni natrii polysulfonas OPAK Radirex tabl., 10 sztuk Rhei radix OPAK 191 Ranigast tabl. powl. 150 mg, sztuk Ranitidine OPAK 116 Ranigast sol. Pro infus. 0,05% 330 rozt. do inf. 0,5 mg / ml, 100 ml Ranitidine OPAK Ranopril tabl. 10 mg, 28 sztuk Lisinopril OPAK Ranopril tabl. 5 mg, 28 sztuk Lisinopril OPAK 285 Raphacholin C tabl. draż., sztuk Raphacholin C OPAK Rasoltan tabl. 50 mg, 28 sztuk Losartan potassium OPAK 145 Refastin tabl. powl. 100 mg, sztuk Ketoprofen OPAK Relanium tabl. 2 mg, 20 sztuk Diazepam OPAK Relanium tabl. 5 mg, 20 sztuk Diazepam OPAK 204 Relanium amp. 2 ml amp. 5 mg / 338 ml, 50 sztuk Diazepam OPAK 11 Relsed 2mg/1ml po 2,5ml wlew. 339 doodbyt. 2 mg / ml, 5 sztuk Diazepam OPAK 5 17

18 340 Relsed 4mg/ml po 2,5 ml wlew. doodbyt. 4 mg / ml, 5 sztuk Diazepam OPAK Remestyp amp. 1 mg, 5 sztuk Terlipressin OPAK 5 Rifamazid kaps. 250 mg, sztuk Rifampicinum, Isoniazidum OPAK 40 Rifamazid kaps. 450 mg, sztuk Rifampicinum, Isoniazidum OPAK 165 Rifampicin kaps. doj. twarde mg, 100 sztuk Rifampicinum OPAK 5 Rifampicyna TZF kaps. twarde mg, 100 sztuk Rifampicinum OPAK 20 Risperidon Vipharm tabl. 1 mg, sztuk Risperidone OPAK 180 Rivanol 0,1% roztwór płyn 1 mg 347 / g, 100 gram Ethacridine lactate OPAK 80 Salbutamol amp. 1 ml rozt. do inf ,5 mg / ml, 10 sztuk Salbutamol OPAK Sebidin tabl., 20 sztuk Sectral tabl. powl. 200 mg, 30 sztuk Ascorbic acid, Chlorhexidine hydrochloride OPAK 16 Acebutolol OPAK Segan tabl. 5 mg, 60 sztuk Selegiline OPAK Signopam tabl. 0,01 g, 20 sztuk Temazepam OPAK 5 Simvasterol tabl. powl. 20 mg, sztuk Simvastatin OPAK 220 Skin Protect Novoscabin 10% 354 płyn, 120 ml Benzyl benzoate OPAK 5 Solu-Medrol pł. do sporz.r-ru do Methylprednisolone 355 inf. 40 mg, 1 sztuk hemisuccinate OPAK Sotahexal tabl. 40 mg, 20 sztuk Sotalol hydrochloride OPAK 40 Spasmalgon amp. 5 ml rozt. do Fenpiverinum bromide, OPAK inf., 10 sztuk Metamizole sod., Pitofenone 358 Spironol tabl. 25 mg, 100 sztuk Spironolactone OPAK 91 Spironol tabl. powl. 100 mg, sztuk Spironolactone OPAK 24 Staveran tabl. powl. 80 mg, sztuk Verapamil hydrochloride OPAK 33 Staveran tabl. powl. 120 mg, sztuk Verapamil hydrochloride OPAK 32 18

19 Staveran tabl. powl. 40 mg, sztuk Streptomycinum TZF fiol mg, 1 sztuk Verapamil hydrochloride OPAK 21 Streptomycin OPAK Sudocrem krem, 250 gram SUDOCREM Krem OPAK 311 Sulfacetamidum 10% amp. 0,5 ml 365 krop. oczne 0,5 ml, 12 sztuk Sulfacetamid OPAK 5 Sulpiryd TEVA kaps. 100 mg, sztuk Sulpiride OPAK 45 Sulpiryd TEVA kaps. 50 mg, sztuk Sulpiride OPAK 43 Sumamed tabl. powl. 0,5 g, sztuk Azithromycin OPAK Symelon kaps. 1,5 mg, 28 sztuk Rivastigmine OPAK 5 Symelon kaps. twarde 4,5 mg, sztuk Rivastigmine OPAK 60 Symelon kaps. twarde 3 mg, sztuk Rivastigmine OPAK 4 Symelon kaps. twarde 6 mg, sztuk Rivastigmine OPAK 52 Tarivid tabl. powl. 200 mg, sztuk Ofloxacin OPAK 451 Taromentin fiol mg, sztuk Amoxicillin, Clavulanic acid OPAK Taromentin tabl. powl mg, sztuk Amoxicillin, Clavulanic acid OPAK 31 Theophyllinum pojemnik 250ml 376 rozt. do inf. 1,2 mg / ml, 1 sztuk Theophylline OPAK 160 Theospirex retard tabl. o przedł. 377 uw. 150 mg, 50 sztuk Theophylline OPAK 96 Theospirex retard tabl. o przedł. 378 uw. 300 mg, 50 sztuk Theophylline OPAK Thiocodin tabl., 10 sztuk Codeinum, Guaiacolsulfonatum OPAK Thyrozol tabl. 5 mg, 50 sztuk Thiamazole OPAK Tialorid tabl. 55 mg, 50 sztuk Amilorid, Hydrochlorothiazide OPAK 55 Tialorid mite tabl. 27,5 mg, sztuk Amilorid, Hydrochlorothiazide OPAK Tiapridal tabl. 0,1 g, 20 sztuk Tiapridum OPAK Tisercin tabl. powl. 25 mg, 50 Levomepromazine OPAK 50 19

