ZP AL Egz. nr 1

Transkrypt

1 PROTOKÓŁ kontroli problemowej przeprowadzonej w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego: Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR SPA przy ul. Rafińskiego w Kołobrzegu Kontrolę przeprowadzili w dniu 16 października 2013 r. 1) Pani Jolanta Lipok - inspektor w Oddziale Rejestru i Promocji Zdrowia Wydziału Zdrowia Publicznego Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie na podstawie Upoważnienia Nr 26/2013 z dnia 16 sierpnia 2013 r. 2) Pani Anna Lepak - inspektor w Oddziale Rejestru i Promocji Zdrowia Wydziału Zdrowia Publicznego Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie na podstawie Upoważnienia Nr 26/2013 z dnia 16 sierpnia 2013 r. 3) Pan Daniel Kołodziejczyk Naczelny Lekarz Uzdrowiska dla Uzdrowisk Połczyn - Zdrój, Kołobrzeg i Dąbki na podstawie Aktu powołania z dniem 1 marca 2013 r. wydanego przez Wojewodę Zachodniopomorskiego. Kontrolę przeprowadzono na podstawie: - art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013, poz. 217) w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. Nr 221, poz. 1319), 2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. z 2012 r., poz. 954 z późn. zm.), 3. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r. Nr 252, poz. 1697); 4. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. (Dz. U. z 2012 r., poz. 739); 1

2 - Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r., Nr 277, poz z późn. zm.), - Ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 174, poz z późn. zm.) oraz - Ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2012 r., poz. 651 z późn. zm.) w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2006 r. Nr 47, poz. 346 z późn. zm.), 2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia wymagań, jakim powinny odpowiadać zakłady i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012 r., poz. 452), 3. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2011 r. w sprawie naczelnego lekarza uzdrowiska (Dz. U. z 2011 r., nr 161, poz. 976). Kontrolą objęto zagadnienia z zakresu ustawy o działalności leczniczej, w tym zgodności dokumentacji rejestrowej z działalnością podmiotu leczniczego Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu oraz zagadnienia z zakresu ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych. Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych kontrolujący zawiadomili Pana Jana Wróblewskiego Prezesa Zarządu o przedmiocie kontroli, okazali pisemne, imienne upoważnienie wystawione przez zarządzającego kontrolę oraz legitymacje służbowe i dowody osobiste oraz dokonali adnotacji w księdze ewidencji kontroli prowadzonej przez jednostkę pod numerem 6. USTALENIA: Wyjaśnień udzielali Pan Jan Wróblewski Prezes Zarządu Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu, Pani Elżbieta Pirzecka Członek Zarządu Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu oraz Pani Violetta Hyrcza Kierownik działu zabiegowo - leczniczego. 2

3 Kontrolowana jednostka wpisana została do rejestru zakładów opieki zdrowotnej decyzją Wojewody Koszalińskiego z dnia 01 grudnia 1998 r. znak: Z.VI /98 Dla podmiotu leczniczego Wojewoda Zachodniopomorski prowadzi księgę rejestrową o numerze W-32. Dowód: Akta Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu. W Sanatorium Uzdrowiskowym JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu udzielane są świadczenia z zakresu leczenia uzdrowiskowego. Leczenie uzdrowiskowe jest prowadzone w następujących kierunkach leczniczych: choroby ortopedyczno urazowe, choroby reumatologiczne, choroby górnych dróg oddechowych, choroby dolnych dróg oddechowych, choroby kardiologiczne i nadciśnienie. Udzielanie świadczeń zdrowotnych polega przede wszytkim na: 1. wstępnym badaniu lekarskim i ocenie dołączonej karty leczenia szpitalnego i dokumentacji medycznej pacjenta (zewnętrznej), 2. kontrolnych i końcowych badaniach lekarskich, 3. pielęgnacji chorych, 4. ustalaniu i bieżącym korygowaniu programu leczenia balneologicznego i farmakologicznego, 5. specjalistycznych konsultacjach lekarskich niezbędnych do prowadzenia leczenia, 6. zapewnieniu całodobowej opieki lekarskiej na wezwanie i pielęgniarskiej stacjonarnej, 7. udzielaniu zabiegów fizykalnych trwających przez 6 dni w tygodniu, ukierunkowane na leczenie schorzenia będącego podstawą skierowania do uzdrowiska, uzależnione także od wskazań i przeciwwskazań lekarskich, 8. zapewnieniu edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia (prowadzona jest księga promocji zdrowia), 9. zapewnieniu diety zgodnej z profilem leczenia. 3

4 Przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego nie udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie, osobom objętym powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie określonym umowami z Narodowym Funduszem Zdrowia, tylko w 100% odpłatnie pacjentom na zasadach określonych w umowach cywilnoprawnych. (3631 pacjentów w 2012 r.) Dowód: Ilość pacjentów korzystających z lecznictwa uzdrowiskowego w 2012 r. stanowi załącznik Nr 1 do protokołu. W strukturę organizacyjną Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu wchodzi: przedsiębiorstwo Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR SPA w Kołobrzegu przy ul. Rafińskiego 10-14, jednostka organizacyjna Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu przy ul. Rafińskiego 10-14, komórka organizacyjna Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu przy ul. Rafińskiego Na podstawie otrzymanych informacji od Pana Jana Wróblewskiego Prezesa Zarządu Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu, Pani Elżbiety Pirzeckiej Członka Zarządu Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu oraz Pani Violetta Hyrcza Kierownika działu zabiegowo leczniczego kontrolujący stwierdzili, że Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu udziela świadczeń zdrowotnych zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej prowadzonej dla podmiotu leczniczego przez Wojewodę Zachodniopomorskiego. Dokumentacja medyczna pacjentów prowadzona jest w wersji papierowej i częściowo elektronicznie. Po upływie i rozliczeniu turnusów sanatoryjnych składowana jest w archiwum zlokalizowanym na zewnątrz w wynajmowanym obiekcie. Archiwalna dokumentacja medyczna jest odpowiednio zabezpieczona i prawidłowo przechowywana. Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu ma zawarte umowy z innymi podmiotami w zakresie świadczenia przez nie usług medycznych. Wykaz umów Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu zawartych z innymi podmiotami stanowi załącznik Nr 2 do protokołu. 4

5 Wykaz lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i masażystów udzielających świadczeń zdrowotnych w Sanatorium Uzdrowiskowym JANTAR SPA w Kołobrzegu stanowi załącznik Nr 3 do protokołu. Wszystkie osoby udzielające świadczeń zdrowotnych w Sanatorium Uzdrowiskowym JANTAR SPA w Kołobrzegu posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. Wyrywkowo skontrolowano ważność zaświadczeń następujących osób udzielających świadczeń zdrowotnych w przedsiębiorstwie: Pani Sylwia Żakowiecka masażysta ważne do 6 lutego 2015 r., Pani Renata Domańska rehabilitantka ważne do 19 maja 2014 r., Pani Dorota Golik pielęgniarka ważne do 29 sierpnia 2014 r. Dowód: Kopie aktualnych zaświadczeń lekarskich o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku stanowi załącznik Nr 4 do protokołu. W trakcie kontroli ustalono, iż podmiot leczniczy posiada umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmującą szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych ważną od dnia 20 listopada 2012 r. do dnia 19 listopada 2013 r. Obowiązek posiadania takiego ubezpieczenia został nałożony na podmioty lecznicze z dniem 1 stycznia 2012 r. zgodnie z art. 221 wyżej cytowanej ustawy o działalności leczniczej. W związku z powyższym pouczono kontrolowany podmiot o obowiązku zgłaszania w organie rejestrowym na podstawie wniosku o dokonanie wpisu zmian w rejestrze faktu posiadania umowy ubezpieczenia OC, o której mowa w art. 25 cytowanej ustawy o działalności leczniczej, w terminie nie później niż 7 dni od zawarcia umowy wraz z wnioskiem. Dowód: Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej znajduje się w aktach sprawy. Kontrolujący pouczyli także kontrolowany podmiot leczniczy, że na podstawie art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217) podmiot wykonujący działalność leczniczą, wpisany do rejestru jest obowiązany zgłaszać organowi prowadzącemu rejestr wszelkie zmiany danych objętych rejestrem w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Kontrolujący podali także adresy stron internetowych pod którymi można szukać wymaganych informacji oraz załączników 5