20 sztuk Tolperis VP tabl. powl. 0,05 g, sztuk Topiran tabl. powl. 200 mg, sztuk Topiran tabl. powl. 25 mg, sztuk Tolperisone hydrochloride OPAK 3 Topiramate OPAK 3 Topiramate OPAK Torecan czop. 6,5 mg, 6 sztuk Thiethylperazine maleate OPAK 3 Torecan rozt. do inf. 6,5 mg / ml 389, 5 sztuk Thiethylperazine maleate OPAK 5 Torecan tabl. powl. 6,5 mg, sztuk Thiethylperazine maleate OPAK 5 Transtec 35 mcg/h syst. 391 transderm. 20 mg, 5 sztuk Buprenorphine OPAK 3 Transtec 52,5 mcg/h syst. 392 transderm. 30 mg, 5 sztuk Buprenorphine OPAK 3 Tuberkulin PPD fiolki 1,5ml amp j.m. / 0,1 ml, 10 sztuk Tuberculin OPAK 3 Ephedrine hydrochloride, Thymi Tussipect syrop, 140 gram 394 extr, Saponinum OPAK 5 Valprolek tabl. o przedł. uw mg, 30 sztuk Valproic acid OPAK 135 Valprolek tabl. o przedł. uw. 500 Valproic acid OPAK mg, 30 sztuk Vancomycin-MIP 1000 mg fiol. 1 g / 20 ml, 5 sztuk Vancomycin OPAK 53 Aesculus hippocastanum, Heparin sodium 398 Venescin tabl. draż., 30 sztuk OPAK 13 Venofer amp 5ml rozt. do inf mg / 5ml, 5 sztuk Ferri hydroxydum saccharum OPAK 2 Ventolin aer. wziew. 0,1 mg / 400 dawkę, 20 ml Salbutamol OPAK 5 Ventolin 0,2% płyn do inhalacji w amp. płyn do inh. 5 mg / 2,5 ml, Salbutamol OPAK sztuk 402 Vermox tabl. 100 mg, 6 sztuk Mebendazol OPAK Vidotin tabl. 4 mg, 30 sztuk Perindopril OPAK Vinpoton tabl. 5 mg, 90 sztuk Vinpocetine OPAK 52 Vitacon rozt. do inf. 0,01 g / 1 ml 405, 10 sztuk Phytomenadione OPAK 5 20

21 Vitaminum B compositum tabl. 406 powl., 50 sztuk Vitaminum B1 tabl. 0,025 g, sztuk Vitaminum B12 amp. 2 ml WZF 408 amp. 1 mg / 2ml, 5 sztuk Vitaminum B6 tabl. 0,05 g, sztuk Vitaminum C draż. 0,2 g, sztuk Vitaminum C Pliva amp. 5 ml rozt. do inf. 0,5 g / 5 ml, sztuk Woda utleniona 3% płyn, gram Xylocaine 2% fiolki 50ml fiol mg / ml, 5 sztuk Vitaminum B OPAK 20 Thiamine hydrochloride OPAK 32 Cyanocobalamine OPAK 31 Pyridoxine OPAK 5 Ascorbic acid OPAK 16 Ascorbic acid OPAK 5 Hydrogenii peroxidum OPAK 20 Lidocaine OPAK Zolaxa tabl. 10 mg, 30 sztuk Olanzapine OPAK 4 Zolaxa tabl. powl. 5 mg, sztuk Olanzapine OPAK 13 OGÓŁEM Objaśnienie użytych skrótów jedn. miar: Opak = opakowanie, SZT = sztuka.. dn... Miejscowość (podpis Wykonawcy) 21