6 niezbędnych do złożenia wniosku o wpis zmian w rejestrze przedsiębiorców wykonujących działalność leczniczą. Jak oświadczył Pan Jan Wróblewski Prezes Zarządu Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu czas pracy pracowników zatrudnionych w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego jest zgodny z zasadami określonymi w art do art. 97 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). Jak oświadczył Pan Jan Wróblewski Prezes Zarządu Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu dokumenty potwierdzające dopuszczenie sprzętu medycznego używanego w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR SPA w Kołobrzegu tzw. paszporty techniczne znajdują się w poszczególnych pomieszczeniach, gdzie sprzęt ten jest używany. Wszystkie mają aktualne przeglądy techniczne. Wyrywkowo skontrolowano ważność paszportów technicznych następujących urządzeń: Interdynamic ID - 4C ostatni przegląd 22 maja 2013 r., Laser terapeutyczny z aplikatorem skanerowym CTL 1106 MX Doris - ostatni przegląd 22 maja 2013 r., Wanna do kąpieli kwasowęglowej CARBOMED plus saturator kolumnowy CARBOSAT - ostatni przegląd 22 maja 2013 r. Wykaz sprzętu medycznego w Sanatorium Uzdrowiskowym JANTAR SPA w Kołobrzegu stanowi załącznik Nr 5 do protokołu. Kontrole sanitarne Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu posiada książkę kontroli przedsiębiorcy, w której widnieją wpisy o ostatniej kontroli sanitarnej, która przeprowadzona została w dniu 9 października 2012 r. przez Inspektora Państwowej Powiatowej Stacji Sanitarno Epidemiologicznej w Kołobrzegu i dotyczyła przestrzegania przepisów dotyczących utrzymania należytego stanu sanitarno - higienicznego obiektu. Nie wniesiono uwag i zastrzeżeń. Podmiot posiada również wydaną przez Państwowego Terenowego Inspektora Sanitarnego w Kołobrzegu opinię nr NZ/4-115/4422/1943/98 z dnia 26 listopada 1998 r. 6

7 nie wnoszącą sprzeciwu do użytkowania pomieszczeń i urządzeń w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR SPA w Kołobrzegu. Regulamin organizacyjny zakładu lecznictwa uzdrowiskowego: Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu posiada regulamin organizacyjny opracowany na podstawie art. 24 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). Regulamin znajduje się w aktach rejestrowych podmiotu leczniczego. Ustalenia dodatkowe Zakład lecznictwa uzdrowiskowego Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR SPA w Kołobrzegu zlokalizowany jest w strefie A ochrony uzdrowiskowej. Obiekt złożony jest z trzech budynków 4-kondygnacyjnych połączonych łącznikiem. Jest on zaopatrzony w dwie windy przystosowane dla osób niepełnosprawnych. Po dokonaniu wizji lokalnej zakładu lecznictwa uzdrowiskowego stwierdzono, że pomieszczenia obiektu są estetycznie urządzone oraz mają podwyższony standard. Stwierdzono, iż w skład zespołu pomieszczeń pielęgnacyjnych wchodzi: a) 11 pokoi łóżkowych 1-osobowych oraz 60 pokoi łóżkowych 2-osobowych wyposażonych w pomieszczenia higieniczno-sanitarne z kabiną prysznicową, umywalką z zimną i ciepłą wodą, wc oraz pojemniki na odpadki, w tym 1 pokój przystosowany dla osób niepełnosprawnych, b) gabinet lekarski 1, c) gabinet pielęgniarski - 1, d) baza zabiegowa zlokalizowana na niskim parterze, e) basen zlokalizowany na niskim parterze. Ponadto w skład zespołu pomieszczeń ogólnych wchodzą: a) pokoje pracowników medycznych i administracyjnych zlokalizowane na parterze b) pomieszczenia służące do przechowywania środków czystości oraz preparatów myjącodezynfekcyjnych na niskim parterze, c) jadalnia i pomieszczenia przeznaczone do przygotowania lub dystrybucji posiłków i napojów - na parterze (na 140 osób), d) kawiarnia na parterze. 7

8 Podłogi w pomieszczeniach, w których udzielane są świadczenia zdrowotne są wykonane z materiałów trwałych o powierzchniach gładkich, antypoślizgowych, zmywalnych, nienasiąkliwych i odpornych na działanie środków myjąco-dezynfekcyjnych; a ściany wokół umywalek i zlewozmywaków są wykończone w sposób zabezpieczający ścianę przed zawilgoceniem. Ponadto stwierdzono, że przy recepcji znajduje się książka skarg i wniosków. Kontrolujący lekarz Daniel Kołodziejczyk Naczelny Lekarz Uzdrowiska dokonał: 1) analizy i kontroli dokumentacji medycznej, a w szczególności: wykazu zatrudnionych lekarzy i pielęgniarek umów kontrolowanego sanatorium z podwykonawcami usług medycznych, umów kontrolowanego sanatorium z podmiotami sprzedaży usług medycznych, dokumentacji medycznej wybranych kuracjuszy z pobytów w 2013 r., rejestru skarg pacjentów, książki raportów pielęgniarskich. 2) wizytacji bazy zabiegowej Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR SPA w Kołobrzegu, 3) wizytacji pokoi, kuchni i jadalni. Ustalenia dokonane przez Pana Daniela Kołodziejczyka Naczelnego Lekarza Uzdrowiska: 1) W Sanatorium Uzdrowiskowym JANTAR SPA w Kołobrzegu zatrudnionych jest na umowie cywilno-prawnej 3 lekarzy, a na umowie o pracę 5 pielęgniarek. 2) Aktualnie Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR SPA w Kołobrzegu nie realizuje umów z Zachodniopomorskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia na uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dla dorosłych. 8

9 3) Dokumentacja medyczna pacjentów prowadzona jest w formie papierowej i częściowo elektronicznej. Wykorzystywane jest w tym celu oprogramowanie komputerowe Medyk. 4) Wpisy w dokumentacji są dokonywane czytelnie i chronologiczne. 5) W kontrolowanej dokumentacji nie stwierdzono braków i uchybień istotnych dla prowadzenia procesu rehabilitacyjno - sanatoryjnego realizowanego w sanatorium. 6) Aparatura medyczna służąca do udzielania świadczeń zdrowotnych jest regularnie serwisowana i posiada aktualne paszporty techniczne. 7) W trakcie wizytacji pomieszczeń przeznaczonych do działalności sanatorium uzdrowiskowego, gabinetów lekarskich, gabinetów zabiegowych i całego działu rehabilitacji medycznej nie stwierdzono uchybień wynikających z regulacji prawnych. 8) Obserwując udzielanie świadczeń zdrowotnych nie stwierdzono, aby udzielane one były z naruszeniem zasad poszanowania godności lub intymności pacjentów. 9) Stwierdzono, że Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR SPA w Kołobrzegu utrzymane jest w czystości. 10) Pokoje mają podwyższony standard. Każdy posiada węzeł sanitarny. 11) Wyżywienie kuracjuszy jest urozmaicone, smaczne i estetycznie serwowane. 12) Jadłospis i diety przygotowuje kierownik działu żywienia. Dowód: Przykładowe jadłospisy z 15 i 27 września oraz 10 października 2013 roku stanowią załącznik Nr 6 do protokołu. 13) Jadalnia jest przestronna i gustownie urządzona. Kuchnia jest utrzymana w czystości, a żywność przechowywana w przystosowanych do tego magazynach. 14) Nie odnotowano skarg kuracjuszy na funkcjonowanie Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR SPA w Kołobrzegu w książce skarg i zażaleń. 9

10 Zdaniem Pana Daniela Kołodziejczyka Naczelnego Lekarza Uzdrowiska, Sanatorium Uzdrowiskowe JANTAR SPA w Kołobrzegu odpowiada wymogom niezbędnym dla realizacji świadczeń w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego. Na tym kontrolę zakończono. Kierownikom jednostki kontrolowanej, po zapoznaniu się z treścią protokołu kontroli, przysługuje prawo zgłoszenia przed podpisaniem protokołu umotywowanych zastrzeżeń dotyczących ustaleń zawartych w protokole. Zastrzeżenia zgłasza się na piśmie w terminie 3 dni od dnia otrzymania protokołu. Kierownik kontrolowanej jednostki, po zapoznaniu się z treścią protokołu kontroli, może odmówić jego podpisania, składając w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania wyjaśnienie przyczyn tej odmowy. Odmowa podpisania protokołu kontroli przez kierownika jednostki kontrolowanej nie stanowi przeszkody do sporządzenia wystąpienia pokontrolnego. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, które otrzymują: 1. Pan Jan Wróblewski - Prezes Zarządu Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu 2. Oddział Rejestru i Promocji Zdrowia Wydziału Zdrowia Publicznego Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie (akta rejestrowe Sanatorium Uzdrowiskowego JANTAR Sp. z o.o. w Kołobrzegu, W-32). Kołobrzeg, dnia r. Kierownik jednostki kontrolowanej Kontrolujący: